Введение к работе
з
Актуальность темы
Достижения науки в области медицинской техники и, в частности, создание современных эндохирургических видеокомплексов и инструментов явилось революцией в хирургии. Новые технологии особенно ярко проявились в общей хирургии, гинекологии, урологии и ортопедии (Галингер Ю.И. и соавт., 1993; Емельянов СИ. и соавт., 1995; Балалыкин А.С., 1996; Perissat J., Vitale G.C., 1991; Perissat J. et al., 1990; Cuschieri A., Dubois F., 1990; Mouret P. et al, 1991). В то же время эта методика находит свое применение и в торакальной хирургии. По мнению M.J. Mack (1993), до 70% торакальных операций можно выполнить с использованием минимально инвазивной хирургии.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных периферических образований легких остается трудной задачей в связи со сходной рентгенологической симптоматикой последних. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения показано иссечение патологического очага в легком с гистологическим исследованием препарата, что до последнего времени осуществлялось посредством широкой торакотомии.
Топографо-анатомические особенности средостения - глубина залегания, сложность соотношений жизненно-важных органов - затрудняют подходы к медиастинальным новообразованиям с диагностической и лечебной целями. Ведущими методами уточняющей диагностики являются компьютерная и магнитнорезонансная томография. Вышеперечисленные методы не раскрывают истинную природу новообразований средостения. Поэтому для морфологической верификации диагноза применяются хирургические методы исследования: трансторакальная и транстрахеобронхпальная пункции, медиастинотомия, медиастиноскопия, торакоскопия (Демидов В.П., 1973; Пирогов А.И., Чхиквадзе В .Д., 1972; Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С., 1980; Мотус И.Я., Худяков Л.М., 1993; Родзаев-
ский С.А. с соавт., 1994; Atay Z., Brandt Н., 1977; Gardner М., Lomas С, 1976; Pedersen О., 1986). Диагностическая ценность этих методов достигает 96%. Причем, чем более инвазивен метод, тем достоверней получаемая информация. Однако, ни один метод не совмещает в себе диагностические и лечебные возможности.
Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, доминирующее значение имеет хирургическое вмешательство, с учетом которого строится план дальнейших лечебных мероприятий (Семиглазов В.Ф., 1982).
Изучение анатомии лимфатической системы (Резвов А.Ф., 1861; Бушмагин Н.Д., 1910; Золотко Ю.Л., 1967; Жданов ДА., 1952; Гельфгот М.М., 1959; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975; Сапин М.П., 1980; Troisier Е., 1889; Stible Е„ 1918; Soereosen В., 1951; Turner-Warwick R.T., 1952; Connar R., 1955; Abrao A., 1959; Leca A., 1959; Trimble F. et al., 1959; Hutchison W. et al., 1964; GerotaD., 1897) и клинические наблюдения показали, что при медиальной и центральной локализации опухоли возможно поражение парастерналь-ных лимфатических узлов, что связано с особенностями лимфатического оттока из внутренних квадрантов молочной железы.
Поэтому обязательным этапом операции при раке молочной железы медиальной и центральной локализации должна быть пара-стернальная лимфатическая диссекция.
Торакотомия, как единственный доступ к органам плевральной полости, не всегда удовлетворяет хирургов в виду высокой травматичное. С появлением эндохирургических видеокомплексов появилась и бурно развивается видеоторакоскопия, которая позволяет не только разрешить диагностические проблемы, но и выполнять хирургические вмешательства с применением малоинвазивных методик. (Галингер Ю.И., Русаков М.А., 1994; Оржешковский О.В., Андреев А.Л. и соавт., 1995; Шнитко С.Н. и соавт., 1995; Miller D., Allen М., 1993; Novellino L. и соавт., 1994; Weatherfbrd D. и соавт., 1995).
Цель настоящего исследования
Определение возможностей видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний лёгких, плевры, средостения и рака молоч-. ной железы.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Определить показания и противопоказания к видеоторакоскопии.
-
Сравнить травматичность видеоторакоскопических и тора-котомных операций.
-
Сопоставить влияние видеоторакоскопии и торакотомии на функцию внешнего дыхания.
-
Изучить механизмы адаптации больных после видеоторакоскопических операций.
-
Разработать методику видеоторакоскопической парастер-нальной лимфаденэктомии при раке молочной железы.
-
Разработать технику создания оптимальной экспозиции и доступа при торакоскопических вмешательствах.
-
Изучить структуру и характер осложнений после видеоторакоскопических операций.
Научная новизна
Определены показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопических вмешательств при злокачественных и доброкачественных опухолях органов грудной полости.
Доказаны преимущества оперативной видеоторакоскопии в диагностике и лечении доброкачественных опухолей лёгких и средостения.
Изучены механизмы адаптации больных, перенесших видео-торакоскопические вмешательства.
Определены точки введения торакопортов при различных видеоторакоскопических операциях.
Разработана техника видеоторакоскопической парастерналь-ной лимфаденэктомии при раке молочной железы.
Проанализированы причины осложнений видеоторакоскопи-ческих операций.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют рекомендовать видеоторакоскопию в качестве операции выбора при доброкачественных опухолях и кистах лёгких, плевры и средостения. Метод имеет ограниченные показания при радикальном лечении злокачественных опухолей легких и средостения, но ценен как диагностическая процедура для установления распространенности рака. Малая травма-тичность вмешательства позволяет расширить показания к видео-торакоскопическим вмешательствам у пациентов со злокачественными опухолями лёгких 1 -2 стадий, а также у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы. Видеоторакоскопическая парастернальная лим-фаденэктомия при раке молочной железы внутренней и центральной локализации может быть использована для стадирования процесса и как лечебная процедура.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического центра МЗ РТ, Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Детского медицинского центра МЗ РТ, Пермского областного онкологического диспансера, городской клинической больницы № 13 г. Казани, Онкологического научного центра РАМН.
Положения, выносимые на защиту
-
Оперативная видеоторакоскопия является операцией выбора в лечении доброкачественных опухолей лёгких, плевры и средостения.
-
Оперативная видеоторакоскопия может применяться у пациентов со злокачественными опухолями легких T|.2NoMo, а также у больных раком легкого пожилого и старческого возраста с сопутст-
вующими сердечно-легочными заболеваниями.
-
Видеоторакоскопия является наиболее информативным и наименее травматичным методом в уточняющей диагностике злокачественных заболеваний средостения и медиастинальных лимфа-денопатий.
-
Методика видеоторакоскопической парастерналыюй лим-фаденэктомии является адекватным и малотравматичным вмешательством при раке молочной железы вігутренней и центральной локализации.
Апробация работы
Основные положения работы доложены:
International Meeting of Society for Minimally Invasive Therapy (Berlin, 1994);
на заседании Научного общества хирургов PT (Казань, 1995);
на VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995);
на международной конференции «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии» (С.-Петербург, 1995);
Third International Congress on new technology and advanced techniques in surgery. Meeting of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) (Orlando, Florida, USA, 1995);
Third international symposium of thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery (Luxembourg, 1995);
на Российском симпозиуме «Осложнения эндоскопической хирургии» (Москва, 1996);
на Московском международном симпозиуме по торакальной хирургии (Москва, 1996);
на Первой Всероссийской конференции но эндоскопической хирургии (Москва, 1997);
на юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области (Пермь, 1997);
на Первом международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997);
на Первой Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1998);
Sixth World Congress of Endoscopic Surgery (Roma, 1998);
на международной научно-практической конференции «Рак молочной железы» (Архангельск, 1998).
Публикации результатов исследований
По теме диссертации опубликованы 1 монография и 40 научных работ, получены 2 рационализаторских предложения, приоритетная справка на авторское свидетельство.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Библиография включает 260 литературных источников, из них 118 отечественных и 142 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 45 рисунками и 4 диаграммами.
