Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы в лечении гормонзависимого рака молочной железы. Место и роль овариоэктомии (обзор литературы) 7
CLASS Глава II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 1
Глава III.
3.1. Показания к одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии 39
3.2. Эффективность предоперационного тестирования гормональной зависимости опухоли молочной железы у женщин 46
Глава IV. Технические аспекты радикальной мастэктомии одномоментной с лапароскопической овариоэктомией 52
Глава V. Сравнительные непосредственные результаты одномоментных радикальных мастэктомии и лапароскопических овариоэктомии 63
Глава VI. Экономическая эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии 75
Заключение 78
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Показания к одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии
- Эффективность предоперационного тестирования гормональной зависимости опухоли молочной железы у женщин
Введение к работе
"Г
Актуальность. Рак молочной железы является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин в экономически развитых странах. В XXI веке в мире выявляется около 1 миллиона новых случаев заболевания в год, к 2010 году прогнозируется рост до 1,45 миллионов.
В Российской Федерации уровень заболеваемости раком молочной железы составляет 36,6 на 100 тысяч населения, причем около 33% пациенток составляют женщины репродуктивного и трудоспособного возраста (моложе 50 лет). Печальной отечественной действительностью является запоздалая диагностика - 37,3% случаев заболевания регистрируются в III и IV стадии, когда эффективностью отличаются лишь весьма трудоемкие и дорогостоящие схемы комбинированного и комплексного лечения. Косвенно уровень затрат характеризуют североамериканские данные. Ежегодные ассигнования только на лечение больных раком молочной железы в США составляют 6,6 млрд. долларов.
В этих условиях весьма актуальны как усилия по раннему выявлению столь грозного заболевания, так и поиски путей интенсификации лечебных схем, сопровождающихся меньшими сроками госпитализации пациенток, быстрой реабилитацией и своевременной сменой этапов лечения.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения и снижение его себестоимости, ускорение постхирургической реабилитации больных распространенным гормонзависимым раком молочной железы посредством безопасного совмещения радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.
4 Задачи исследования:
Разработать рациональные показания к одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.
Разработать и внедрить в практику способ дооперационного тестирования гормонзависимости рака молочной железы. Оценить его эффективность.
Внедрить в практику способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии, изучить возможность его применения у ранее лапаротомированных больных.
Проанализировать в сравнении с группами контроля (радикальная мастэктомия + одномоментная открытая овариоэктомия, радикальная мастэктомия + открытая овариоэктомия в интервале; радикальная мастэктомия + лапароскопическая овариоэктомия в интервале) непосредственные результаты синхронной одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.
Оценить в сравнительном аспекте экономическую эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии.
Научная новизна.
Разработан и впервые применен на достаточном клиническом материале способ одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии у больных раком молочной железы.
Впервые доказана клиническая и экономическая эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической1 овариоэктомии.
Практическая значимость работы:
разработан и внедрен способ интенсификации хирургического лечения больных гормонзависимым раком молочной железы за_счет
5
безопасного совмещения радикальной мастэктомии с
лапароскопической овариоэктомией. Метод легко воспроизвести в
любом онкологическом стационаре, оснащенном
видеолапароскопическим оборудованием,
существенно снижены бюджетные затраты на этапе хирургического лечения распространенного и метастазирующего гормонзависимого рака молочной железы,
за счет ранних сроков постхирургической реабилитации созданы предпосылки для эффективной адъювантной химио-лучевой терапии.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Основные результаты работы внедрены в практику лечебных отделений ГУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1», ГУЗ «Волгоградский областной онкологический диспансер №3», кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ Волгоградского Государственного Медицинского Университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
Способ. одномоментной радикальной мастэктомии и
лапароскопической овариоэктомии не ухудшает непосредственных результатов лечения гормонзависимого рака молочной железы, клинически эффективен и экономически выгоден.
Апробация диссертации состоялась 18:04.2008г. на совместном заседании кафедр онкологии с курсом онкологии ФУВ, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
і-
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследований, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 116 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.
Показания к одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии
Наше исследование охватывает длительный период работы клиники с 1997г. по 2007г. Ретроспективно мы анализировали данные с 1997г. по 2001г., формируя контрольные группы наблюдений. С 2001г. исследование приобрело проспективный характер, когда мы на практике реализовали концепцию интенсификации хирургического лечения и выполняли по показаниям исключительно одномоментные операции на молочной железе с эндовидеохирургическими овариоэктомиями. , За столь длительный срок менялись наши представления о месте и роли хирургической кастрации в лечении рака молочной железы, соответственно тому, как происходила трансформация взглядов на природу рака молочной железы в международном онкологическом сообществе. Не вдаваясь в детали, I мы лишь отметим кардинальные преобразования конца XX - начала XXI века, имеющие исключительное практическое значение.
Во-первых, позицию Холстеда о локорегионарной природе заболевания существенно потеснили исследования Фишера, доказавшие возможность изначальной генерализации рака молочной железы на стадии раннего I развития. Для клиницистов это событие ознаменовалось смещением акцента і с местно- регионарных методов воздействия (хирургический, лучевой) на. 1, г системное лечение злокачественных новообразований молочной железы (гормоно- и химиотерапия). I Вторым достижением стало активное проникновение иммуногистохимических технологий в онкологическую практику. Сегодня немыслимо лечение карцином молочной железы в отсутствие информации о рецепторном статусе опухоли, а современные технологии позволили сделать ее изучение заблаговременным. Таким образом, в настоящее время с первых этапов стационарного лечения мы-выстраиваем стратегию лечения женщины, больной раком молочной железы, с учетом точных данных о рецепторах опухоли к половым гормонам. Но так было далеко не всегда, и мы представляем эволюцию наших воззрений по этому вопросу.
До 2001 года абсолютными данными о гормонзависимости опухоли мы не располагали. Очевидно, что в этот период мы осторожно прибегали к методам овариальной аблации на основании жизненных показаний и косвенных признаков гормональной чувствительности опухоли. Это означало, что больных раком молочной железы в репродуктивном возрасте мы подвергали, в основном, хирургическому, лучевому и химиотерапевтическому воздействию, прибегая к лекарственной терапии антиэстрогенами только - на фоне свершившийся «постхимио терапевтической» кастрации. Овариоэктомия применялась в это время тем активнее, чем хуже был прогноз у молодой больной раком молочной железы, либо когда выявлялись рецидивные или метастатические опухоли. Косвенными признаками гормонзависимости считались: 1. Отсутствие выраженной клинической симптоматики метастазирования рака молочной железы. 2. Локализация гематогенных метастазов в коже, мягких тканях, костях скелета. 3. Наличие эффекта от предыдущей гормонотерапии.
В ряде клинических ситуаций показанием к овариоэктомии мы считали наличие III стадии рака молочной железы у пациенток с ярко выраженным «женским фенотипом», рак молочной железы на фоне лактации и т.д. Таким образом, эту группу показаний составили в основном местнораспространенный рак молочной железы у женщин с «гипер-эстрогенным фенотипом», а также клинические случаи крайне пессимистического прогноза, подтвержденного многочисленными литературными данными и опытом нашей клиники.
Подробный перечень показаний к 83 овариоэктомиям, произведенным в период с 1997 по 2001 год, в условиях неопределенного ER, PgR - статуса представлен в таблице 5.
Эффективность предоперационного тестирования гормональной зависимости опухоли молочной железы у женщин
Стандартным объектом определения рецепторов к эстрогену и прогестерону является послеоперационный препарат — удаленная опухоль молочной железы, либо ее лимфометастазы. Мы неоднократно убеждались на практике, что метастазы сохраняют рецепторный статус первичной опухоли. Безусловным преимуществом тестирования в послеоперационном периоде является достаточность материала для полноценных морфологических заключений. В нашей клинике в рутинном порядке около 5 суток требуется на приготовление обычных гистологических срезов и еще 3-5 суток - для производства иммуногистохимического заключения. В таком режиме выполняются РМЭ и отсроченные овариоэктомии, показания к которым формируются на основании планового послеоперационного тестирования опухоли.
В целях интенсификации хирургического лечения мы должны располагать убедительными данными о гормональном статусе опухоли на старте лечения. Для этого мы разработали способ её дооперационного иммуногистохимического тестирования.
Материалы для полноценного морфологического заключения мы получали на амбулаторном этапе в процессе пункции опухоли специальной І системой MBD-23. На рис.4 изображен вид пункционного устройства.
Техника пункции злокачественного образования молочной железы не отличается сложностью. Ее этапы представлены на рис.5. Изначально, не прибегая к местной анестезии, осуществляется прокол кожи над опухолью и пункция последней с установкой «биопсийного» канала в толще Данная процедура легко переносится пациентками, не требует специальной подготовки и длительного времени. Правильно полученный материал достаточен для выполнения последующих морфологических исследований.
Из 143 пункций, выполненных нами системой MBD-23, в 131 (91,6±2,3%) случае диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически после однократной биопсии. Еще в 9 случаях потребовалась повторная биопсия. Так как данная процедура выполнялась в амбулаторном режиме, то пациентка поступала в стационар с установленным рецепторным статусом. Лишь у 3 больных мы не смогли верифицировать диагноз ни посредством биопсийной системы, ни путем обычной толстоигольной пункции. В этих случаях лечение начинали с секторальной резекции молочной железы.
В итоге, чувствительность метода биопсии системой MBD-23 составила в нашей клинике 98%. Формула расчета традиционна: чувствительность(%)= (истинно полож. ответх100%)/ (истинно полож. ответ + ложно отриц. ответ) = 143x100% / (143 + 3)=98%.
Поскольку в наших наблюдениях присутствовали только больные раком молочной железы, мы не получали ложноположительных заключений, поэтому не рассчитывали такие традиционные характеристики как специфичность и точность диагностического метода.
Методика определения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов не отличалась особенностями и поэтапно в схематичном виде представлена ниже. 1. Фиксация полученного материала в 10% нейтральном формалине 24ч. 2. Приготовление парафиновых блоков игистопрепаратовс окраской гемато-ксилинэозином по общепринятой гистологической методике. 3. Приготовление срезов с парафиновых блоков 3 мкн. 4. Этапы иммуногистохимической реакции: - депарафинизация и дегидратация срезов, - демаскировка антигенов в цитратном буфере (рН 6,0) в Retriever в автоматическом режиме, - блокирование эндогенной пероксидазы 3% раствором Н2С 2, - инкубация с антителами- к Progesterone Receptor- (LaBi Vision) клон SP-2_ кроличьи концентрат в разведении 1:600, Estrogen-Receptor(Lab Vision) клон SP1 кроличьи концентрат в разведении 1:500 30 мин. при комнатной температуре, - визуализация системой En Vision (Дако)ЗОмин. с проявлением ДАБ 2-3 мин. - докраска гематоксилин-эозином, - заключение в бальзам. новообразования (рис.5, а, б).
Похожие диссертации на Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
