Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема желчекамешюй болезни (ЖКБ) приобретает в современной медицине все большую актуальность в связи с увеличивающейся распространенностью этого заболевания (Петровский Б.В. 1980, Дедерер Ю.М. 1982, Савельев B.C. 1985, Гальперин Э.И. 1987, Панцирев Ю.М. 1992 и др.).
Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, которую впервые выполнил A.C.Langenbuch-в 1882 году. За последующий век эта операция претерпела мало изменений и до сих пор считается "золотым стандартом" в лечении желчекамешюй болезни и других заболеваний желчного пузыря (Шапошников А.В. 1984, Родионов В.В. с соавт. 1991, Lawinski R.M. et al. 1991, Soper N.J. et al. 1992, Eeddick E.J. et al. 1992 и др.).
В нашей стране ежегодно производится более 100 000 холе-цистэктомий, однако, отсутствует тенденция к улучшению результатов лечения больных - общее количество осложнений традиционой "открытой" холецпстоктомии варьирует в пределах 1,9% - 20,0%, а летальность 1,0% - 11,1% при различных формах холецистита и не имеет тенденции к снижению. Длительность послеоперационного периода даже при благоприятном течении составляет, как правило, 10 - 14 дней, трудоспособность восстанавливается в течение 35 - 120 дней, а от 2% до 12% больных становятся инвалидами 1 - III групп (Петровский Б.В. с соавт. 1980, Соколов В.И. с соавт 1982, Гальперин Э.И. с соавт. 1987, Пиковский Д.Л. с соавт. 1982, Bailey R.W. et al. 1991, Gadacz T.R. et al. 1991 и др.). Такие данные не могут быть удовлетворительными ни в социальном, ни в экономическом плане, особенно, если учесть, что среди больных, страдающих желчекамешшй болезнью около 38,5% составляют люди трудоспособного возраста (Родионов В.В. с соавт. 1991 и др.).
Новый этап в развитии хирургии желчного пузыря был открыт с разработкой эндоскопической техники и инструментов и с внедре-
пнем в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии (Muge Е. (1985) Mouret F.(1987), Dubois F.(1088)).
Опыт отечественных и зарубежных авторов (Berci G. 1991, Cuschieri A. ct al., 1991, Dubois F. 1991, Baird D.R. et al. 1992, Faust H. et al. 1994, Балалыкин A.C. с соавт. 1995, Галлингер IO.M с соавт. 1995, Луцевич О.Э. 1995 и др.) па большом клиническом материале показал, что основным преимуществом лапароскопической холецист-эктомии является малая травматичность и, как следствие, быстрая реабилитация больных (послеоперационный период составляет от 2 до 7 дней, а период нетрудоспособности - 7-14 дней), что обусловливает социальное и экономическое значение нового метода лечения. Отсутствие большого лапаротомиого разреза при операции лапароскопической холецистоктомии определяет ее косметический эффект.
Однако, анализ литературных данных показал, что для операции холецистоктомии с помощью эндоскопической техники, как и для любого оперативного вмешательства характерны неудачи и осложнения, особенно, в период освоения метода и внедрения его в хирургическую практику.
Летальность при операции ЛХЭ невелика и составляет 0,0%-0,15%, а общая частота осложнений ~ 2,2% - 14,9%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков достигает 1,0%, кровотечений - колеблется в пределах 0,8%-2,2%, а частота послеоперационных осложнений, требующих релапароскопии или лапаротомии достигает 1,0% - 2,4% (Dubois F. 1990, Phillips Е.Н. 1990 Berci G. 1991, Sackier J.M. 1991, Branum G., 1993, Champault G. 1993, Deyo G.A. 1993, Desiel D.S. et al. 1993 и др.). Такие осложнения сводят на нет преимущества лапароскопической операции, причем, основная их доля приходится на первые 10 - 15 операций в практике хирурга (Katkhouda N. et al. 1993, Moossa A.R. et al. 1993 и др.).
Проведение сравнительной оценки результатов операции ЛХЭ представляет сложную задачу. Это обусловлено различными подходами авторов к трактовке осложнений, причин их возникновения, принципов профилактики и лечения. Болыпинство авторов либо
ограничивается перечислением осложнении, либо разделяет осложнения на "большие" и "малые" и лишь и некоторых работах (Ponsky J.L. 1992, Lee V.S. et al. 1993, Troidl H. et al. 1993) встречаются предложения о систематизации осложнений операции ЛХЭ.
Таким образом, в литературе, недостаточно внимания уделено неудачам и осложнениям операции ЛХЭ, причинам их возникновения и профилактики, что особенно актуально в период внедрения операции ЛХЭ в клиническую практику.
Целью настоящей работы является улучшение результатов операции лапароскопической холецистэктомпи.
Для ее решения были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность операции лапароскопической холецнетак-
томии ( ЛХЭ );
-
Провести анализ неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ и разработать их классификацию;
-
Изучить тактические и технические принципы, обеспечивающие успех и безопасность операции ЛХЭ;
-
Разработать меры профилактики неудач, ошибок и осложнении операции ЛХЭ.
Научная новизна
На основании анализа большого клинического материала дана высокая оценка эффективности операции ЛХЭ и определены ее широкие перспективы в клинической практике как альтернативы традиционной хирургической операции удаления желчного пузыря при различных его заболеваниях;
Показано, что операции ЛХЭ присущи многие опасности традиционной хирургической операции, которые отмечаются особенно в период ее освоения и внедрения в хирургическую практику;
Разработана классификации неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ;
Предложены тактические и технические принципы, обеспечивающие успешное проведение операции ЛХЭ, в том числе при выраженных изменениях органов и тканей;
Определены меры профилактики неудач, ошибок и осложнений на всех этапах лечения больного.
Практическое значение работы
Операция холецистэктрмии с помощью эндоскопического оборудования и инструментария является специфической микрохирургической операцией, в основе которой лежит аподактильная техника, которая требует тщательной специальной подготовки кадров;
Определены задачи и объем обследования больных, позволяющие предотвращать тактические ошибки и прогнозировать технические трудности операции ЛХЭ;
Сформулированы критерии, позволяющие своевременно отказаться от выполнения холецистэктомии с помощью эндоскопической техники и осуществить переход к лапаротомии, что предотвращает возникновение серьезных осложнений и дискредитацию преимуществ операции ЛХЭ;
Предложенные тактические и технические принципы операции 'ЛХЭ обеспечивают профилактику, раннюю диагностику осложнений и индивидуальную тактику их лечения;
На защиту выпосятся следующие положения : Классификация неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ; Организационные, тактические и технические принципы, обеспечивающие безопасность и эффективность операции ЛХЭ;
Комплекс мер по профилактике неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ.
Внсдрепие в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику на базе городской больницы №54, городской клинической болыгицы №50 и введены в программу циклов усовершенствования хирургов и эндоскопистов на базе кафедры хирургии ФУВ РГМУ.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на конференции сотрудников кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей РГМУ в присутствии врачей хирургических отделений городской больницы №54 и курсантов кафедры хирургии ФУВ.
Материалы работы доложены на международной региональной научно-практической конференции врачей Д.Востока и Сибири "Эндоскопическая хирургия", Ю.-Сахалинск, 1993; научно-практическом семинаре "Новые технологии в хирургии", Саратов, 1994; межрегиональной конференции "Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии", Казань, 1994; международной конференции "Эндоскопическая хирургия", Москва, 1994; Всемирном конгрессе гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, США, 1994; международной конференции "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билио-папкреатодуодепалыюй зоны", Москва, 1995; Структура и объем диссертации
Диссертация изложена па 170 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 331 наименование. Работа содержит 6 рисунков-схем, 31 цветную и черно-белые фотографии и 27 таблиц.
