Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пшцево-а, этот раздел остается одним из наиболее трудных.
Особенность сегодняшней ситуации в том, что традиционный постулат прошлых лег - судьбу больного решает судьба пищеводного анастомоза — в большинстве ведущих линик так или иначе преодолеп. Одни хирурги, вынося апастомоз за пределы грудной по-ости, тем самым исключили возникповепие медиастинита при любом развитии событий Черпоусов А. Ф. и соавт., 1990; Зубарев II. Н., Бисенков Л. Н. и соавт., 1991). Другие, в ом числе и паша клиника, опираясь па фупдамепталыше исследования архитектоники со-удов, добились гараптироваяпого кровоснабжепия сопоставляемых отрезков пищевода и селудочяого трансплантата, что практически исключает развитие несостоятелыгости эзо-іагогастроанастомоза (ЭГЛ) (Миропшиков Б. И. и соавт., 1995).
В результате па первое место среди причин послеоперационной летальности выхо-ят осложнения со сторопы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Давыдов М. И. и оавт., 1991). Проблема тем более актуальна, что значительная часть пациентов ввиду пре-лоппого возраста страдает сопутствующими заболеваниями именно этих жизнсобес-ечивающих систем (Сильвестров Ю. В., 1989). Увеличение продолжительности активной сизни, повышая удельный вес пожилых людей среди пациентов хирургических клиник Iroidl Н., 1989; Lauven Р. М. et al., 1990), диктует необходимость, с одной сторопы, более онкретпой оценки риска вмешательства в каждом случае, с другой — более точного по-имапия того, какой имепно процесс и результат следует понимать под такой опепкой.
Проблема выживания больных после одпоэтапных радикальных операций на пище-оде утратила прежнюю четкость: на смену одной доминирующей причине неблагоприят-ого исхода пришла мозаичная картина, па первый взгляд создающая впечатление ередовапия случайных обстоятельств. В этой сшуации дальнейшее улучшение пепосред-гвеппых результатов операций требует обобщения крайне разнородных фактов, а значит, пзможпо более полного анализа деталей, характеризующих каждый конкретный случай.
Методологически дело осложняется неопределенностью представления о риске опе-ации в современной клинике. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве раз-атых стран, пет общепринятой классификации операционного риска (Бунятян А. А., 982), а практика отдельных клиник варьирует от эмпирического подхода до использования
оригинальных компьютерных программ (Cattaneo A. D. et al., 1974; Riccio P. et al., 1989" He вполне ясной представляется даже дисциплинарная принадлежность проблемы рисш что привело к появлению термина «операциоппо-апестезиологический риск», значительной мере смешивающего различные понятия (Бунятян А. А., 1982; Рябов Г. А. соавт., 1983).
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о тех показателях, по которым ретгх елективно оценивают оправданность предпринятого вмешательства. До сих нор в этой рол выступает непосредственный исход лечепия, что в условиях снижения лстальпости создае очевидные трудности. Неразработанность проблемы подчеркивается тем, что для показатх лей ретроспективной опенки риска не существует даже родового понятия.
Цель исследования — обосновать представление о риске резекции пищевода с о; поэташюй внутригрудной эзофагогастропластикой в плане как содержания поняшя «рисю так и процедуры его оценки.
Задачи исследования.
-
Сопоставить показатели, характеризующие исходное состояние больпого, основное з< болевание, ход операции и анестезии, ведение послеоперационного периода с показан лями, характеризующими послеоперационный период и исход лечения, выявив факторі которые влияют на непосредственный исход операции или являются маркерами влияк щих на исход механизмов (факторы операциошюго риска).
-
Уделить особое внимание функциональным исслсдовапиям кардиореспираторпого ко* плскса, проведя анализ извесгоых функциональных показателей па предмет связи с ош рационным риском, а также, при необходимости, выдвинув альтернативные показателі более адекватно характеризующие операционный риск.
-
Провести сравнительную оцепку различных показателей, ретроспективно характері зующих непосредственный результат операции.
-
Систематизировать факторы операционного риска с клшшко-физиологических позиций
-
По возможности вскрыть взаимосвязи между факторами риска и результирующими ш казатслями, оценив возможности воздействия на их механизмы в клинике.
-
Отработать оптимальпую схему ведения больных, построенную с учетом выявлсшш факторов риска и механизмов их реализации.
Научная новизна результатов определяется следующим.
. Детальный анализ операционного риска впервые предпринят на группе больных, подвергаемых резекции пищевода с одпоэтаппой внутригрудной эзофагогастропластикой — обширному и технически сложному торакоабдоминальному вмешательству.
;. В качестве основы апализа операционного риска впервые выдвигается концепция, рассматривающая как объект прогнозирования вероятность пе летального исхода, а развития послеоперационных осложнений. В результате оценка операциоппого риска из вопроса отбора больных для радикальных операций превращается в проблему безопасного выполнения операции у конкретного больного путем целенаправленной профилактики осложнений, наиболее вероятных именно у пего.
. Научной новизной характеризуется ряд частных результатов работы: систематизация послеоперационных легочно-плевральпых осложнений, ведущая роль дооперационных подъемов температуры тела среди факторов операционного риска, вповь предложенный показатель вариабельности ударного объема крови, характеристика благоприятного и пеблагоприятпого в прогностическом отношении типов функционирования сердечнососудистой системы.
Практическая ценность работы обусловлена объективизацией подхода к оценке перациошіого риска у конкретного больного и впедрспием повой лечебной тактики, ори-нтировашюй па профилактику паиболее вероятных в каждом случае послеоперациошшх сложпепий.
Положения, выносимые на защиту. . Легочно-плевральныс осложнения после резекции пищевода с одпоэтапной внутригруд-аой эзофагогастропластикой могут быть разделены на две группы, различающиеся прогнозом и спектром факторов риска. Правосторонние (со стороны оперативного доступа) осложнения, более благоприятные прогностически, ассоциированы главным образом с особенностями основного патологического процесса и операции. Левосторонние (со стороны шггактпой плевральной полости) осложнения, протекающие тяжелее, зависят в большей степени от функционального состояния пациента и проводимой терапии. !. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в аспекте оценки операциоппого риска может быть охарактеризовало отношением разности величин максимального и минимальпого ударных объемов крови за 1 минуту к величине минимального ударно-
го объема, выраженным в процентах и названным пами показателем вариабсльност ударного объема крови. Значения показателя в нокое, большие 50% и после тестово физической нагрузки меньшие 90% исходной величины, должны трактоваться как щи гностически неблагоприятные.
3. Прогноз развития послеоперационных осложнений может быть положен в основу оцеї ки операционного риска, будучи в этом качестве более эффекгавным но сравнению ірадициошшм прогнозом летальности.
Реализация работы. Результаты внедрены в практику хирургических отделепи Мариипской больницы г. Санкт-Петербурга и больницы г. Мончегорска Мурманской of ласти, используются в лекциях по хирургическим болезпям для студентов Педиатрическо медицинской Академии и в работе со слушателями факультета повышения квалификаци преподавателей при Академии.
Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены на 202S м (14 апреля 1993 г.) и 2077 (11 октября 1995 г.) заседаниях Сашсг-Пегербургского хируї гического общества Пирогова, па конференции онкологов Санкт-Петербурга но проблем рака пищевода 29 ноября 1994 г., и опубликованы в 8 печатных работах.
Структура и объем диссертации. Работа включает введение, 5 глав (обзор т тсратуры, описание материала и методов исследования, анализ клинических данных бош пых, обзор взаимосвязей, выявленных в клиническом материале и обсуждение результг тов), выводы, црактическис рекомендации и список лигературы (333 источника). Текст ш ложен па 173 страницах.
![Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс]](/i/i/4476/205226.png "Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс] Зафиров Ахилес Герасимович")
