Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительныезаболевания
челюстно-лицевой области (ЧЛО) относятся к ключевым проблемам хирургической стоматологии. Актуальность проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, возрастанием удельного веса заболеваний, как с вялотекущим, так и прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений, а также отсутствием надежных методов терапии (Е.С. Кудинова, 1999; М.Ш. Мустафаев, 2004; Е.В. Фомичев с соавт., 2004).
До настоящего времени нет единого мнения по вопросу механизмов развития и прогрессирования гнойно-воспалительных процессов ЧЛО. Многие авторы главным в развитии воспалительных заболеваний ЧЛО считают изменения защитных реакций организма (А.И. Воложин, 1996; Т.Г. Робустова с соавт., 1996), что сопровождается нарушением гомеостаза. Имеется достаточно материалов, позволяющих предположить, что основной причиной нарушений гомеостаза у больных с гнойной инфекцией является эндогенная интоксикация (ЭИ) (Б.С. Нагоев с соавт., 2004). Накопление в организме экзо- и эндотоксинов, образуемых инфекционным агентом, обуславливает развитие метаболических расстройств с преобладанием катаболических процессов. В результате в крови и других биологических жидкостях организма накапливаются конечные и промежуточные продукты обмена, в том числе нарушенного, продукты деструкции тканей, обуславливающих синдром интоксикации (А.С. Владыка и соавт., 1987; А.А. Кишкун и соавт., 1990). Среди соединений подобного рода важная роль принадлежит среднемолекулярные пептидам (СМП) - веществам пептидной природы с молекулярной массой от 300 до 5000 Да (В.В. Чаленко, 1992; М.Я. Малахова, 1995; М.Ю. Маржохова, 2002, 2003).
Накопление СМП вследствие усиленного их образования или снижения выведения ведет к развитию различных патологических состояний, поскольку СМП обладают выраженной биологической активностью.
Развитие вторичной иммунодепрессии (Т. Г. Робустова, М.А. Гу-бин, 1995), у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО происходит не без участия СМП. Среднемолекулярные пептиды оказывают ингибирующее действие на фагоцитарную активность лейкоцитов за счет изменения скорости миграции клеток (С. Г. Галактионов с соавт., 1991; М.Я. Малахова, 1995). При угнетении иммунного ответа традиционные методы лечения нередко оказываются недостаточно
«к. национальная!
БИЬЛМОТеКА J
1 $*$$%
эффективными. В связи с этим актуальным является применение им-мунотропных препаратов. Патогенетически обосновано использование иммуномодуляторов воздействующих на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, так как именно эти клеточные элементы первыми сталкиваются с инфекционным агентом и от их «дальнейшего поведения» зависит выраженность и характер ответных реакций организма.
Для активации противоинфекционного иммунитета целесообразным было бы применение иммуномодулирующего препарата «Та-мерит», который ингибирует гиперактивированные макрофаги в легкообратимой форме на короткое время, оказывая мало влияния на резидентные, а в случае угнетения функциональной активности макрофагов восстанавливает их функции (М.Т. Абидов, Б.С. Нагоев, 2002).
Учитывая значение синдрома интоксикации в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО целесообразно включить методы, направленные на коррекцию этих нарушений. Такому требованию в полной мере отвечает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Наружное воздействие лазера является эффективным при лечении патологии слизистой оболочки полости рта, пародонта и острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (А.А. Никитин и соавт., 1996; АС. Забелин, 1997; А.Г. Варфломеева с соавт., 2000).
Лазерное воздействие на кровь больше чем другие способы излучения воплощает на практике представление, согласно которому НИЛИ обеспечивает ответ организма в целом. Поэтому предпочтение отдают внутривенному лазерному облучению крови (БЛОК). Данный метод лазерного облучения не нашел должного применения в лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.
Необходимость количественной оценки уровня СМП велика, так как объективизация эндотоксикоза позволяет следить за динамикой патологического процесса, адекватностью терапии, прогнозировать исходы болезни (АА Кишкун и соавт., 1990; Н.П. Метальников и соавт., 1990).
Цель работы: изучить динамику изменений и клиническую значимость среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Выявить влияние нового иммуномодулирующего препарата «Тамерит» и внутривенного лазерного облучения крови на
состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови и эффективность комплексного лечения.
Задачи исследования: 1. Изучить изменения концентрации СМП плазмы крови у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО в зависимости от нозологической формы, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса.
Оценить значимость уровня СМП плазмы крови как диагностического и прогностического критериев при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области.
Выявить влияние иммуномодулирующего препарата «Таме-рит» на состояние СМП плазмы крови и его эффективность в комплексном лечении.
Показать влияние внутривенного лазерного облучения крови на динамику СМП в плазме крови и его эффективность в составе комплексной терапии у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
Научная новизна. Впервые показаны общие закономерности изменения концентрации СМП в плазме крови у больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, которые заключались в резком возрастании уровня СМП с максимальным значением на высоте воспаления и приближением к нормальным величинам к моменту выписки из стационара. Динамика исследуемого показателя зависела от тяжести состояния, распространенности воспалительного процесса, характера микрофлоры, а также наличия осложнений. Так, тяжелое течение с распространением гнойного процесса на два и более клетчаточных пространств и наличие осложнений обусловило более выраженное и длительное повышение показателя СМП с сохранением достоверно высокого его уровня вплоть до выписки больного из стационара.
Динамическое наблюдение за клиническими показателями и уровнем СМП плазмы крови позволило прогнозировать течение болезни. Стойкое повышение уровня СМП в плазме крови больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО вплоть до выписки больного из стационара свидетельствовало о возможном прогрессировании воспалительного процесса и присоединении осложнений.
Впервые произведена оценка эффективности раздельного применения противовоспалительного, иммуномодулирующего препарата «Тамерит» и БЛОК в комплексной терапии больных с воспалитель-
ными заболеваниями лица и шеи, основанной на коррекции основных клинических проявлений и уровня СМП в плазме крови. Доказана целесообразность и высокая клиническая эффективность предложенных новых методов лечения. Установлено отчетливое детоксици-рующее действие при применении комплексного лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с включением тамери-та и БЛОК.
Практическая ценность работы заключается в том, что показатель СМП плазмы крови у больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО позволяет объективно оценить эндогенную интоксикацию и служит критерием степени тяжести, распространенности воспалительного процесса, критерием течения заболевания, полноты выздоровления, а также эффективности проводимого лечения. Установлена целесообразность и эффективность использования в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи внутривенного лазерного облучения крови и иммуномодулирующего препарата «Тамерит».
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с различными нозологическими формами гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области установлено закономерное повышение показателя среднемолекулярных пептидов в плазме крови зависящая от фазы воспаления, степени тяжести, распространенности воспалительного процесса. При этом тяжелое течение с охватом гнойным процессом двух и более анатомических областей, а также присоединение осложнений обусловливает максимальное накопление среднемолекулярных пептидов в плазме крови.
Стойкое сохранение повышенного содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови, в том числе перед выпиской из стационара, говорит о более глубоких изменениях в организме больного, требующих дальнейшего наблюдения на амбулаторном этапе.
Применение иммуномодулирующего препарата «Тамерит» и внутривенного лазерного облучения крови является эффективными методами лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Включение их в комплексную программу лечения оказывает значительное позитивное влияние на купирование синдрома интоксикации и регресс местных воспалительных изменений, исход заболевания и полноту выздоровления, сокращает сроки пребывания больного в стационаре и снижает риск развития осложнений.
Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы
внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы МЗ КБР и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре хирургической стоматологии Кабардино-Балкарского государственного университета по теме: «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области».
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского университета (Нальчик, 2001-2004); на научно-практических конференциях и заседаниях общества (ассоциации) стоматологов Кабардино-Балкарской республики (2001-2003); Северо-Кавказской региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Пер-спектива-2004» (Нальчик, 2004); на III научной конференции молодых ученых Северо-Осетинской медицинской академии (Владикавказ, 2004); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2004); на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).
Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и Республиканской клинической больницы (Нальчик, июнь, 2004).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 6 клиническими примерами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 256 источников, в том числе 208 отечественных и 48 зарубежных.
