Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. «Абсцесс» и « флегмона» - определение понятия 11
1.2. Традиционные методы лечения абсцессов и флегмон 16
1.3. Лечение больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области на современном этапе 20
1.4. NO-терапия в комплексном лечении гнойных ран 24
Глава 2. Общая характеристика больных, материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Физикальные методы 38
2.2.2. Лабораторные методы исследования 38
2.2.3. Инструментально-неинвазивные методы исследования 41
Глава 3. Комплексная программа лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота 44
3.1. Консервативное лечение 44
3.1.1. Антибактериальная терапия 44
3.1.2. Детоксикационная терапия 47
3.1.3. Физиолечение 47
3.2. Хирургическое лечение 48
Глава 4. Результаты лечения 62
Заключение 74
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список использованной литературы 89
- «Абсцесс» и « флегмона» - определение понятия
- Общая характеристика больных
- Консервативное лечение
- Результаты лечения
Введение к работе
Проблема хирургической инфекции на сегодняшний день является важной и актуальной. Гнойно-септические заболевания ежегодно поражают миллионы людей и в структуре смертности населения от инфекционной патологии занимают ведущее место во всех развитых странах мира, при этом отмечается неуклонный рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО) [4,60,66,126,197].
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний и раневой инфекции и, в частности ЧЛО, продолжает оставаться сложной и до конца не решенной проблемой. У лиц пожилого возраста, пациентов с иммунодефицитом, сопутствующей патологией (сахарный диабет, сосудистые заболевания и т.д.) гнойно-инфекционные заболевания, составляющие по данным разных авторов от 12% до 15% в структуре хирургических заболеваний, протекают более продолжительный промежуток времени и с осложнениями.
В гнойной ране происходит не однократная смена видового состава возбудителей (2-3 раза) за довольно короткий промежуток времени - до 10 суток [4]. Вскрытие (разрез), санация, дренирование гнойного очага в совокупности с антибактериальной терапией (антибиотики широкого спектра действия), симптоматическим лечением, наложение вторичных швов на очистившуюся рану занимают продолжительное время - в среднем более 20 койко-дней, а при распространенных гнойных процессах и при наличие сахарного диабета до 40-60 к/дней. [МЭС]. Стандартное применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с традиционным хирургическим вмешательством не всегда эффективно из-за растущей резистентности микробных штаммов к наиболее распространенным антибиотикам и невозможностью адекватной санации очага инфекции при применении традиционных технологий, что у 3-10% больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО приводит к прогрессированию патологического процесса с
4 развитием тяжелых осложнений: гнойный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса, остеомиелит челюстей, сепсис [4,26, 27, 68, 80, 113, 114, 197].
При локализации гнойно-воспалительного процесса в ЧЛО особую актуальность приобретают проблемы косметического дефекта в отдаленном периоде, которые являются основанием для выполнения в последующем пластических операций у 8 - 15% оперированных больных и побуждают хирургов внедрять в клиническую практику малоинвазивные технологии и полузакрытые хирургические методы, обеспечивающие формирование минимального по физическим характеристикам рубца [214].
За последнее десятилетие достигнут значительный успех в разработке методов хирургической обработки гнойного очага, которые должны сочетаться с дополнительными воздействиями на раневую поверхность: криотерапией [154], обработкой пульсирующей струей жидкости, лазеротерапией [55,56,57,122,125,127,137], вакуумной обработкой, ультразвуковой кавитацией [144, 157, 198] и др. Принципиально новым и высокоэффективным является метод лечения гнойных ран в управляемой абактериальной среде [76, 77].
Серьезным недостатком названных методик является необходимость использования сложной, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов.
В связи с этим особую актуальность приобретают разработка и внедрение в клиническую практику новых методов физического воздействия на раневую поверхность. В 1998 г группой отечественных исследователей впервые обнаружен выраженный ранозаживляющий эффект при обработке гнойных ран в эксперименте и обширных длительно не заживающих ран в клинике газовым потоком, содержащим оксид азота, который генерировался воздушно-плазменным аппаратом Плазон, созданным в МГТУ им. Н.Э. Баумана. Полученные результаты подтверждены в других экспериментальных и клинических исследованиях и послужили основой нового направления в медицине - N0 - терапии ран и воспалительных процессов.
* Открытие в середине 80-х годов XX века эндогенного газообразного оксида азота, который продуцируется клетками с помощью NO — синтаз и
5 выполняет функции универсального регулятора - мессенджера, явилось крупнейшим событием в биологии и медицине, о чем свидетельствует Нобелевская премия за 1998г. [18, 200,206,213].
На сегодняшний день существует новый, перспективный метод лечения хирургической инфекции - терапия экзогенным монооксидом азота, базирующаяся на ряде его уникальных свойств.
Экзогенный NO нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие (in vitro и in vivo), активизирует антиоксидантную защиту, купирует инфекцию и ослабляет воспаление, активизирует фагоцитарную и секретирующую функции макрофагов, пролиферацию эндотелиоцитов и фибробластов (не только in vivo, но и в культуре клеток), стимулирует регенерацию тканей, значительно ускоряет заживление асептических и гнойных ран, в том числе и огнестрельных, а также ожогов с учетом дефицита эндогенного оксида азота при раневой патологии [67, 68, 69, 70,71,116].
Методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) установлена диффузия экзогенного оксида азота не только через раневую поверхность, но и через неповрежденные ткани [4, 118, 120], что открывает возможность его воздействия на глубокие патологические очаги.
Таким образом, гнойно-септические заболевания ЧЛО в связи с широким их распространением, большими материально-техническими затратами на лечение, не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами представляют чрезвычайно важную хирургическую проблему. Среди существующих методов лечения одним из перспективных является использование монооксида азота, но применение его в широкой клинической практике требует дальнейшего изучения его влияния на фазы раневого процесса, клиническое течение раннего и отдаленного послеоперационных периодов, особенно при локализации патологического процесса в ЧЛО, чему и посвящено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области путем сочетания активной хирургической тактики с терапией монооксидом азота.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области при применении традиционных методов лечения.
Разработать методику малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота.
Проанализировать действие монооксида азота на динамику клинических проявлений и этиологически значимого количества патогенной микрофлоры в гнойной ране, а также - на фазы раневого процесса.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, при применении разработанной методики лечения (сочетание малоинвазивного хирургического вмешательства с терапией монооксидом азота).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Разработана, экспериментально обоснована и клинически апробирована методика полузакрытого малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота.
Показано, что разработанная технология лечения оказывает выраженное положительное влияние на динамику микробной обсемененности и позволяет к 3 суткам достичь этиологически не значимого титра патогенных микроорганизмов в очаге у 100% больных.
Доказано, что разработанная комплексная программа лечения абсцессов и флегмон мягких тканей ЧЛО ускоряет очищение ран от гнойно-некротических тканей и микроорганизмов, стимулирует репаративные процессы, статистически значимо сокращает длительность первой и второй фаз раневого процесса.
Разработаны объективные критерии оценки отдаленных результатов хирургического лечения гнойно-воспалиительных заболеваний челюстно-лицевой области.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанный полузакрытый метод хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области, сочетающийся с воздействием на патологический очаг плазменным потоком экзогенного монооксида азота, позволяет повысить эффективность первичной санации, что проявляется снижением бактериальной обсемененности раны к окончанию операции более чем в 2 раза.
Многокомпонентная терапия с применением монооксида азота в послеоперационном периоде, при лечении гнойных ран челюстно-лицевой области приводит к сокращению длительности первой фазы раневого процесса в 3 раза, второй фазы — в 1,8 раза. Включение в состав комплексной программы лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей монооксида азота оказывает выраженное бактерицидное, некролитическое, стимулирующее (ранозаживляющее) действие.
3. Разработанная хирургическая методика позволяет сократить
длительность стационарного лечения больных в 1,7 раза и получить в
отдаленном периоде у 96.6% больных хороший косметический эффект.
8 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Применение монооксида азота, полученного на аппарате Плазон, в сочетании с хирургическим вмешательством (вскрытие гнойного очага из мини доступа с наложением первичных швов и формированием проточно-промывной дренажной системы) позволяет быстро подавить рост микробной флоры, обеспечить адекватный отток экссудата и ускорить процессы репарации.
Использование монооксида азота в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на динамику показателей микробиологического мониторинга: к 3 суткам количество микробных тел в ране снижалось с 10 -40 до 10-40, ак5 суткам количество микробных тел в ране составляло 10 или патогенные микроорганизмы из раны не высевались.
Разработан комплексный метод лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, который позволяет значительно (на 40%) сократить сроки стационарного лечения.
Предложенный метод доступен для широкого применения в клинических условиях, не требует значительных финансовых затрат и в отдаленном периоде обеспечивает хороший косметический эффект у 96.6% оперированных больных.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Разработанные положения внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Сургутского государственного университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ
Материалы диссертации доложены на IV - V открытых окружных конференциях молодых ученых (г. Сургут, 2003 - 2004г.), на научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской
9 государственной медицинской академии (г. Тверь, 2006г.), научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана (г. Красноярск 2006).
Диссертация заслушана и одобрена на научном проблемном Совете медицинского института Сургутского государственного университета (2008).
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописи, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 10 таблиц, 5 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящей из 220 наименований отечественных и иностранных авторов, списка авторских свидетельств, патентов и заявок - 10 наименований.
«Абсцесс» и « флегмона» - определение понятия
Абсцесс (abscessus - гнойник, апостема, нарыв) - ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах вследствие их воспаления с расплавлением тканей и образованием полости. Развивается остро, с болью, повышением температуры, нарушением функции органа; требует хирургического лечения [24].
Основным возбудителем гнойной инфекции является стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими микробами (кишечная палочка, протей, стрептококк и др.) [25, 74].
Чаще всего возбудитель инфекции проникает извне (экзогенная инфекция), хотя имеют место и случаи эндогенной инфекции. Возможен занос инфекции из соседних или отдаленных органов: одонтогенные А.; пара — и перитонзиллярные А.; метастатические А. легких, головного мозга, почек и ряд других органов. Попадание некоторых химических веществ (напр., керосина) в ткани приводит к развитию так называемых асептических А., если в зону возникшего некроза не внедряется инфекция. Причиной А. может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ - 25% раствора сульфата магния, кордиамина и т.д. [197].
Особенностью абсцесса как отграниченного гнойного процесса является наличие пиогенной мембраны - внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать грануляционную оболочку является проявлением нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса. Это проявление неспецифической реактивности, которая определяется нормальным состоянием физиологических систем здорового организма.
А. челюстно-лицевой области протекают тяжело, что обусловлено особенностями кровообращения, всасыванием токсических продуктов из очага поражения, и генерализацией инфекции. Вопрос обычно решается путем сопоставления местных и общих явлений. Соответствие температурной реакции и гематологических сдвигов, выраженности местного гнойно-некратического процесса указывает на гнойно-резорбтивную лихорадку; в этих случаях общие расстройства исчезают с устранением очага инфекции.
При сепсисе тяжелая интоксикация и изменения со стороны внутренних органов обычно не адекватны местным изменениям, а симптомы тяжелой интоксикации не исчезают с устранением очага.
Клинические проявления А. челюстно-лицевой области имеют свои, обусловленные локализацией, специфические признаки. Абсцесс необходимо дифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся опухолей.
При наличии газообразующей флоры в полости А. может образовываться и скапливаться газ - газовый А. , который отличается наиболее тяжелым течением.
При наличии тяжелых заболеваний (алиментарная дистрофия, авитаминоз, сахарный диабет, злокачественные опухоли и др.) способность организма отграничивать гнойное воспаление путем создания грануляционного вала нарушается и пиогенная мембрана носит прерывистый характер или вовсе не образуется [55, 78]. В этих случаях полного отграничения процесса не происходит, и он принимает разлитой характер. ФЛЕГМОНА (греч. phlegmon жар, воспаление) - разлитое гнойное воспаление клетчатки. В отличие от абсцесса, который отграничивается от окружающих тканей пиогенной мембраной, флегмона имеет тенденцию к распространению по клетчаточным пространствам [24, 74].
В фундаментальных руководствах [75,119,148,215] такие формы обозначаются как «прогрессирующая» флегмона, а в единичных сообщениях периодической печати — как «обширная» флегмона. Выражается в болезненной припухлости, красноте кожи, отеке окружающих тканей, воспаление ближайших лимфатических узлов.
Флегмона развивается вследствие внедрения в клетчатку микрофлоры, вызывающей гнойную, гнилостную или анаэробную формы (далее - Ф).
Как правило, возбудителями Ф являются гноеродные бактерии, особенно различные виды стафилококков. Значительно реже причиной Ф могут быть стрептококки, которые обычно ассоциируют со стафилококками; в таких ассоциациях встречается синегнойная палочка.
Возбудители гнилостной инфекции обнаруживаются значительно реже, чем гнойной. Из них выявляются кишечная палочка, гнилостная палочка, вульгарный протей и гнилостный стрептококк. Участились случаи Ф, вызванных газообразующими неклостридиальными анаэробами, например, граммположительными кокками (Peptostreptococcus). Их патогенность связана с наличием условий, способствующих снижению реактивности организма больного (например, иммунодефицитное состояние, алкоголизм, сахарный диабет, длительное применение кортикостероидных препаратов).
Возникновение хронически протекающей, так называемой деревянистой Ф шеи, описанной Реклю (P.Reclus, 1894), этиологически связывают с маловирулентными штаммами различной микробной флоры - стрептококков, стафилококков, пневмококков, дифтерийных и паратифозных палочек; нередко в скудном экссудате микробная флора вообще не обнаруживается. Заболевание встречается редко и характеризуется медленно текущим воспалительным процессом в межмышечной и подкожной соединительной ткани, невысокой субфебрильной температурой, образованием инфильтрата мягких тканей с незначительной склонностью его к нагноению.
Флегмона может возникнуть вследствие распространения возбудителя из соседнего гнойного очага (напр., как осложнение карбункула, гнойного лимфаденита, буллезной рожи, одонтогенного остеомиелита челюсти и др.).
Флегмона (в отличие от абсцесса) развивается очень быстро, приводя к резким циркуляторным, биохимическим и нейротрофическим расстройствам и выраженной интоксикации. Это связано с запаздыванием образования отграничительного барьера, подавлением неспецифической и иммунологической реактивности организма.
В зависимости от характера изменения тканей различают серозную, гнойную, гнилостную и некротическую формы Ф [75].
По клиническому течению флегмоны могут быть острыми и хроническими, склонными к отграничению и прогрессирующими. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются острые Ф. По локализации различают подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, органную, подслизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую Ф.
Особенно тяжело протекают и опасны для жизни подкожные флегмоны лица, которые нередко сопровождаются тромбофлебитом вен лица и глазницы, тромбозом мозговых сосудов и синусов твердой мозговой оболочки, гнойным менингитом [45].
Общая характеристика больных
В отделении челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) УХМАО Сургутской Окружной клинической Больницы за период с 2004 по 2007 гг. было обследовано и проведено лечение 1050 больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей ЧЛО. При этом у 98 больных (76 - с абсцессами и 22 - с флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области), составивших основную группу, применена разработанная методика лечения с включением терапии монооксидом азота. Контрольную группу составили 100 больных (80 с абсцессами и 20 с флегмонами челюстно-лицевой области), сопоставимых по основным параметрам с больными основной группы, лечение которых проводилось традиционными методами. Сопоставление больных основной и контрольной групп проводилось по следующим параметрам: локализация гнойного процесса степень тяжести общего состояния сопутствующая патология половой и возрастной состав время от начала заболевания до госпитализации инициирующие факторы, которые привели к развитию абсцессов и флегмон мягких тканей Распределение больных основной и контрольной группы по локализации патологического процесса приведено в таблице 1. Таким образом: диагноз - аденоабсцесс подчелюстной области установлен в основной группе 29 (29,6%) ,в контрольной 32 (32%) больным; диагноз - аденоабсцесс верхней трети шеи у 25 (25,5%) в основной группе и 27 (27%) больных в контрольной; диагноз - аденоабсцесс средней трети шеи у 18 (18,4%) в основной группе и у 15 (15%) больных в контрольной; диагноз -аденоабсцесс нижней трети шеи у 4 (4,1%) в основной группе и у 6 (6%) больных в контрольной. Диагноз: - флегмона подчелюстной области установлен в основной группе 6 (6,1%) и в контрольной 5 (5%) больным; диагноз: флегмона верхней трети шеи у 12 (12,2%) в основной группе и у 10 (10%) больных в контрольной группе; диагноз: флегмона средней трети шеи у 3 (3,1%) в основной группе и у 3 (3%) больных в контрольной; диагноз флегмона нижней трети шеи у 1 (1%) в основной и у 2 (2%) больных в контрольной. То есть в обеих группах преобладала локализация гнойных процессов в подчелюстной области и в верхней трети шеи. Абсцессы и флегмоны мягких тканей ЧЛО у пациентов клинически манифестировали, помимо локальных изменений интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, белкового обмена, гемодинамических параметров, что подтверждает тяжесть общего состояния: при поступлении в стационар состояние средней степени тяжести у 62 (63.3%) больных основной группы, 67 (67%) больных контрольной группы; удовлетворительное - 36 (36.7%) в основной группе и у 33(33%) в контрольной группе. Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 2. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 3 При анализе возрастной характеристики отмечено превалирование пациентов в возрасте 30-49 лет, составивших в основной группе 68.2%, в контрольной - 72%, что подчеркивает социальную значимость проблемы лечения больных с хирургической инфекцией. Достоверность от контроля р 0.05. Как в основной, так и в контрольной группе соотношение мужчин и женщин близко к 2:1. Результаты анализа времени от начала заболевания до госпитализации сведены в таблицу 4. Время, которое проходило от начала заболевания до госпитализации, с гнойно-некротическими изменениями в мягких тканях челюстно-лицевой области у основной массы - 119 больных, из них 58 (59.1%) больных основной группы и у 61 (61%) больного контрольной группы составило от 5.1 до 7 суток. При поступлении анамнестически у 198 больных (98 основной группы и 100 контрольной группы) были выяснены инициирующие факторы, которые привели к развитию абсцессов и флегмон мягких тканей.
Консервативное лечение
Антибактериальная терапия дезинтоксикационная терапия физиолечение терапия экзогенным оксидом азота. Назначение антибактериального препарата должно быть оправдано его действием на реальных возбудителей инфекционного процесса. Антибактериальная терапия проведена у 86 (87.7%) больных основной группы и у 100 (100%) больных контрольной группы. 12 (12.2%) больным основной группы антибактериальную терапию не назначали. При наблюдении этой группы больных, за период лечения показаний к назначению антибактериальной терапии не было. Эффективность антибактериальной терапии оценивали клинически на 2-3 день лечения, по результатам бактериологического исследования ( чувствительность микрофлоры к антибактериальному препарату) и течению раневого процесса. Больным с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области антибактериальную терапию начинали с момента госпитализации. Стартовое лечение осуществляли антибактериальными препаратами, к которым возбудители данной патологии наиболее часто оказывались чувствительными по результатам мониторинга бактериологической лаборатории за последний 1 год (см. табл. №8). Мы отдавали предпочтение препаратам с высокой биодоступностью: цефалоспорины (цефазолин, цефатоксим) и полусинтетическим пенициллинам (оксациллин ), дозировка 100 мг/кг/сут. Учитывая широкий микробный пейзаж и наличие в нем в т.ч. анаэробных микроорганизмов назначались препараты имидазольной группы: метранидазол по 0.5 гр.х 3 раза в день внутрь 15 (15.3%) пациентам основной группы и 22 (22 %) пациентам контрольной группы. Коррекция антибактериальной терапии проводилась в случае низкой или отсутствия чувствительности к микрофлоре, она понадобилась 18 (18%) пациентам контрольной группы - на 7-10 сутки согласно результатам бактериологического исследования, оксациллин был заменен на цефазолин. У больных основной группы необходимости в смене стартовой антибактериальной терапии не было. Коррекция общего состояния пациентов осуществлялась в/в инфузиями: солевых растворов, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, белковых растворов — как в качестве предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде с целью дезинтоксикации и восполнения водно-электролитного и белкового дефицита. Мы пользовались традиционными методами детоксикационной терапии, которая включала в себя обильное питье 3-4 л/сутки, инфузии глюкозы (5%-10%), солевых растворов (дисоль, трисоль и др.), поляризующей смеси, из расчета 30-40 мл/кг веса, стимуляции форсированного диуреза (лазикс 4.0 в/м в конце инфузии). Инфузионная терапия проводилась 32 (32.6%) больным основной группы и 36 (36%) больным контрольной группы. Объем инфузии составлял 2.0 л — 3.5 л, ограничением в объеме инфузии служила патология сердечно-сосудистой системы - в связи с чем в у 3 (3%) пациентов основной группы 2 (2%) в контрольной группе объем был снижен до 1.5 л. Магнитотерапия - лечебный метод, при котором на ткани больного воздействуют переменным низкочастотным магнитным полем или постоянным 48 магнитным полем с помощью индукторов-электромагнитов, индукторов-соленоидов или постоянных магнитов, в том числе эластичных магнитов. Для магнитотерапии применяли аппарат «Полюс-1», который является источником переменного (синусоидального) и пульсирующего магнитного поля с частотой 50 Гц. Как синусоидальный, так и пульсирующие магнитные поля использовали в непрерывном и прерывистом режиме. Продолжительность воздействия на одну область тела (поле) от 15 до 30 минут. Мы применяли магнитотерапию, воздействуя переменным магнитным полем низкой частоты. Курс процедур составил от 5 до 10 сеансов. Магнитотерапия проводилась 93 (94.8%) больным основной группы и 98 (98%) больным контрольной группы.
Результаты лечения
Результаты клинических наблюдений показали, что при применении разработанной методики лечения в значительной степени быстрее происходит очищение ран от гнойно-некротических тканей, снижается микробная обсемененность раны, снижается выраженность и активность местных клинических проявлений воспалительной реакции и стимулируется репаративная регенерация и эпителизация раневого дефекта. Анализ материала показал, что ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 96 больных (98%). У 2 пациентов (2,0%) в период освоения методики в связи с прогрессированием воспалительного процесса сняты швы с операционной раны и после стихания активного воспалительного процесса и хирургической обработки наложены ранние вторичные швы (исключены из анализа). У 96 больных (98%) отмечено заживление зашитых первичных гнойных ран, без послеоперационных осложнений. Изучено влияние разработанной методики лечения на течение раневого процесса. В качестве критериев для объективной оценки течения раннего послеоперационного периода и ближайших результатов лечения у больных нами использованы: - динамика общей клинической симптоматики: температурная кривая, частота пульса, выраженность болевого синдрома, гемодинамические показатели; - местные изменения; - микробиологический мониторинг отделяемого из раны; - динамика цитологической картины очага воспаления; - средняя длительность стационарного лечения; частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. При оценке температурной реакции в послеоперационном периоде в основной группе отмечена нормализация температуры у 42 больных (43,7 %) 63 через 2 сут, у 38 (39,5%) - через 3 сут, у 18 (18,7 %) - через 4 сут. В контрольной группе у 22 больных (22%) отмечена нормализация температуры тела через 4 сут, у 74 (74%) - через 5-7 сут., а у 4 (4%) - спустя 8 сут. То есть, такой важный индикатор проявления активности воспалительного процесса, как гипертермия, наглядно демонстрирует позитивное влияние включения в программу лечения N0 - терапии. Изучение гемодинамических параметров показало отсутствие отличия в уровне артериального давления, но частота сердечных сокращений достоверно быстрее нормализовалась в основной группе: через 1 сут в основной группе 102 + 6 ударов в мин, в контрольной - 100 + 8, через 3 сут - 84 + 4 и 98 + 6, соответственно, через 5 сут -72 + 4и92+10. Болевой симптом оценивался по необходимости введения для его коррекции ненаркотических анальгетиков. При изучении болевого симптома отмечено, что у 68 (70,8%) больных основной группы значительное уменьшение болевого синдрома, не требующее введение обезболивающих средств, отмечено со 2-3 послеоперационного дня, у остальных 28 (29,1 %) - с 4-го. В контрольной группе достоверное уменьшение болевого симптома, не требующее введение обезболивающих средств перед перевязкой, отмечено у 39 (39 %) больных - с 4 дня, у 56 (56 %) - с 7-8, позже 10 дней - у 5 (5 %) Для объективизации положительных изменений в течение местного процесса нами изучен расход обезболивающих препаратов в основной и контрольной группе в перерасчете на 1 больного. Установлено, что на 1 больного, за курс лечения, в среднем израсходовано: в основной группе анальгина18 ±1.0 мл, кетонала 2 ± 0.5 мл, в контрольной группе соответственно анальгина 22 ± 1 мл, кетонала 5 ± 0.3мл (р 0.05) Диаграмма 5. Характеристика применения обезболивающих препаратов. В качестве контроля динамики воспалительного процесса использовали микробиологический мониторинг. Начиная с первых дней лечения у больных, как основной группы, так и контрольной производилась идентификация возбудителя, включая неклостридиальные анаэробы, определение чувствительности его к антибиотикам, количественное определение бактерий в раневом отделяемом. Рост микрофлоры при первичном взятии материала (интраоперационно) отмечен у 84 (86.7%) больных основной группы и у 83 (83%) больных контрольной группы. При этом при проведении микробиологического мониторинга, установлено: St.aureus в монокультуре и в ассоциации выявлен у 35.2% больных основной группы и 36% в контрольной, Streptococcus mitis - в 15.4% у больных основной группы и 14% в контрольной, Е. Coli - 13.3% у больных основной группы и 11% в контрольной, Ps. aerugenosa - 9.6% у больных основной группы и 9% в контрольной, Klebsiella р. - 12.2% у больных основной группы и 13% в контрольной.
