Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Альтернативные подходы к хирургріческому лечению осложненных форм рака ободочной кишки (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Характеристика методов исследования 40
ГЛАВА 3. Выбор тактики хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки
3.1. Предоперационная коррегирующая консервативная терапия 46
3.2. Хирургическая тактика при осложненном течении рака правого отдела ободочной кишки 56
3.2.1. Одномоментные операции 57
3.2.2. Двухэтапные хирургические вмешательства
3.3. Хирургическая тактика при осложнениях рака поперечной ободочной кишки 65
3.4. Тактика хирургического лечения осложненных форм рака левой половины ободочной кишки
3.4.1. Одномоментные сегментарные резекции 73
3.4.2. Одноэтапная субтотальная колэктомия 76
3.4.3. Двухэтапные операции типа Гартмана
3.5. Реконструктивно-восстановительные операции у колостомированных больных 90
3.6. Паллиативные и симптоматические операции при осложненном раке ободочной кишки 92
3.7. Комбинированные хирургические вмешательства 95
3.8. Коррегирующая терапия в послеоперационном периоде
3.9. Результаты лечения осложненных форм рака ободочной кишки
3.9.1. Ближайшие результаты 101
3.9.2. Отдаленные результаты 111
Заключение 117
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список использованных источников
- Характеристика методов исследования
- Хирургическая тактика при осложненном течении рака правого отдела ободочной кишки
- Одноэтапная субтотальная колэктомия
- Результаты лечения осложненных форм рака ободочной кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно многочисленным публикациям, в последние годы повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости РОК, и даже, прогнозируется возможное его «лидерство» в ближайшие 15-20 лет (В Д Федоров с соавт, 1994, В И Кныш, 1997, В В Мартынюк, 2000, Н Н Трапезников с соавт, 2001, ВП Петров с соавт, 2002,А М Гарин с соавт, 2003, Н Н Крылов с соавт, 2005)
Параллельно увеличению заболеваемости РОК возрастает частота его осложненных форм, которые составляют 60-89% (НН Александров с соавт, 1980, Г А Ефимов с соавт, 1984, Э Н Ванцян с соавт, 1988, Ю С Сидоренко с соавт, 2002, АП Жученко, 2006, A Viale et al, 1991, G Anselmetti, 1992) Больные РОК, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью (до 85%), перифокальным воспалением (12-35%), перфорацией (2,1-27%) и кровотечением (4-15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения (К М Лисицын с соавт, 1986; В П Зиневич с соавт, 1991, Б С Брискин с соавт, 1999, А С Ермолов с соавт, 2004, П Г Брюсов с соавт, 2004, Алиев С А , 2005, Н В Мун соавт, 2005, WE Kelley, 1981, L Kyllonen, 1987, WE Longo et a!, 2000) В связи с этим стало закономерным, что хирургам общелечебной сети прігходится обсуждать и решать вопросы осложненного РОК
В настоящее время установлены показания к хирургическому лечению осложненных форм РОК, но по некоторым частным вопросам пока нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению таких осложнений как перфорация и перифокалыюе абсцедирование Остаются спорными и окончательно нерешенными вопросы хирургической тактики при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза Особенно, отсутствует надлежащая четкость в выборе лечебной тактики при левосторонней локализации обтурирующей опухоли, о чем свидетельствуют сообщения последних лет (М Ш Осомбаев, 2000, Н П Макарова с соавт., 2000, ВИ Кныш с соавт, 2001, ТГ Подловченко с соавт, 2002, АС Ермолов с соавт, 2004, П Г Брюсов с соавт, 2004, Ш X Ганцев, 2004, J W Gooszen et al, 2000,T.Nozoeetal,2001)
Основным дискуссионным вопросом является этапность хирурліческих операций Высокие цифры послеоперационной летальности (46-50%) при первичных резекциях заставляют хирургов прибегать к выполнению двух-, а зачастую и трехэтапных хирургических вмешательств (В П Петров с соавт, 1989, И М Иноятов с соавт, 1991, Г А Султанов с соавт, 1997, Э Г Топузов с соавт, 1997, А И Кечеруков с соавт, 2003, Б К Гиберт с соавт, 2005, ДГ Ушверидзе с соавт, 2005, В В Федотов с соавт , 2006) До 65% операций при осложненном раке левой половины ободочной кишки завершаются наложением различных видов колостом (ГИ Воробьев с соавт, 2001, АС Соловейчик с соавт, 2002, Ю С Сидоренко с соавт, 2002, М Д Хансвич с соавт, 2003, R С Dobemeck, 1991, Т Tanaca et al, 2001) В то время операции типа Гартмана,
выполненные в условиях осложненного течения РОК, в 16,3-48,4% наблюдений сопровождаются развитием гнойно-воспалительных осложнений как в параколостомической области, так и в брюшной полости (Г Д Вилявин, 1986, С А Афендулов соавт, 1997, ВФ Куликовский с соавт, 2001, ЭП Рудин с соавт, 2001, J\V Grooms et al, 1984, ЕЕ Londono-Schimmer et al, 1994) Анализ результатов хирургического лечения больных осложненным РОК показал, что причины неблагоприятных исходов при многоэтапных операциях связаны с оставлением опухоли в брюшной полости и формированием колостомы (А А Гринберг с соавт, 1996, В М Амелин с соавт , 1998, И А Ерюхин с соавт, 1999, Е П Куликов с соавт, 2001, А В Пирогов с соавт, 2004, А В Пугаев с соавт, 2004, М Kukoch, 1991, G Anselmetti, 1992)
Стойкая инвалидность больных с колостомой, необходимость повторной реконструктивной операции, неконтролируемый акт дефекации, высокая частота (50,3%) параколостомических осложнений представляют собой сложную медико-социальную проблему, требующей своего дальнейшего решения (В Д Федоров с соавт, 1994, ЯЕ Ламм с соавт, 1996, ВИ Кныш, 1997, Г И Воробьев с соавт, 2001, Э П Рудин с соавт , 2001, А А Захарченко с соавт, 2002, С В Коновалов, 2004, JT Makela et al, 1997, Р С Shellito, 1998, S Е Parks et al, 1998, L Basse et al, 2002) He получил окончательного разрешения вопрос о целесообразности выполнения одномоментных операций при различных формах осложнений РОК, хотя в последние годы в периодических изданиях появились единичные сообщения некоторых авторов (А М Шулутко с соавт, 2000, Г В Пахомова с соавт, 2003, Н А Яицкий с соавт, 2004)
Учитывая такое состояние проблемы можно констатировать, что на настоящем этапе развития хирургии осложненного РОК больше нерешенных моментов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным оперативным вмешательствам с учетом реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях РОК Данные предпосылки определили направление настоящего исследования
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки
Задачи исследования
разработать унифицированную тактику лечения осложненных форм рака ободочной кишки с учетом непосредственных результатов одномоментных и двухэтапных операций,
определить и обосновать показания к одномоментным и двухэтапным операциям при различных осложнениях рака ободочной кишки,
изучить в сравшггельном аспекте непосредственные результаты применения одномоментных и двухэтапных операций
обосновать эффективность субтотальной колэктомии при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки,
Научная новизна
Предложена унифицированная хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки с учетом реабилитации больных в социально-профессиональном плане и соответствующим качеством жизни
На основании многофакторного анализа непосредственных результатов разработаны показания и противопоказания к выполнению одномоментных и двухэтапных операций, а также определены позиции последних в выборе хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки
На основе сравнительной оценки непосредственных результатов хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки клинически обосновано преимущество одномоментных, первично-восстановительных операций перед двухэтапными вмешательствами
При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки предложена
субтотальная колэктомия, характеризующаяся одноэтапностью,
онкологической радикальностью, возможностью ранней социальной и трудовой реабилитации оперированных больных
Практическая значимость
Применение в клинической практике унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным вмешательствам в зависимости от вида осложнения рака ободочной кишки, улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, что подтверждается снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности
Расширение показаний к выполнению одномоментных операций позволяет существенно сократить сроки лечения больных осложненным раком ободочной кишки, что определяется уменьшением длительности пребывания пациентов в стационаре и снижением затрат на операцию по сравнению с этапным хирургическим лечением
Выполнение субтотальной колэктомии при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки обеспечивает одномоментное радикальное удаление опухоли и разрешение кишечной непроходимости, первичное восстановление непрерывности кишечника, условия для ранней социальной и трудовой реабилитации больных
Основные положения, выносимые на защиту
Применение разработанной унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным вмешательствам, позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки
Одномоментные операции обеспечивают лучшие результаты хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки по сравнению с двухэтапными вмешательствами, демонстрируя низкие показатели послеоперационных осложнений, раннюю социально-трудовую реабилитацию, соответствующее качество жизни оперированных, медико-хирургическую эффективность
При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки операцией выбора является одноэтапная субтотальная колэктомия
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные результаты диссертационной работы применяются в клинической практике отделения общей хирургии №1 и отделения проктологии и гнойной хирургии ОООКБ, в учебном процессе на кафедре хирургии ЦПМО г Ош и кафедре хирургических болезней медицинского института Ошского Государственного Университета.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертационной работы были доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Национального госпиталя МЗ КР (Бишкек, 2004), Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006), заседании Ученого совета ЦПМО г Ош (Ош, 2006); хирургическом обществе г Ош и Ошской области (Ош, 2006), межкафедральной апробации ЦПМО г Ош (Ош, 2007)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, утверждено 2 рационализаторские предложения (КГМА)
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 149 страницах компьютерного набора, шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5) и содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации Список цитированной литературы включает работы 125 исследователей из стран СНГ и 48 зарубежных научных источников Работа иллюстрирована 21 рисунком, цифровой материал исследования представлен 11 таблицами
Характеристика методов исследования
В последние годы проблема лечения РОК становится все актуальнее, так как заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет и выходит на первое место среди всех злокачественных опухолей ЖКТ [29, 57, 76, 90, 102, ПО]. По статистическим и эпидемиологическим данным отечественных и зарубежных исследователей [105, 134, 158], рост заболеваемости РОК регистрируется во всех экономически развитых странах Северной Америки и Западной Европы, в России и менее выражено в Азии и сельских общинах Африки.
РОК в структуре злокачественных новообразований ЖКТ занимает третье место в большинстве стран мира, как у мужчин, так и у женщин [27, 43, 57]. На Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки», организованном Российской Гастроэнтерологической ассоциацией и Международным Союзом по профилактике рака пищеварительной системы (IDCA) и проходившем в июне месяце 2004 г. в Москве (Россия), были представлены данные о том, что ежегодно в мире выявляются около 1 млн. новых случаев колоректального рака (третий по частоте показатель онкологической заболеваемости), а умирает почти 500 тысяч больных (четвертое место по показателю смертности). Прогнозируется возможное «лидерство» этой формы рака в ближайшие 15-20 лет, как это наблюдается в некоторых конклавах земного шара [46].
Параллельно с ростом заболеваемости РОК увеличивается и частота его осложненных форм. Несмотря на совершенствование методов диагностики этого заболевания, осложненные формы РОК составляют 60-89% [1, 33, 52, 72, 92, 106, 108, 168] и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Сложность лечения осложненного РОК объясняется повышенным риском хирургического вмешательства, которое производят преимущественно больным пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными интеркуррентными заболеваниями, часто в стадии декомпенсации или сочетании нескольких болезней, на фоне нарушенных компенсаторных механизмов гомеостаза. Значительному ухудшению результатов хирургического лечения способствуют также поздняя обращаемость больных в стационар, неоправданно затянутые сроки выполнения операции вследствие длительной консервативной терапии, неадекватный выбор объема самого вмешательства [3, 8, 18, 49, 63, 88, 107, 140]. Все вышеуказанные обстоятельства оказывают существенное влияние на исход всей лечебной тактики, частоту послеоперационных осложнений и соответственно на послеоперационную летальность. По данным литературы [33, 114, 143, 148, 154], общая послеоперационная летальность при осложненном РОК составляет 17,9-58,3%. Безусловно, показатели послеоперационных осложнений и летальности во многом зависят от профиля лечебных учреждений. Поэтому они в несколько раз ниже (до 6% - осложнения, до 3-4% летальность) в специализированных онкологических и колопроктологических стационарах и не идут в сравнение с результатами хирургических вмешательств в «скоропомощных» общехирургических больницах [117, 145, 161]. Закономерно, что хирурги обсуждают вопросы осложненного РОК, поскольку больные этого контингента поступают в стационары общехирургического профиля, а не в специализированные онкологические учреждения [16, 54, 122, 127, 162].
Хирургическая тактика при осложненном течении РОК в каждом конкретном случае носит индивидуальный характер и зависит от вида осложнения, стадии опухолевого процесса, выраженности нарушений гомеостаза, степени тяжести состояния и возраста больного [140, 152, 169]. К осложненным формам РОК относятся обтурационная кишечная непроходимость, перифокальное воспаление с образованием инфильтратов и абсцессов, перфорация опухоли или диастатический разрыв кишечной стенки, прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани, кишечное кровотечение.
Наиболее частым и тяжелым осложнением РОК является обтурационная кишечная непроходимость, которая встречается у 10-85% больных страдающих данным заболеванием [1-4, 10, 33, 40, 51, 59, 99]. Такой большой разброс в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебных учреждений [66, 84, 93, 103]. Послеоперационная летальность в группе радикально оперированных больных составляет 9,2-46,1%, после паллиативных операций - 17-58% [71, 97, 101]. Общая летальность колеблется от 31,1 до 43,5% [79, 98, 119, 156].
На протяжении более двух столетий вопросы хирургического лечения обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза подвергались всестороннему изучению. Этот сложный тернистый путь был полон дискуссий, обусловленных диаметрально противоположными мнениями, ошибок и успехов. Усилия всех исследователей, занимавшихся проблемой РОК и его осложнений, были направлены на усовершенствование техники оперативных вмешательств и на улучшение их ближайших и отдаленных результатов. Эти вопросы до сих пор продолжают волновать хирургов-онкологов, так как они всецело еще не решены.
В вопросах клинической оценки и выбора хирургической тактики при нарушениях толстокишечной проходимости больше ясности появилось после создания клинической классификации [31, 38, 58, 102, 111]. Имеются различия в трактовках некоторых клинико-инструментальных критериев и оценок стадий нарушения толстокишечного пассажа, но принципиальной основой классификации является градация обтурационной кишечной непроходимости на 3 степени и выглядит она следующим образом: 1. Компенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости. 2. Субкомпенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости. 3. Декомпенсированная форма нарушения толстокишечной проходимости (острая толстокишечная непроходимость): A) острая толстокишечная непроходимость легкой степени; Б) острая толстокишечная непроходимость средней степени; B) острая толстокишечная непроходимость тяжелой степени. Интересным в плане оценки состояния толстокишечной стенки является гистоморфологическая классификация, состоящая из 3 стадий (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация) [55, 56]. Но следует оговориться, что стадии компенсации изменений толстокишечной стенки не полностью соответствуют стадиям клинической классификации.
В хирургии осложненного кишечной непроходимостью РОК особый интерес представляет предоперационная консервативная терапия, которая преследует цели устранения кишечной непроходимости, декомпрессии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационной терапии, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, устранения белкового дефицита [12, 24, 40, 80, 114, 138]. В литературе можно отметить большой разброс мнений специалистов о сроках проведения консервативных мероприятий. Одни полагают, что консервативные мероприятия целесообразны в течение 2-6 часов, другие считают возможным продление их до 2 суток [84, 100, 118, 140]. В зарубежной научной печати, в основном авторов из Японии, с заметным постоянством появляются сообщения о возможностях эндоскопической интубации толстой кишки выше опухолевого препятствия (проведение зонда или стента с помощью ректоскопа или колоноскопа) и реканализации опухолевой стриктуры путем лазерной коагуляции или электрокоагуляции [135, 136, 157, 169].
Хирургическая тактика при осложненном течении рака правого отдела ободочной кишки
В зависимости от степени дегидратации и массы тела больного суммарный суточный объем инфузионной терапии, проводимой в предоперационном периоде, составил 2,5-4 литра.
С целью обеспечения энергетических потребностей организма в инфузионную терапию подключали введения 20-40% растворов глюкозы в объеме 600 мл.
При токсико-анемическом синдроме (п = 12) и кровотечении из опухоли (п = 4) с целью поддержания кислородной емкости крови и создания энергетического потенциала для борьбы с прогрессированием анемии проводили фракционные переливания эритроцитарной массы и цельной крови дробно в дозе 250-300 мл 2-3 раза в течение недели. С целью стимуляции гемопоэза параллельно с гемотрансфузиями, помимо полноценного питания, больным назначали препараты железа (тардиферон, феррум-лек, сульфат железа по 2 таблетки 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 мл 1 раз в день в/м) и витаминотерапию (В1, В 6, В12 по 2 мл 1 раз через день в/м, а также поливитамины).
Как было изложено в предыдущей главе, в наших наблюдениях 49 (76,5%) больных составляли лица старших возрастных групп, а у 37 (57,8%) из них были установлены различные сопутствующие патологии. В связи с этим больные по мере необходимости были осмотрены терапевтом и анестезиологом-реаниматологом, которые совместно с хирургом вырабатывают план лечебных мероприятий.
Подготовка кишечника к операции была неотъемлемым элементом комплекса мероприятий по подготовке больного к хирургическому вмешательству. Целью специальной подготовки толстой кишки к операции являлось максимальное освобождение ее от кала и уменьшение количества микроорганизмов. Подготовка кишечника к операции проводилась в тех случаях, когда консервативными мероприятиями удавалось разрешить кишечную непроходимость, а также при перифокальных воспалительных процессах и кровотечениях, остановившихся после проведения гемостатической терапии. До 2002 года для подготовки толстой кишки к хирургическому вмешательству использовали «традиционную» методику, которая заключалась в применении слабительных средств и многократных очистительных клизм. Представленный метод не всегда является эффективным. Клинический опыт свидетельствует, что многократное назначение очистительных клизм, изнуряя больного, не всегда обеспечивало качественную подготовку кишечника к хирургическому вмешательству, особенно при наличии явлений обтурационной толстокишечной непроходимости. С 2002 года 12 больным РОК, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью, нами был применен комплексный метод подготовки кишечника к диагностическим процедурам (см. главу 2) и хирургическим операциям с использованием ортоградного кишечного лаважа раствором полиэтиленгликоля с электролитами. Всем этим больным проводились мероприятия по консервативному разрешению непроходимости, основой которых было выполнение очистительных и сифонных клизм. Во всех случаях эти мероприятия были успешными. Период подготовки кишечника состоял из двух этапов. Основой подготовки на первом этапе являлось сочетание бесшлаковой диеты, приема больших доз слабительных (сульфат магния, касторовое масло и др.) и выполнение очистительных клизм. На втором этапе, в день, предшествующий операции, проводился ортоградныи лаваж кишечника препаратом «Фотранс». Для приготовления раствора 4-5 пакетиков в стандартной расфасовке, содержащей 64 г препарата, необходимо растворить в 4-5 л кипяченной или обеззараженной воды. На 1 л раствора приходится: полиэтиленгликоль - 64 г (макроголь м молекулярной массой 4000 дальтон), ангидрид сульфата натрия - 5,7 г, бикарбонат натрия - 1,68 г, хлорид натрия -1,46 г, хлорид калия - 0,75 г, натрия сахарин - 0,1 г. Лаваж начинается в 15 часов, скорость приема раствора 250 мл каждые 15 минут. Возможен дробный прием небольшими глотками, но при этом необходимо выдерживать скорость приема препарата. Меньшие объемы раствора (2 л) не обеспечивали гарантированного качества очистки толстой кишки. Приятные вкусовые и органолептические качества лаважного препарата «Фотранс» делают возможным самостоятельный пероральный прием больными раствора, несмотря на его большой (4 л) объем. Прием препарата длится 4 часа. Время начала дефекаций у больных от начала приема препарата колебалось от 40 минут до 1 часа 40 минут. Быстрее эвакуация начиналась при локализации опухолей в дистальных отделах толстой кишки. У этих же пациентов было большее количество актов дефекаций. При проксимальном расположении обтурирующих опухолей эвакуация лаважного раствора происходила медленнее, количество дефекаций было меньшим и зависело от емкости постстенотического участка толстой кишки. Дефекации продолжались в течение 1,5-2 часов после окончания приема препарата. Вечером больным производили очистительные клизмы, бритье и обработка антисептическим раствором операционного поля. Выполняется назначенная анестезиологом премедикация.
Таким образом, подводя итоги в данном разделе нашей работы, считаем нужным сделать следующее заключение: в результате проведения предоперационных коррегирующих мероприятий у больных удавалось улучшить гемодинамические показатели, стабилизировать водно-электролитный обмен, снизить проявления токсемии, что создавало в последующем необходимые условия для выполнения радикальных оперативных вмешательств в случае операбельности опухолевого процесса даже у больных с запущенной декомпенсированной кишечной непроходимостью, выраженным воспалительным процессом, кровотечением и токсико-анемическим синдромом. При РОК, осложненном перфорацией и полной опухолевой обтурацией с явлениями перитонита, предоперационная коррегирующая терапия должна быть начата безотлагательно, в течение двух часов, так как решающее значение принадлежит хирургическим методам ликвидации осложнения, а фактор времени в таких ситуациях играет ведущую роль, как и при любой другой острой хирургической патологии. Интенсивная коррекция нарушений функций жизненно важных органов и систем проводится бригадой анестезиологов и реаниматологов уже на операционном столе. При купированной субкомпенсированной кишечной непроходимости, перифокальном воспалении без перитонеальных явлений, распространении опухоли на близлежащие ткани и органы, кишечном кровотечении, которые не представляют непосредственной угрозы для жизни больного, операции должны выполняться в плановом порядке после детального обследования и проведения тщательной и всесторонней предоперационной подготовки.
Консервативные мероприятия по разрешению обтурационной толстокишечной непроходимости эффективны в 61,1% случаях. При субкомпенсированной форме эффективность составила 85,7%, декомпенсированной форме - 19,2% (р 0,001). Необходимо проводить дальнейшие работы по применению ортоградного кишечного лаважа с использованием растворов полиэтиленгликоля с электролитами в комплексной методике подготовки толстой кишки к хирургическим вмешательствам при осложненном течении РОК.
Одноэтапная субтотальная колэктомия
Соглашаясь с приведенными главе I противоречивыми рассуждениями, мы также излагаем свою точку зрения в отношении приемлемости операции Гартмана при осложненном раке левой половины ободочной кишки.
В таблице 3.3 указано, что операция Гартмана применена у 11 больных. В экстренном порядке она выполнена 8 больным, в отсроченном — 3. Возраст больных колебался в пределах от 43 до 80 лет. В структуре осложнений РОК в этой группе больных преобладала обтурационная кишечная непроходимость. 6 больных были в стадии декомпенсации нарушения проходимости ободочной кишки, 4 — в стадии субкомпенсации. У одной пациентки имело место диастатическая перфорация кишечной стенки. Следует отметить, что операция Гартмана в 6 наблюдениях из 11 была выполнена в условиях перитонита. Разлитой серозно-геморрагический перитонит был в 5 случаях, гнойно-каловый - в одном. Одна больная была доставлена из Алайской ТБ через сутки после операции, выполненной по поводу острой кишечной непроходимости. Обнаружив, что причиной непроходимости является обтурирующий рак сигмовидной кишки, хирургами была наложена разгрузочная илеостомия по Житнюку для декомпрессии. Однако во время операции мы обнаружили, что стома наложена не на подвздошную, а на тощую кишку. Это ошибка привела к ухудшению состояния больной в результате прогрессирования кишечной непроходимости, развития перитонита и эндотоксикоза. А установленная стома тощей кишки никоим образом не могла положительно повлиять на их течение.
Летальных исходов в этой группе больных не было. Однако наблюдались различные гнойно-септические осложнения со стороны колостомы и лапаротомной раны. Явления кишечной непроходимости и эндотоксикоза проходили медленно. Более подробную характеристику послеоперационных осложнений мы излагаем ниже в соответствующем разделе нашей работы за исключением одного наблюдения, где имела место диастатическая перфорация colon descendens при раке сигмовидной кишки.
Излагаем этот случай подробно. Больная Р.,61 год, № ист. б-ни 4168, была доставлена 26.03.1996г. бригадой скорой помощи с диагнозом «Перитонит неясного генеза». Общее состояние больной оценено как крайне тяжелое, обусловленное глубокой интоксикацией. При выяснении анамнеза установлено, что заболевание началось внезапно с появлением сильных болей в животе. Болевой синдром постоянный, в динамике приобретает разлитой характер. Учитывая тяжесть состояния больной, интоксикацию, нарушение гемодинамики (АД80/40мм.рт.ст., пульс 104 ударов в минуту) проведены в течение 3 часов интенсивные внутривенные вливания жидкостей, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Во время операции диагноз перитонита подтвержден — во всех отделах брюшной полости обнаружена жидкость гнойно-калового характера со зловонным запахом. Причиной лее перитонита оказалась перфорация нисходящей ободочной кишки от перерастяжения в результате обтурации сигмовидной кишки опухолью. Кишечник гиперемирован на всем протяжении, раздут. После тщательной эвакуации выпота и каловых масс, санации брюшной полости растворами фурациллина и диоксидина произведена резекция сигмовидной кишки и части colon descendens с перфорационным отверстием. Дистальная культя ушита наглухо и перитонизирована, а проксимальная — выведена на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Тонкая кишка заинтубирована зондом Эббота-Мюллера.
Несмотря на проведение комбинированной антибактериальной (гентамицин, метронидазол, цефамезин, клоксациллин, клафоран) и дезинтоксикационной терапии, явления интоксикации разрешались медленно, развивались гнойно-воспалительные осложнения (абсцессы поддиафрагмального пространства и полости малого таза, нагноение лапаротомной раны, перистомалъные осложнения, правосторонняя ниэюнелобарная пневмония). 08.04.1996г. произведена пункция и дренирование абсцесса поддиафрагмального пространства под контролем УЗИ. 19.04.1996г. - пунщия правой плевральной полости (получено около 100 мл экссудата). 26.04.1996г. - релапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса малого таза. Больная находилась в стационаре 58 дней. Была выписана в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение №1837/47: низкодифференцированная аденокарцинома с метастазами в регионарные лимфоузлы. 18.09.1996г. больная перенесла реконструктивный этап операции - ликвидация колостомы, формирование колоректалъного анастомоза и грыжесечение с последующей аллопластикой грыэюевых ворот (развилась послеоперационная вентральная грыжа).
Приведенный выше пример наглядно иллюстрирует классическое течение перфорации кишечной стенки при обтурирующем РОК. Больная с диастатической перфорацией находилась в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженным эндотоксикозом. Последний в свою очередь обусловлен тремя причинами: опухолевым процессом, перитонитом и кишечной непроходимостью. В связи с этим считаем, что оптимальной хирургической тактикой является использование этапных радикальных вмешательств. При данном осложнении мы по возможности придерживались активной тактико-технической установки - резекции участка кишки вместе с опухолью и перфорационным отверстием без восстановления непрерывности кишечной трубки. Всякая попытка восстановить непрерывность толстой кишки в аналогичных ситуациях должна быть объективно обоснована. Мы принципиально против такой тактики, потому что наложение анастомоза в таких случаях выполняется при крайне неблагоприятных условиях: наличие разлитого перитонита, глубокие морфологические изменения кишечной стенки не только в зоне перфорации, но и за ее пределами, тяжелое состояние больных, неподготовленность кишечника. При левосторонней локализации РОК, осложненного диастатической перфорацией и разлитым перитонитом, необходимо во всех случаях отказываться от наложения первичного толстокишечного анастомоза. Ушивание же перфорационного отверстия или использование его для формирования колостомы считаем делом сложным, не эффективным и абсолютно недопустимым. По нашему мнению, эти два тактических подхода не являются конкурирующими и против них имеются достаточно аргументированные обоснования.
Теперь несколько слов о трехэтапных хирургических вмешательствах. Мы значительно ограничиваем показания к выполнению классической операции Цейдлера-Шлоффера и практически ее не применяем. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, основным недостатком этой операции является то, что после первого этапа операции в брюшной полости остается растущая опухоль, которая к тому же является источником новых осложнений, интоксикации, кровотечений, подавления иммунных защитных реакций. Другим обстоятельством, кроме стремления к первичному удалению опухоли, является наше критическое отношение к эффективности цекостомы в качестве разгрузочного свища. К сожалению, цекостома не всегда быстро и в полной мере обеспечивала декомпрессию и опорожнение кишечника, особенно дистальных отделов ободочной кишки. Примером этого может служить следующее наше наблюдение.
Больной Н, 26 лет, № ист. б-ни 23679, был направлен 14.12.2005г. из Кара-Кулжинской ТБ через 10 суток после операции, выполненной по поводу острой кишечной непроходимости. По данным выписки причиной нарушения кишечного пассажа явилась обтурирующая опухоль сигмовидной кишки. С целью декомпрессии была сформирована пристеночная цекостома. При госпитализации у больного имели место явления субкомпенсированной кишечной непроходимости и интоксикации. При осмотре живот был умеренно вздут, слабо участвовал в акте дыхания, пальпаторно отмечались боли в среднем и нижнем мезогастрии, слабо положителен симптом «шума плеска». Из цекостомы выделялись незначительные порции застойного кишечного содержилюго. На обзорной Р-грамме - аэроколия кишечника.
Больному проведена инфузионная терапия с включением спазмолитиков, очистительные клизмы. На следующий же день больной был экстренно оперирован, так как приступ кишечной непроходимости неизбежно рецидивировал, не поддавался консервативному лечению. Во время операции первичный диагноз был подтвержден — в сигмовидной кишке обнаружена концентрически суживающая просвет опухоль размерами 5x7см плотной консистенции и неровной поверхностью. Опухоль не распространяется на соседние органы и ткани, регионарных и отдаленных висцеральных метастазов нет. Вся левая половина ободочной кишки была раздута, содержала газы и эюидкость, а правая половина находилась в несколько спавшем состоянии. Ее содержимое постепенно и длительно дренировалось через цекостому. Тонкая кишка интактна. С учетом опухолевой обтурации сигмовидной кишки, наличия неэффективно функционирующей цекостомы решено выполнить одноэтапную субтотальную колоктомию с ликвидацией цекостомы и формированием илеоректоанастомоза. Начиная с 3-х суток после операции, у больного отмечался жидкий стул до б раз в сутки. Назначением препарата лоперамида гидрохлорид по 0,002 г после каждого акта дефекации нарушения стула были корригированы. Проводилась антибиотикотерапия и внутривенное вливание растворов для профилактики водно-электролитных и гемодинамических расстройств. В послеоперационном периоде развилось нагноение раны на месте бывшей цекостомы. Заэ/сивление вторичное. На 15-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии был выписан из клиники для наблюдения у онколога по месту жительства.
Ввиду наличия ряда конкретных отрицательных качеств, операция Цейдлера-Шлоффера не получила широкое распространение в хирургии осложненного рака левой половины ободочной кишки.
Таким образом, обструктивные операции типа Гартмана являлись весьма эффективным и радикальным методом лечения РОК и обеспечивали достаточную безопасность этого лечения в условиях осложнений опухолевого процесса. Но это наше не окончательное мнение, ибо некоторые негативные стороны этой двухэтапной операции склоняют нас ставить ограничения к показаниям для ее выполнения. Мы полностью разделяем утверждения многих исследователей о том, что операция Гартмана травматична и влечет за собой большое число гнойно-септических осложнений, а реконструктивно-восстановительные вмешательства после этой операции не менее сложны, чем операции формирования колостом. Больше ясности в изложении нашей точки зрения по отношению к операции Гартмана будет после того, как мы рассмотрим характеристику и результаты заключительных реконструктивно-восстановительных вмешательств, о которых мы сообщим в следующем разделе нашей работы.
Результаты лечения осложненных форм рака ободочной кишки
Одним из немаловажных критериев эффективности хирургического лечения различных форм осложненного РОК является длительность пребывания больного в стационаре. Этот показатель у больных после операции Гартмана в среднем составил 21,3±0,5 койку-дней, субтотальной колэктомии — 19,6±0,3, одномоментной сегментарной резекции ободочной кишки - 20,5±0,5, одноэтапной ГКЭ - 18,8±1, двухэтапной ГКЭ - 26±1,4. Суммируя эти цифровые данные в зависимости от этапности вмешательств, мы получили, что средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после одномоментных операций достоверно ниже по сравнению с таковым у больных, перенесших двухэтапные вмешательства (р 0,001).
Частота послеоперационной летальности — неотъемлемый показатель эффективности хирургического лечения осложненного РОК. В ОООКБ за период с 1993 по 2007 года из 64 оперированных по поводу осложненного РОК больных в послеоперационном периоде умерли 8 (12,5%). После радикальных операций летальность составила 7,5%, после паллиативных - 36,3%. Анализируя случаи смертности, мы обнаружили, что при осложненном раке правой половины ободочной кишки послеоперационная летальность составила 17,2% (5 из 29 больных), при опухолях левой половины - 10% (3 из 30 больных). При правосторонней локализации осложненного рака хорошие результаты отмечены после радикальных вмешательств (12% или 3 из 25 больного). После 4 паллиативных операций умерли 2 (50%). При расположении осложненного рака в левом фланге ободочной кишки наблюдается также аналогичная картина послеоперационной летальности. Наиболее низкой она оказалась после радикальных операций - 4,1% (1 из 24 больных). После паллиативных вмешательств умерли 2 из 6 больных (33,3%).
В структуре послеоперационной летальности ведущее место занимали " гнойно-септические процессы, развившиеся еще до операции, как последствие проявившегося осложнения РОК или как осложнение после операций. Перитонит причиной смерти оказался у 4 больных из всех 8 умерших. Развитию перитонита способствовали несостоятельность швов анастомоза, диастатическая перфорация стенки кишки, перифокальные абсцессы с прорывом в брюшную полость. Другими причинами летальных исходов были сепсис, печеночная недостаточность в результате развития множественных абсцессов печени, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кишечная непроходимость.
Таким образом, одномоментные операции по всем сравниваемым параметрам дают лучшие результаты по сравнению с двухэтапными вмешательствами. В большей мере это имеет отношение к левосторонней локализации осложненного РОК, потому что именно при данном расположении опухоли наиболее часто выполнялись двухэтапные операции и сравнительно больше наблюдались послеоперационные осложнения. Учитывая высокие показатели гнойно-воспалительных осложнений после операций типа Гартмана и негативные последствия, связанные с наличием колостомы, мы полагаем, что показания для выполнения этого вмешательства должны быть рационально ограничены, а в ряде случаев носить вынужденный характер. Опираясь на свои взгляды, основанные на многофакторном анализе непосредственных результатов, показаниями для выполнения операций типа Гартмана мы считаем перфорацию опухоли (или кишечной стенки) и прорыв перифокального абсцесса в брюшную полость, сопровождающиеся разлитой формой гнойно-калового перитонита. В последние годы мы убедились, что при определении показаний к применению того или иного вида хирургического вмешательства и его объема в лечении осложненного РОК возраст больных не играет главной роли. Когда позволяют обстоятельства, а именно удовлетворительное состояние больного, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, операбельность опухоли, мы предпочитаем одномоментные операции независимо от локализации рака. Больные пожилого и старческого возраста плохо переносили многоэтапное хирургическое лечение, у них часто развивались осложнения кардиореспираторной системы.
Анализ полученных данных показал, что выполнение как одномоментных, так и двухэтапных операций при осложненном течении РОК обеспечивает достаточную радикальность лечения и неплохие показатели пятилетней выживаемости. В целом этот показатель в наших наблюдениях после радикальных операций составил 64,5±6,9%. После одномоментных вмешательств пережили 5 лет 66,6±8,2% больных, после двухэтапных — 60±12,6%. Высокий показатель выживаемости мы установили после субтотальной колэктомии - 90±4,3%. В группе больных, перенесших операции типа Гартмана, пятилетняя выживаемость составила 54,5±7,2%.
Таким образом, пересмотр и унификация ряда тактико-технических моментов в отношении больных с осложненными формами РОК позволили нам улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных, повысив радикализм оперативных вмешательств и снизив процент послеоперационной летальности. На основании анализа полученных ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения осложненного РОК мы получили возможность объективизировать показания к выполнению, главным образом, одномоментных операций при различных осложнениях РОК. Разработанная тактика хирургического лечения осложненного РОК позволила нам увеличить число одномоментных операций за счет субтотальной колэктомии, которая зарекомендовала себя в качестве альтернативы двухэтапным операциям типа Гартмана.
