Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Пищеводно-желудочный анастомоз, как ключевая проблема при резекции пищевода и кардии желудка (обзор литературы)
1.1. Основные сведения по истории резекции пищевода и кардии желудка 16
1.2. Выбор оперативного доступа при резекции грудного отдела пищевода и кардии желудка 23
1.3. История и виды пищеводных анастомозов 28
1.4. Современное состояние и пути решения проблемы пищеводно-желудочного анастомоза при резекции пищевода и кардии желудка 38
1.5. Данные литературы по анатомическому и экспериментальному обоснованию пищеводно-желудочных анастомозов 43
1.6. Общая оценка данных литературы 51
ГЛАВА II. Объект и методы исследования
2.1. Общая характеристика объекта и материала исследования 53
2.1.1. Характеристика материалов экспериментального исследования 54
2.1.2. Характеристика анатомического материала исследования 58
2.1.3. Характеристика клинического материала исследования 59
2.2. Методики экспериментальных исследований 63
2.2.1. Методика экспериментальных операций на изолированных органокомплексах человека 63
2.2.2. Методика экспериментальных операций на животны
2.3. Методика компьютерной томографии 66
2.4. Методики функциональных исследований 73
2.4.1. Методика рентгенологических исследований 73
2.4.2. Методика гастроскопии 74
2.4.3. Методика гидропрессии пищеводно-желудочных анастомозов 74
2.5. Методика морфологических исследований 75
2.6. Методика вариационно-статистической обработки данных 75
2.7. Документирование данных 76
ГЛАВА III. Разработка техники и анатомическое обоснование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов
3.1. Способы наложения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов 80
3.1.1. Способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (1-я серия экспериментов) 80
3.1.2. Способ формирования микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза (2-я серия экспериментов) 85
3.1.3. Способ формирования микрохирургического инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного анастомоза (3-я серия экспериментов) 90
3.1.4. Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза с помощью макрохирургической техники (4-я серия экспериментов) 94
3.2. Гистотопография микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов 97
3.3. Исследование герметичности и механической прочности пищеводно-желудочных анастомозов 99
3.4. Резюме 101
ГЛАВА IV. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов
4.1. Использование микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (1-я серия опытов) 103
4.2. Формирование микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза (2-я серия опытов) 112
4.3. Формирование микрохирургического инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного анастомоза (3-я серия опытов) 122
4.4. Морфологический анализ микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов в эксперименте на животных
4.5. Резюме 138
ГЛАВА V. Материалы по клиническому применению микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка
5.1. Анализ клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов 142
5.2. Особенности оперативной техники при резекции пищевода и кардии желудка с наложением микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов 149
5.3. Результаты операции - субтотальной резекции пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза 1 5.4. Морфологическая оценка микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза 167
5.5. Резюме 169
ГЛАВА VI. Сопоставительный анализ результатов применения микро- и макрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка
6.1. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с патологией пищевода и кардии желудка с применением традиционной техники 174
6.2. Сопоставительный анализ результатов применения микро и макрохирургической техники формирования пищеводно желудочных анастомозов 177
6.5. Резюме 180
ГЛАВА VII. Компьютерно-томографическая анатомия средостения и его органов после резекций грудного отдела пищевода с пластикой желудком
7.1. Анатомометрическая характеристика средостения в условиях нормы 181
7.1.1. Общая характеристика изучаемых структур 181
7.1.2. Анатомометрические различия средостения в зависимости от формы грудной клетки 185
7.1.3. Половые различия анатомометрических показателей средостения 188
7.1.4. Возрастные различия анатомометрических показателей средостения 191
7.2. Анатомометрическая характеристика органов средостения в условиях нормы 194
7.2.1. Топография сердца 194
7.2.2. Топография грудной аорты 19 5
7.2.3. Топография грудного отдела трахеи 198 7.2.4. Топография грудного отдела пищевода 201
7.3. Изменение положения органов средостения при раке грудного отдела пищевода различной локализации 208
7.4. Изменения в положении органов средостения и желудочного трансплантата после резекции грудного отдела пищевода 215
7.5. Резюме 233
ГЛАВА VIII. Возможности использования микрохирурги ческих пищеводно-желудочных анастомо-зов в клинике и закономерности изменений топографии средостения после резекции пищевода с пластикой желудком (Обсуждение результатов исследования)
8.1. Возможности использования микрохирургических технологий при формировании новых функционально-активных пищеводно-желудочных анастомозов 236
8.2. Закономерности изменений топографии средостения и его органов до и после резекции пищевода с пластикой желудком 245
Выводы 251
Практические рекомендации 254
Список литературы
- История и виды пищеводных анастомозов
- Методика экспериментальных операций на изолированных органокомплексах человека
- Гистотопография микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов
- Формирование микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза (2-я серия опытов)
История и виды пищеводных анастомозов
Формирование пищеводно-желудочного анастомоза является самым ответственным этапом операции при резекциях пищевода и кардии желудка при различных заболеваниях (Савиных А.Г., 1944; Казанский В.И., 1951; Цацаниди К.Н., Богданов А.В., 1969; Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Николаев Н.О., 1971; Ванцян Э.Н., 1975; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А., 1975; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 1997; Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., 2003).
Хирургическое лечение заболеваний пищевода и кардиоэзофагеального перехода в настоящее время получило широкое распространение. Этому способствовали общий прогресс медицинской науки и интенсивное развитие грудной хирургии с XIX века, как в нашей стране, так и за рубежом (Пирогов А.И. и соавт., 1989; Ганул В.Л., 2003; Мамонтов А.С., 2003; Давыдов М.И., 2007; Abo S., Kitamura M., 1996; Akiyama H., 1981; Siewert J.R. et al., 1999; Garcia C.C. et al., 2007).
В развитии хирургических методов лечения заболеваний пищевода выделяют 4 основных этапа: зарождение хирургии пищевода, становление методов эзофагопластики, внедрение вмешательств на пищеводе и применение различных способов пластики и период развития реконструктивных и органосохраняющих методов хирургии пищевода (Балалыкин Д.А., Катрич А.М., 2007). Предтечьем развития хирургии пищевода явилась гастростомия, которая была разработана в эксперименте на животных русским хирургом В.А. Басовым в 1842 г. (Черноусов А.Ф. и соавт., 2008). Впервые в клинике гастростому наложил французский хирург Седилло (1849) больному раком пищевода. Эти открытия позволили спасти многие жизни больным с непроходимостью пищевода различного генеза (Петровский Б.В., 1950; Юдин С.С., 1954; Попов В.И., Филин В.И., 1965; Русанов А.А., 1974; Березов Ю.Е., 1979; Nakayama K., 1957).
В 70-90 гг. XIX века проводились работы по поводу восстановления проходимости пищевода. В 1881 г. русский хирург А. Лысенко впервые в клинике выполнил эзофаготомию по поводу инородного тела пищевода с благополучным исходом.
Возникновение хирургии пищевода, в современном ее понимании, связано с именем Теодора Бильрота, который в 1872 г. успешно резецировал в эксперименте на животных шейный отдел пищевода. В клинике первое подобное вмешательство было выполнено учеником Бильрота В. Черни в 1877 г.
Сдерживающим фактором в развитии хирургии пищевода являлось сложное топографо-анатомическое расположение пищевода на всем его протяжении и отсутствие разработок оперативных доступов. История поисков оперативных доступов к органам заднего средостения восходит к исследованию русского ученого И.И. Насилова (1888). Им разработан на трупах людей и в эксперименте на собаках внеплевральный доступ к пищеводу. Далее В.Г. Руднев (1989) в своих исследованиях обнаружил, что доступ И.И. Насилова неприменим при раке грудного отдела пищевода из-за больших трудностей мобилизации пораженного опухолью органа в заднем средостении, но его можно использовать для эзофаготомии при доброкачественных сужениях, дивертикулах, инородных телах пищевода (Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., 2003; Катрич А.Н., Балалыкин Д.А., 2007). Разработка чресплеврального пути к пищеводу принадлежит русскому хирургу В.Д. Добромыслову (1900). Он в эксперименте на трупах людей и животных вскрывал плевральную полость по межреберью. Кроме того, он описал правосторонние и левосторонние чресплевральные доступы к опухолям пищевода различной локализации. При операциях на животных были успешно использованы основные принципы эндотрахеального наркоза. Опасность открытого хирургического пневмоторакса, манипуляции на чувствительной плевре по соседству с жизненно важными органами, травмирование шокогенных зон, грудных симпатических узлов, инфицирование плевральной полости и в особенности клетчатки средостения – все это, сдерживало развитие торакальной хирургии (Казанский В.И., 1951; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987).
Впервые в 1913 г. F. Thorek успешно выполнил радикальную экстирпацию пищевода у пациента со злокачественной опухолью. С тех пор операция носит название операции Добромыслова-Торека (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000). В том же 1913 г. Zaajer успешно произвел резекцию кардии желудка. Резекцию кардиального отдела желудка из лапаротомного доступа впервые выполнил в 1886 г. J. Mikulicz. Пациент после операции погиб. Первая успешная операция была сделана Voelcker в 1908 г. В России первая удачная резекция пищевода по поводу рака в шейном отделе была выполнена в 1901 г. С.П. Федоровым. Первая трансплевральная резекция пищевода с наложением внутригрудного анастомоза была сделана Вестерманом в 1905 году с неудачным клиническим исходом. Только в 1938 г. в США (Феленстер, Эдемс, Гарлен, Свит), а затем в России (Казанский В.И., 1945; Березов Е.Л., 1956; Петровский Б.В., 1956) стали с успехом применять торакальный доступ к грудному отделу пищевода и кардии желудка.
Выбор оперативного доступа при резекции грудного отдела пищевода и кардии желудка очень значим при хирургических вмешательствах на этих органах. Это связано с трудной их доступностью ввиду особенностей анатомического расположения (Давыдов М.И., 2002).
Необходимо отметить, что у различных хирургических школ существовала принципиальная разница подходов к выбору оперативного доступа при резекциях различных отделов пищевода и кардии желудка.
В настоящее время принято различать 3 группы оперативных доступов: чрезбрюшинные, чресплевральные и комбинированные. Дискуссия среди хирургов разных школ ведется по поводу трансторакального и трансхиатального доступа (Мамонтов А.С. и соавт., 1987; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000; Чернявский А.А., Рыжов М.К., Пегов С.А., 2004; Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., 2006; Garlock J. H., 1944; Orringer M.B., Orringer J., 1983; Becker C. et al., 1987; King R.V., Pairolero P.C., Transtek U.F., 1987; Huttl T.P. et al., 2002; Gockel I. et al., 2005).
Онкологи отдают предпочтение чресплевральному доступу, который возможен в двух вариантах: справа (в сочетании со срединной лапаротомией или слева (как правило, в виде тораколапаротомии в VI межреберье по Осава-Гарлоку) (Garlock J.H., 1948). Доступы не равнозначные, как в отношении уровня резекции пищевода, так и возможности выполнения лимфодиссекции в средостении (Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Chang H.K. et al., 2007; Altorki N.K., Girardi L., Skinner D.B., 2009).
Сторонники трансторакального доступа считают, что этот доступ позволяет провести мобилизацию пищевода в средостении под контролем зрения (Ганул В.Л., 1980; Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., 1985; Пирогов А.И., Рындин В.Д., Давыдов М.И., 1989; Симонов Н.Н. и соавт., 1999; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., 2005; Urchel J.D. et al., 2001; Visbal A.L. et al., 2001; Maas K.W. et al., 2012). Это необходимо для абластичного удаления опухоли и обеспечения широкого доступа к регионарным лимфоколлекторам, что влияет на отдаленные результаты лечения (Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Тер-Ованесов М.Д., 2003; Айталиев М.С., 2005; Чернявский А.А., Лавров Н.А., 2008; Черноусов А.Ф, Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В., 2010; Yang K. et al., 2012; Zhang R.Q. et al., 2012). Кроме того, возможно избежать такие осложнения, как кровотечения из сосудов в средостении, нарушение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого (Рогачева В.С., Фомин П.Д., 1983; Демин Д.И. и соавт., 1997; Xie M.R. et al. 2014).
Методика экспериментальных операций на изолированных органокомплексах человека
А - способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки. Б - окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка. На рисунке 9 А-Б показаны этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка после резекции пищевода. Резецированный пищевод фиксирован к передней стенке желудка узловыми серозно-мышечными швами. На передней стенке просвет желудка вскрыт на ширину диаметра пищевода. Показано наложение на заднюю и переднюю губы анастомоза однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0. После наложения непрерывного микрохирургического шва стенки пищевода и желудка плотно соприкасаются, линия анастомоза ровная, края слизистой оболочки адаптированы друг к другу, вворачивания в области стыка нет, лигатуры
не видны. Деформаций и сужений в области анастомоза не отмечено. Пищеводно-желудочный инвагинат достаточной длины, его головка выступает в просвет желудка и находится в сомкнутом состоянии (рис. 9В). Использование непрерывного однорядного шва при формировании анастомоза позволяет минимально травмировать стенку сшиваемых органов, сократить время операции, за счет технической простоты исполнения. После окончания эксперимента на 10 пищеводно-желудочных соустьях изучена их механическая прочность методом гидропрессии (рис. 9Г). При проведении пробы на герметичность микрохирургических пищеводно-желудочных соустий, давление разрыва варьировало от 180 до 220 мм рт. ст. и в среднем просачивание жидкости между швов наступало при давлении 195+15,2 мм рт. ст., что свидетельствовало о высокой надежности и прочности их. А
Пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка. Фотографии макропрепаратов. Протокол №5. А - формирование задней губы анастомоза. Б - сформирована передняя губа анастомоза. В - пищеводно-желудочное соустье фиксированное в 5% растворе формалина, вид - со стороны просвета желудка. Г - проведение пробы на герметичность и механическую прочность пищеводно-желудочного анастомоза. Таким образом, предложенный способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза без захвата слизистой оболочки обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенки органов, плотность сопоставления слизистых оболочек и сохранность функции соустья. Полученные с помощью метода гидропрессии данные свидетельствуют о достаточной механической прочности, герметичности, эффективности, надежности микрохирургического анастомоза. Прецизионное оперирование и применение упрощенной методики наложения шва значительно минимизирует травму стенок сшиваемых органов и сокращает время операции.
Способ формирования микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза (2-я серия экспериментов) Основной задачей эксперимента на изолированных трупных органокомплексах этой серии была разработка принципиально нового инвагинационного высоко функционального пищеводно-желудочного анастомоза, обладающего одновременно сфинктерными и клапанными свойствами. Патент на изобретение RU № 2535075, авторы: Самойлов П.В., Третьяков А.А., Каган И.И., Ким В.И. Формула изобретения: «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза путем инвагинации анастомоза в просвет желудка, отличающийся тем, что на задней стенке культи желудка делают поперечный линейный разрез, производят конусообразное выпячивание задней стенки и выведение ее в отверстие культи желудка, затем в созданный серозный канал протягивали культю пищевода и формировали соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого шва на пищеводе, а в основании созданного инвагината длиной в 1-1,5 см фиксировали пищевод к стенке желудка четырьмя серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами, культю желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом».
Схема формирования микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после резекции пищевода и кардии желудка представлена на рисунке 10.
Способ наложения анастомоза осуществлен следующим образом. После резекции пищевода и кардии желудка, под оптическим увеличением 6-10- крат с использованием микрохирургического инструментария, ушивали культю желудка непрерывным двухрядным серозно-мышечно-подслизистым и серозно-мышечным микрохирургическим швами нитью PDS 6/0 без захвата слизистой оболочки, оставляя отверстие диаметром в 2-3 см по малой кривизне. Пищевод брали на 2 нити-держалки. Отступив от культи желудка 2 3 см, на задней его поверхности делали линейный поперечный разрез через все слои стенки на 0,2 см больше поперечника пищевода, и с помощью тракции за наложенные в углах разреза и выведенных в первую рану две нити-держалки производили конусообразное выпячивание стенки желудка. Через сформированный серозный канал длиной 2-3 см протягивали культю пищевода за нити держалки. Далее формировали соустье вне просвета желудка путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого микрохирургического шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0. С помощью нитей держалок формировали инвагинат длиной 1-1,5 см, а в основании его фиксировали пищевод к стенке желудка 4 узловыми серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами нитью PDS 6/0. После проведения этой манипуляции слизистые оболочки в области анастомоза интимно соприкасались, прикрывая микрошвы. Отверстие в культе желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.
Гистотопография микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов
Необходимым условием для того, чтобы желудочный трансплантат был мобильным и полностью располагался в плевральной полости, двенадцатиперстную кишку мобилизовали по Кохеру. С целью профилактики гастростаза выполняли пилоропластику, для этого продольно оси желудка рассекали скальпелем пилорический жом до подслизистой основы и накладывали Z-образный шов (рис. 36). Соблюдая онкологические принципы радикализма, резецировали малый и большой сальник с внутренним листком брюшины мезоколон и сохранением правой желудочно-сальниковой артерии питающий желудочный трансплантат (рис. 37).
Затем выполняли абдоминальную лифодиссекцию в объеме D2 с перевязкой левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревного ствола (рис. 38). Если опухоль или метастазы прорастали ворота селезенки, производили спленэктомию. По малой и большой кривизне желудка намечали линию резекции, для этого здесь выполняли лимфодиссекцию. При раке пищевода линию резекции планировали на уровне кардии или субкардии (по малой кривизне) и в области дна желудка (по большой кривизне). Резекция обозначенного участка желудка производилась на торакальном этапе операции. В тех случаях, когда опухоль занимала кардиоэзофагеальный переход, выполняли проксимальную резекцию желудка в прежней последовательности. После завершения абдоминального этапа операции, к пищеводному отверстию диафрагмы подводили полихлорвиниловую трубку, дистальный конец которой выводили через контрапертуру в левом подреберье. Брюшную полость послойно ушивали и пациента поворачивали на левый бок для выполнения правосторонней торакотомии.
Боковую торакотомию производили в IV межреберье справа. Доступ позволял выполнить полноценную ревизию плевральной полости, оценить распространенность опухоли, осуществить резекционный и пластический этапы операции в комфортных условиях, а так же сформировать пищеводно-желудочный анастомоз в куполе плевры без технических трудностей.
После осмотра плевральной полости, определения резектабельности опухоли, начинали операцию с разделения легочной связки и задней медиастинотомии до купола плевры с перевязкой и пересечением непарной вены. Далее приступали к мобилизации пищевода на всем его протяжении, начиная от купола плевры (рис. 39). При выделении пищевода удаляли клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами до верхней апертуры грудной клетки, что соответствует медиастинальной лимфодиссекция 2F. В блок с мобилизованным пищеводом входили правые и левые паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, околопищеводные и наддиафрагмальные лимфатические узлы.
В тех случаях, когда опухоль прорастала или инфильтрировала близлежащие органы и анатомические структуры (адвентицию аорты, непарную вену, перикард, грудной проток, медиастинальную плевру, легкое), их резецировали в пределах здоровых тканей. В качестве иллюстрации на рисунке 40 изображен удаленный макропрепарат, где показано истинное прорастание опухоли среднегрудного отдела пищевода в перикард и нижнюю долю правого легкого. Данному пациенту была выполнена комбинированная операция типа Льюиса с резекцией перикарда, медиастинальной плевры, нижней лобэктомией правого легкого и медиастинальной лимфодиссекцией 2F.
По завершению выделения пищевода единым блоком, желудок из брюшной полости перемещали в правую плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, не перекручивая трансплантат вокруг своей оси. Ориентиром служил Z-образный шов на передней стенке желудка после пилоропластики.
На следующем этапе операции, аппаратом УО-60 резецировали кардию и дно желудка в намеченных ранее участках. При кардиоэзофагеальном раке выполняли проксимальную резекцию желудка. Механический шов на культе желудка укрывали непрерывным серозно-мышечным швом.
При достаточной мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру, пилорический отдел желудка располагался на уровне, а порой и выше, пищеводного отверстия диафрагмы. Проксимальный конец желудочного трансплантата свободно достигал купола плевры без признаков нарушения кровоснабжения в нем.
Заключительным этапом операции являлось формирование микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры (при раке пищевода) и на уровне бифуркации трахеи или дуги аорты (при раке кардиоэзофагеального перехода). Технически оно осуществлялось фиксацией пищевода к передней стенке желудочного трансплантата 6 узловыми серозно мышечными швами нитью PDS 6/0, по 2 боковых шва с каждой стороны и 2 шва фиксирующих заднюю стенку пищевода. Затем, на 6-7 мм дистальнее наложенных фиксирующих швов, стенку желудка рассекали скальпелем в поперечном направлении на величину, равную диаметру просвета пищевода. Пищевод пересекали с оставлением слизистой оболочки 0,5 см от края пересеченного мышечного слоя. Далее накладывали однорядный непрерывный шов с проведением нити через серозно-мышечно-подслизистый слой на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистый слой на пищеводе без захвата слизистой оболочки (рис. 41).
При формировании задней губы анастомоза, иглу с нитью PDS 6/0 вначале проводили через серозный, мышечный слои и подслизистую основу на желудке и подслизистую основу, мышечный и адвентициальный слои на пищеводе с завязыванием узла вне просвета анастомоза. Далее продолжали накладывать непрерывный шов через подслизистую основу, мышечный и серозный слои желудка, выводили иглу в край разреза. Затем прошивали адвентициальный и мышечный слои и подслизистую основу пищевода, завязывали концы нити вне просвета соустья. Расстояние вкола иглы от краев раны и между стяжками составляло 2-3 мм. При сшивании передней губы анастомоза, иглу со стороны желудка проводили через серозный и мышечный слои, подслизистую основу выкалывали ее в край разреза без захвата слизистой оболочки. Затем иглу проводили через подслизистую основу, мышечный и адвентициальный слои на пищеводе, завязывали концы нитей вне просвета соустья, добиваясь плотного соприкосновения краев и сопоставления слоев стенки органов.
Формирование микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза (2-я серия опытов)
Через 3 месяца после операции типа Льюиса: - на уровне грудино-ключичного сочленения передне-задний размер средостения увеличивается 46,0% случаев, составляя в среднем 46-65 мм; поперечный размер переднего средостения не изменяется в 64,0% случаев, составляя в среднем 60-70 мм; переднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости в 64,0% случаев, составляя в среднем 4 мм вправо; поперечный размер заднего средостения уменьшается до 22-45 мм в 46,0% случаев; заднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости в 66,0% случаев, составляя в среднем 5 мм вправо.
Размеры пищевода уменьшаются в среднем от 11х12 мм до 19х32 мм в 37,0% случаев; расположение относительно срединной плоскости не меняется в 60,0% случаев, составляя в среднем 12 мм вправо; также не изменяется расстояние до грудины в 40,0% случаев, составляя 30-45 мм; расположение относительно позвоночника не изменяется в 66,0% случаев, составляя в среднем -3 +6 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Размеры трахеи не изменяются в 60,0% случаев, составляя 23х29 мм; расположение ее относительно срединной плоскости не изменяется в 70,0% случаев, составляя в среднем 4 мм вправо; расстояние до грудины не меняется в 53,0% случаев, составляя 12-37 мм; расстояние до позвоночника не меняется в 50,0% случаев, составляя 10-20 мм. - на уровне середины дуги аорты передне-задний размер средостения увеличивается до 68-126 мм в 43,0% случаев; поперечный размер переднего средостения уменьшается до 42-72 мм в 45,0% случаев; переднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости в 44,0% случаев, составляя в среднем 5 мм вправо; поперечный размер заднего средостения уменьшается до 32-105 мм в 77,0% случаев; располагается заднее средостение левее относительно срединной плоскости в среднем на 6 мм в 50,0% случаев. Размеры пищевода уменьшаются в среднем от 20х25 мм до 52х74 мм в 60,0% случаев, располагается он относительно срединной плоскости левее в 60,0% случаев, составляя в среднем 21 мм справа, увеличивается расстояние от пищевода до грудины в 66,0% случаев, составляя 42-95 мм, расположение относительно позвоночника не изменяется в 50,0% случаев, составляя в среднем -49 +8 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Размеры трахеи не изменяются в 70,0% случаев, составляя 25х28 мм; располагается она левее относительно срединной плоскости в 40,0% случаев, составляя в среднем 7 мм вправо; расстояние до грудины увеличивается в 61,0% случаев, составляя 34-70 мм; расстояние до позвоночника уменьшается в 50,0% случаев, составляя 5-28 мм. - на уровне бифуркации трахеи передне-задний размер средостения увеличивается до 82-146 мм в 44,0% случаев; поперечный размер переднего средостения уменьшается до 51-78 мм в 40,0% случаев; переднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости в 46,0% случаев, составляя в среднем 3 мм вправо; поперечный размер заднего средостения уменьшается до 40-116 мм в 84,0% случаев; располагается заднее средостение левее относительно срединной плоскости в среднем на 4 мм в 50,0% случаев. Размеры пищевода уменьшаются в среднем от 21х21 мм до 62х100 мм в 80,0% случаев, располагается он относительно срединной плоскости левее в 66,0% случаев, составляя в среднем 20 мм справа, увеличивается расстояние от пищевода до грудины в 66,0% случаев, составляя 61-112 мм, расстояние до позвоночника увеличивается в 57,0% случаев, составляя в среднем -60 +11 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Размеры бифуркации трахеи не изменяются в 75,0% случаев, составляя 10-18 мм; расстояние до грудины увеличивается в 77,0% случаев, составляя 50-95 мм; расстояние до позвоночника уменьшается в 50,0% случаев, составляя 13-30 мм. Нисходящий отдел грудной аорты на этом уровне не изменяет свой диаметр в 73,0% случаев, составляя в среднем 26-33 мм; расположение относительно срединной плоскости не изменяется в 48,0% случаев, составляя в среднем 22-38 мм слева; расстояние до грудины увеличивается до 78-118 мм в 48,0% случаев; относительно позвоночника расположение нисходящего отдела грудной аорты не изменяется в 53,0% случаев, составляя в среднем -37-7 мм (знак «-» означает расположение задней стенки нисходящей аорты за передним краем тел позвонков). - на уровне деления легочного ствола передне-задний размер средостения увеличивается до 85-165 мм в 61,0% случаев; поперечный размер переднего средостения уменьшается до 61-73 мм в 50,0% случаев; переднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости в 41,0% случаев, составляя в среднем 3 мм вправо; поперечный размер заднего средостения уменьшается до 35-117 мм в 88,0% случаев; расположение заднего средостения относительно срединной плоскости не изменяется в 47,0% случаев, составляя в среднем 3 мм вправо
Размеры пищевода уменьшаются в среднем от 22х22 мм до 63х106 мм в 73,0% случаев, располагается он относительно срединной плоскости левее в 42,0% случаев, составляя в среднем 21 мм справа, увеличивается расстояние от пищевода до грудины в 50,0% случаев, составляя 64-108 мм, расстояние до позвоночника увеличивается в 60,0% случаев, составляя в среднем -60 +22 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Размеры правого главного бронха не изменяются в 71,0% случаев, составляя 10-17 мм; расстояние до грудины увеличивается в 60,0% случаев, составляя 63-110 мм; расстояние до позвоночника не изменяется в 50,0% случаев, составляя 12-34 мм. Нисходящий отдел грудной аорты на этом уровне не изменяет свой диаметр в 77,0% случаев, составляя в среднем 25-32 мм; расположение относительно срединной плоскости не изменяется в 66,0% случаев, составляя в среднем 22-37 мм слева; расстояние до грудины увеличивается до 82-130 мм в 50,0% случаев; относительно позвоночника расположение нисходящего отдела грудной аорты не изменяется в 48,0% случаев, составляя в среднем -36 -4 мм (знак «-» означает расположение задней стенки нисходящей аорты за передним краем тел позвонков).
