Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10-15% взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н.А., 2000; Шулутко A.M. и соавт., 2000; Брискин Б.С, 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Клименко Г.А., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., 2006; Полуэктов В.Л. и соавт., 2007; Calvert N.W. et al., 2000; Lee D.W. et al., 2002; Yusoff I.F. et al., 2003).
Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ, является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18-25% больных с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г.Г., 1997; Винокуров ММ. и соавт., 2004; Саморуков Ю.Н., 2004; Самарцев В.А., 2008; Шулутко A.M. и соавт., 2008; Meinero М. et al., 1994).
Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза, диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы - ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г.Г. и соавт., 1997, 2000; Иванов В.А. и соавт., 1999; Александров ДА. и соавт., 2002; Ратников В.А., 2002; Осипова Н.Ю. и соаит., 2004; Васильев А.Ю., 2005; Бебезов Х.С. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2006; Добровольский А.А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C.K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005).
Существующие оперативные методы лечения больных
холсцистохоледохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей.
В настоящее время, при выборе тактики лечения больных холсцистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7-10% с уровнем летальности до 1%. (Котовский А.Е. и соавт., 2000; Коротков Н.И. и соавт., 2000; Васильев А.А., 2001; Шулутко A.M. и соавт., 2001; Евтихова ЕЛО. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю.С. и соавт., 2006; Folsch U.R. et al.,1997; Christoforidis E. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004).
В отдаленном периоде у 12,3-24% больных нарушение замыкателыгой функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Нечай И.А., 1993; Кузнецов Н.А. и соавт., 1999; Котовский А.Е. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Bergman J.J. et al., 1997; Besselink M.G. et al., 2005).
Другим оперативным способом лечения больных холецистохоледохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом - лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Щулутко A.M. и соавт., 2001; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Ермаков Е.А. и соавт., 2004; Millat В. Et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов СИ. и соавт., 1996; Прудков М.И., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт., 1999; Клименко Г.А., 2000; Хунафин С.Н. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Hunter J.G., 1992; Paganini A.M. et al., 2001).
Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.
Цель данной работы - улучшение результатов одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом путем применения инструменталыю-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
Разработать устройство и троакар для проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Предложить способ инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных вариантах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом.
Внедрить в клиническую практику инструментально-троакарную фиброхоледохоскопии} и литоэкстракцию при минилапаротомном и лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
4. Провести анализ результатов инструменталыю-троакарной
u фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном и
лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Создать лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом при применении инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Оценить эффективность диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом применением мииилапаротомного и лапароскопического оперативного лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией путем сравнения результатов ее применения с двухэташшм оперативным способом лечения данной патологии.
Научная новизна
Разработана и внедрена в клиническую практику инструменталыю-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом
с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006г.).
Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохолсдохолитиазом: при минилапаротомной операции (патецт РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005).
Создан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохолсдохолитиазом.
С целью повышения эффективности лечения больных холецисто-холедохолитиазом, разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчгюго пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003); при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель №61117 от 27 февраля 2007г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007г).
Практическая значимость исследования
Применение разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и лигоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохолсдохолитиазом характеризуется простотой, малой травматичностью и высокой эффективностью.
Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохолсдохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивиого лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность.
За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохолсдохолитиазом, создаются условия, как для одноэтапного оперативного лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохолсдохолитиазом.
Внедрение результатов в практику
Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение
больных холецистохоледохолитиазом, применяется в Муниципальном учреждении
здравоохранения «Медико-санитарная часть №4»; городской клинической больнице
имени А.Н.Кабанова города Омска; больнице скорой медицинской помощи №1 города
Омска, МУЗ «Медико-санитарная часть №9» и «Городская больница №9» города
Омска; Центре хирургии Ростовского государственного медицинского университета, и
кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского
университета; Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении
здравоохранения «Городская больница №20», г.Ростов-на-Дону.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» в г. Ленинск-Кузнецком (2002);
на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в г. Екатеринбурге (2002);
на юбилейной конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургических болезней ПДО ОГМА в городе Омске (2003);
на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивпая хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003);
на международной конференции, посвященной 20-летию ГБ №1 г. Омска (2003);
на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гспатологов в г.Омске (2004);
на заседании научного общества хирургов г.Омска (2004);
на Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов в г.Омске (2005);
на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в г. Ростов-на-Дону (2005);
на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов в г.Москве (2006);
на научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ «Медико-санитарной части №4» г.Омска (2006);
на пленуме Общества эндоскопических хирургов России в г.Барнауле (2006);
на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов в г. Алматы (2006);
на I съезде хирургов ЮФО в г. Ростов-на-Дону (2007);
на III Хирургическом конгрессе в г. Москве (2008);
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти Л.В.Полуэктова в г. Омске (2008);
на научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы им. А.Н.Кабанова в г. Омске (2008);
на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России в г. Санкт-Петербурге (2008);
на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» в г. Новокузнецке (2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 7 в журналах по перечню ВАК, получено 6 патентов РФ на полезные модели, 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура работы
![Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4502/209089.png "Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей [Электронный ресурс] Мадьярова Мария Тимуровна")
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")