Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (Обзор литературы) 15
Глава 2. CLASS Характеристика CLASS больных и методы исследования 67
2.1. Характеристика больных 67
2.2. Методы исследования 75
Глава 3. Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого 79
3.1. Применение криосупернатантной фракции в комплексном лечении ост-рых абсцессов и гангрен легких 86
3.1.1. Эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы 86
3.1.2. Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы 101
3.1.3. Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения с примене-ниием криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы 116
3.2. Применение местных методов в комплексном лечении острых абсцессов и гангрен легких 126
3.2.1. Посегментарно-субсегментарная санация бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких 126
3.2.1.1. Методика посегментарно-субсегментарной санации бронхов 126
3.2.1.2. Оценка эффективности посегментарно-субсегментарной сана-ции 132
3.2.2. Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости 146
3.2.2.1. Методика селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полос-ти 151
З.2.2.2. Эффективность комплексного лечения с применением селективной транс-трахеальной катетеризации гнойной полости в легком 153
З.2.3. Дестенозирование в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены лег-ких 167
3.3. Сравнительная оценка комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого в зависимости от применения методов деблокирования микроциркуляции и местного лечения 169
Глава 4. Результаты лечения больных острыми гнойными деструктивными заболеваниями легких 186
4.1. Общие сведения о результатах лечения 186
4.2 Результаты лечения острых абсцессов легких без секвестрации 191
4.3. Результаты лечения острого абсцесса легких с секвестрацией 201
4.4. Результаты комплексного лечения гангрены легких 208
Заключение 220
Выводы 234
Практические рекомендации 237
Список сокращений и условных обозначений 238
Список литературы
- Методы исследования
- Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы
- Дестенозирование в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены лег-ких
- Результаты лечения острого абсцесса легких с секвестрацией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (ОАГЛ) остается одной из актуальных проблем хирургии легких. Ее актуальность обусловлена достаточно высокой частотой ОАГЛ, большой частотой их осложнений, тяжестью течения, нередким переходом острого процесса в хроническую стадию, выходом на инвалидность и высокой летальностью [Михеев А.В., 2004; Шойхет Я.Н. и соавт., 2009].
Несмотря на совершенствование оказания специализированной пульмонологической помощи, широкое использование современных антибактериальных средств частота острых инфекционных легочно-плевральных деструкции не имеет тенденции к снижению [Михеев А.В., 2004].
Также не снижается частота гангрены легкого и колеблется от 2 до 16 % от всех гнойных заболеваний легких [Кротов П.Ф., 1992; Боско О.Ю., 1995].
Летальность при острых абсцессах и гангренах легкого колеблется от 4% до 50% [Григорьев Е.Г., 2011, Татур А.А., 2014].
По данным Муромского Ю.А. с соавт. [1988], сохраняется высокая летальность при осложненных абсцессах легких. Переход острого процесса в хронический отмечается от 5-10% до 32% случаев [Иванов В.И. и соавт., 2007; Муконин A.A. и соавт., 2008; Ott S. R. et al., 2006, Григорьев Е.Г., 2011, Татур А.А., 2014].
Это служит поводом для поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения [Плечев В.В., Авзалетдинов А.М., 2006].
Комплексное лечение больных с ОАГЛ в настоящее время включает в себя дренирование гнойных полостей, массивную антибактериальную терапию, санацию бронхиального дерева, криоплазменно-антиферментную терапию, плазмаферез и др. [Тулупов А.Н., 1991; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006].
Одной из ведущих причин неблагоприятного течения абсцессов легкого, отрицательно влияющих на эффективность консервативной терапии, считают нарушение дренажной функции бронхов [Тулупов А.Н., 2003]. В этой связи большое практическое значение приобретают способы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов легких [Балясников A.B., 2007; Wali S.O. et al., 2002; Herth F., Ernst A., Becker H.D., 2005].
Важнейшим направлением в лечении больных с данным видом патологии признается адекватное дренирование и санация полостей деструкции [Гостищев В.К. и соавт., 2008, Wali S.O., 2012, Ingenito E.P. et al, 2013]. Предложен ряд трансбронхиальных и трансторакальных методов дренирования абсцессов легких [., 2009].
В последнее десятилетие в патогенезе ОАГЛ определяющее значение придается нарушениям микроциркуляции в пораженном органе, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [Шойхет Я.Н. и соавт., 2012], что ведет к гипоксии, тканевой дезорганизации, нарушению диффузионной способности легких, нарастанию гипоксии, общей интоксикации, препятствует проникновению в легкие антибактериальных и лекарственных препаратов и способствует развитию тромботических и геморрагических осложнений [Бельских и соавт., 1994].
Купирование ДВС-синдрома и деблокирование микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса способствовало резкому снижению активности гнойно-деструктивных процессов в легких, улучшило результаты лечения, снизило летальность [Шойхет Я.Н. и соавт., 2012, Устинов Г.Г. и соавт., 2014].
Таким образом, совершенствование методов малой хирургии, адекватная санация гнойного очага в легких и обеспечение доступности их для антибактериальной терапии на основе деблокирования микроциркуляции могут оптимизировать подходы к лечению острых абсцессов и гангрены легкого, но для этого требуется дальнейшее сравнительное исследование.
Цель исследования
повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого путем применения криосупернатантной фракции плазмы, в том числе с плазмаферезом, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, транстрахеальной катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие
задачи:
-
Осуществить сравнительную оценку комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких с применением новых подходов к деблокированию микроциркуляции и местных методов санации бронхов и легочных полостей.
-
Оценить эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.
-
Определить эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.
-
Осуществить сравнительную оценку эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.
-
Разработать и определить эффективность посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.
-
Оценить эффективность в комплексном лечении применения селективный транстрахеальной катетеризации гнойных полостей в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.
-
Разработать методику дестенозирования дренажных бронхов при остром абсцессе и гангрене легких и оценить его эффективность.
-
Оценить эффективность лечения острых абсцессов и гангрен легких в хирургической клинике.
Научная новизна
Доказана клиническая эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, что позволило снизить количество осложнений, улучшить бронхоскопическую картину и увеличить число пациентов с полным выздоровлением, уменьшить частоту перехода процесса в хронический.
Установлено, что применение плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, позволяет снизить количество осложнений, необходимость операции декортикации легкого, улучшить бронхоскопическую картину и увеличить частоту полного выздоровления.
Разработана и применена впервые методика посегментарно-субсегментарной санации бронхов в комплексном лечении у больных острым абсцессом и гангреной легкого, позволившая в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, уменьшить количество осложнений, частоту применения оперативных методов лечения, повысить число пациентов с полным выздоровлением и снизить частоту перехода процесса в хронический.
Доказана клиническая эффективность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении, способствовавшая в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, снижению частоты осложнений, применения оперативных методов лечения, улучшению бронхоскопической картины, увеличению частоты полного выздоровления и снижению частоты перехода процесса в хронический.
Установлено, что применение дестенозирования в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких, в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, способствовало восстановлению дренажной функции и анатомической конфигурации бронхов, купировало гнойно-воспалительный процесс дистальнее места сужения у всех пациентов, имевших нарушение проходимости и целостности просвета бронхов.
Доказана клиническая эффективность комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких, включающего в себя применение криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей и дестенозирования бронхов, что позволило повысить частоту полного и клинического выздоровления, снизить частоту перехода процесса в хронический и летальность. Применение хирургического лечения при отсутствии эффекта от консервативного лечения или в связи с осложнением способствует росту числа пациентов с выздоровлением.
Установлено, что при отсутствии эффекта от применения разработанного комплексного лечения или возникших осложнений у больных острым абсцессом с секвестрацией в большинстве случаев удается выполнить органосохраняющие операции и у всех оперированных больных достигнуть полного выздоровления.
Показано, что у больных с острым абсцессом без секвестрации и гангреной легкого применение операции при неэффективности разработанного комплексного лечения или возникших осложнений повышает частоту полного выздоровления и уменьшает частоту перехода процесса в хронический, при этом при гангрене легкого не увеличивается летальность.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Полученные данные о возможности улучшения исходов комплексного лечения острых абсцессов и гангрены легкого на основе современных методик, позволяющих деблокировать микроциркуляцию в пораженном органе, а также санировать очаг гнойной деструкции местными методами с использованием видеобронхоскопической технологии обосновывает необходимость развитие новых подходов к коррекции микроциркуляции обеспечения, проходимости дыхательных путей.
Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с заменой удаленной плазмы криосупернатантной фракцией плазмы, санации гнойных полостей в легких и дренажных бронхов (посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов), позволяет по сравнению с общепринятым стандартным лечением уменьшить необходимость оперативных вмешательств на 6,4%; частоту послеоперационных осложнений на 38,1%; достигнуть полного выздоровления чаще на 23,6%; уменьшить частоту перехода процесса в хронический на 10,2%; снизить летальность – на 7,8%.
У больных с острым абсцессом без секвестрации при неэффективности консервативного лечения и развитии осложнений применение хирургического лечения позволяет повысить частоту полного выздоровления на 45,7%, снизить переход процесса в хронический - на 26,8%.
У больных острым абсцессом легкого с секвестрацией при неэффективности разработанного комплексного лечения или развитии осложнений применение хирургической операции повышает частоту полного выздоровления на 78,6%, обеспечивая у всех пациентов благоприятный исход.
У больных гангреной легкого при неэффективности консервативного лечения и развившихся осложнений применение хирургической операции повышает частоту полного выздоровления на 52,1%, уменьшает частоту перехода процесса в хронический на 20,8%, не увеличивает частоту летальности.
Методология и методы исследования
Проведенное исследование является открытым, проспективным, ретроспективным, сравнительным. В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре.
В качестве группы сравнения было обследовано 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию и т.д.
В работе использованы современные методы клинического, функционального, рентгенологического, эндоскопического, видеоэндоскопического обследования больных. Прослежены ближние и отдаленные результаты лечения.
Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Целесообразность включения в программу комплексного лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого методов деблокирования, улучшения дренирования гнойных полостей в легком.
-
Необходимость применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого для снижения частоты осложнений, необходимости применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, частоты гнойной мокроты в бронхиальном дереве, увеличения количества пациентов с полным выздоровлением и снижения количества пациентов переходом процесса в хронический.
-
Возможность снижения частоты осложнений, необходимости применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, количества декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией, числа больных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве, увеличения числа пациентов с полным выздоровлением, уменьшения частоты перехода процесса в хронический процесс путем применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы при комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого.
-
Целесообразность применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов для снижения количества осложнений, частоты применения оперативных методов лечения, методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников груди, повышения числа больных с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, снижения летальности.
-
Целесообразность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого для снижения частоты осложнений острых гнойных деструкций легких, количества применяемых оперативных методов лечения, повышения количества пациентов с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, летальности.
-
Возможность снижения у больных острым абсцессом и гангреной легких частоты применения оперативных методов лечения и их осложнений, частоты перехода процесса в хронический и летальных исходов, увеличения частоты полного выздоровления при комплексном лечении с применением эффективных методов деблокирования микроциркуляции и санации гнойных полостей и дренажных бронхов.
Степень достоверности и апробация работы
Используемые в работе методы современны, адекватны поставленным целям и задача. Объем клинического материала достаточен для решения задач, поставленных в работе, для достижения цели исследования. Сформулированные в работе основные положения, выводы и рекомендации базируются на результатах исследования. Полученные результаты обработаны с использованием методов математического анализа.
Основные положения диссертации доложены - на пленуме общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006); на конференции хирургов Сибири (Красноярск, 2006); на XVII (Санкт-Петербург, 2006), XVIII (Екатеринбург, 2008), XIX (Москва, 2010) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на конгрессе евроазиатского респираторного общества (Москва, 2010); на международных научно-практических конференциях V, VII, VIII, IX (Семей, 2009); на V конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии» (Алма-Ата, 2014).
Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс студентов и курсантов кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов «Алтайского государственного медицинского университета» Минздрава России.
Результаты исследований внедрены в практическую работу пульмонологического центра: КГБУЗ «Городская больница №5» г. Барнаул.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем работы
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 302 страницах машинописи, содержит 178 таблиц, 28 рисунков. Библиографический список включает 601 источников, из них 452 – отечественных и 149 – зарубежных.
Методы исследования
Большой вклад в разработку способов лечения больных ГДЗЛ внесли такие ученые как Колесников И.С. [148], И.И. Неймарк [263], Е.Г. Григорьев [87] Л.Н. Бисенков [35], Я.Н. Шойхет и соавт. [445]. По данным Я.Н. Шойхета и соавт. [443], из 3065 больных, находившихся на лечении, оперативно лечились 310 (10,1 %).
Клиническая эффективность лечения больных с острым абсцессом и гангре-ной легких была следующей: полное и клиническое выздоровление было достиг-нуто у 2196 (71,6%) пациентов, улучшение у – 782 (25,8%) пациента, летальные исходы зарегистрированы у 104 (3,5%) пациентов.
Выбор метода лечения нагноений легких зависит от формы заболевания и динамики клинического течения. Лечение во всех случаях должно быть ком-плексной и проводиться по следующим направлениям: обеспечение адекватного дренирования гнойных полостей в легких; воздействие на микробную флору оча-гов деструкций и воспаления; общеукрепляющее лечение, преследующее цели коррекции нарушений гомеостаза [150, 436]. Хорошие результаты, возможно, по-лучить только при учете всей совокупности клинических, функциональных, мор-фологических и ряда других показателей, определяющих целесообразность и своевременность применяемых мер и средств. Клиническая практика диктует не-обходимость разработки методов консервативной терапии, которые позволили бы в короткие сроки купировать воспалительный процесс в легочной ткани и плев-ральной полости, добиться быстрого рубцевания остаточных полостей [338]. Ре-шение проблемы снижения послеоперационных осложнений, с одной стороны, должно быть направлено на совершенствование методов консервативного лече-ния, что позволит сократить количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, а с другой, на разработку новых эффективных методов профилактики послеоперационных осложнений [356]. По направленности и воздействию эти ме-ры, по мнению Б.П. Федорова [389], Я.Н. Шойхет и соавт. [440], могут быть ус-ловно подразделены на средства и приемы, направленные на ликвидацию гнойно-го застоя (санация полости, бронхов); средства бактерицидного воздействия в очаге поражения; средства, стимулирующие защитные реакции в организме.
Основными принципами лечения абсцессов легких является воздействие на инфекцию, дренирование гнойника, устранение нарушений гомеостаза и повыше-ние сопротивляемости организма [82, 310, 414, 440, 512, 547, 554, 570].
В последние годы в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких до-минирует тенденция отказа от больших оперативных вмешательств. Для обеспе-чения органосохраняющего лечения рекомендуют проводить комплексную ин-тенсивную терапию (санация трахеобронхиального дерева и полостей деструкции в легких и плевре, детоксикация, иммунокоррекция, инфузионно-трансфузионная, гемореологически активная и антигипоксическая терапия, парентеральное пита-ние и т.д.) в сочетании с малыми дренирующими операциями [379]. По данным Monteiro R. и соавт. [536] оперативное лечение абсцессов легких понадобилось лишь в 10% случаев.
Закрытое дренирование гнойных полостей с аспирацией гноя, санацией анти-септиками и введением антибиотиков является наиболее распространенным мето-дом лечения таких осложнений ОАГЛ как эмпиема плевры и пиопневмоторакс [135, 149, 171, 203, 291, 312], а также абсцесса легкого [57, 77, 174, 198, 219, 349, 358]. Наиболее эффективным методом закрытого дренирования по мнению боль-шинства торакальных хирургов [135, 149, 203, 311, 384] является аспирация с большим разряжением (75-150 мм рт.ст.) и лаваж полости плевры.
Ряд авторов предложили открытое дренирование плевральной полости [54, 81, 145, 192, 327, 568, 584], пневмотомию и удаление секвестра [41, 59, 75, 359, 567].
Использование малоинвазивных методов санации, комплексных эндобронхи-альных и трансторакальных методов санации при деструкциях лёгких позволяют свести к абсолютному минимуму показания к торакотомии [128]. Авторы единодушны во мнении, что адекватное опорожнение гнойника яв-ляется важнейшим условием успешного лечения ОАГЛ [52, 87, 132, 209, 311, 447]. Исторически первым и самым простым, не потерявшим своего значения по сей день методом является трансторакальная пункция гнойной полости легкого и плевры с аспирацией гнойного содержимого, санацией антисептиками и введени-ем в полость антибиотиков. Эффективность его варьирует у разных авторов от 16,4 до 81,5% и резко снижается при наличии бронхоплевральных сообщений [135, 159, 171, 210, 312]. Предложены эндоскопические методы, среди которых - торакоскопия [47,135, 143, 311, 497, 508, 538, 557, 558] с ультразвуковой санацией полости плевры [70, 464, 578], обработкой стенок гнойной полости лазером различной мощности [246, 249, 335]; абсцессоскопия с герметизацией свищей [70]; различ-ные методы эндобронхиального дренирования полости абсцесса – микротрахео-стома [7, 185, 230, 258, 360, 375]; бронхоскопия и ФБС [226, 240, 352, 362, 454, 492, 498, 575]; селективная трансбронхиальная катетеризация полости деструкции [482, 488, 582]; трансназальная катетеризация бронхов [272, 294, 361]; чрезкожная инфузия в трахею [202, 258], проточно-промывное дренирование при одновре-менном выполнении трансбронхиальной катетеризации и трансторакального дре-нирования полости абсцесса по Мональди [38].
Ю.В. Павлов и соавт. [282] приводят пример успешного комплексного лече-ния больного с гигантским острым абсцессом легкого с предварительной предо-перационной подготовкой (консервативным лечением - дренирование полости абсцесса, санационная бронхоскопия, комплексная терапия) и последующим опе-ративным лечением.
Я.Н. Шойхет и соавт. [436, 441, 442, 443] являются сторонниками комплекс-ного лечения острого абсцесса и гангрены легкого. Лечение осуществлялось на базе новых концептуальных подходов к патогенезу развития гнойно-некротической деструкции легкого и максимального восстановления органа и его функции, обеспечения условий для органосохраняющих операций. Программа ле-чения включает меры в трех основных периодах развития процесса: I период – реанимации и интенсивной терапии; II период - консервативного лечения; III пе-риод – реабилитации. Во второй период обеспечивалось максимальное сохране-ние органа и его функции путем эвакуации гноя методом пункции, транстора-кального дренирования полости абсцесса, санации транстрахеобронхиального дерева и гнойных полостей методом селективной транстрахеальной катетериза-ции, криоплазменно-антиферментной терапии [436, 441, 442, 443].
Использование современных малоинвазивных методик (торакоскопия, абс-цессоскопия) в лечении ОИДЛ, а также выполнение резекционных вмешательств на легких в комплексном лечении больных ОИДЛ позволило достичь полного и клинического выздоровления у 87,5% больных по данным В.И. Егорова и соавт. [111].
Комплексный подход к профилактике и лечению осложнений в трахео-бронхиальной хирургии на основе системного метода лучевой диагностики, про-гнозируемой и контролируемой антибиотикотерапии, эндоскопических, малоин-вазивных и аллопластических хирургических методов позволил также улучшить результаты лечения и позволил снизить послеоперационную летальность с 8,2% до 5,7% [301].
Одним из важнейших компонентов консервативного лечения ОАГЛ является антибиотикотерапия [104, 235, 264, 278, 325, 360, 406, 506, 519, 534].
Возникновение и развитие острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ) — может быть спровоцировано различными причинами. Однако инфек-ционный фактор, далеко не всегда являясь пусковым, в сочетании с нарушениями бронхиальной проходимости и кровообращения в очагах поражения по мере те-чения заболевания, как правило, становится ведущим, что обусловливает тяжесть и упорное течение этой патологии, формирование синдромов эндотоксикоза и по-лиорганной недостаточности, сепсиса. Успех терапии во многом зависит от свое-временного и эффективного его блокирования [379].
Достичь полного излечения при острых легочных нагноениях без рациональ-ной антибактериальной терапии почти невозможно [379]. Антибиотикотерапия бывает успешой в лечении абсцессов легких до 80% случаев. При неэффетивности используют эндоскопическое дренирование, резек-цию легких [497, 567].
Применение антибактериальных препаратов является важным компонентом лече-ния больных абсцессами легких, при этом имеют существенное значение оценка чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, факторов персистен-ции микроорганизмов и способы доставки лекарственных средств к очагу пора-жения для достижения их максимальной концентрации [4, 379, 415, 453, 457, 506, 596].
Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы
Криосупернатантная фракция плазмы переливалась в соответствии с разра-ботанной в клинике методикой применения у больных острым абсцессом и ган-греной легких криоплазменно-антиферментного комплекса (свежезамороженная плазма, гепарин, контрикал или гордокс), в состав которого вместо свежезаморо-женной плазмы была включена криосупернатантная фракция ее. Последняя пере-ливалась в объеме 200-600 мл в течение 3-6 суток. У особо тяжелых больных дли-тельность введения криосупернатантной фракции плазмы увеличивалась до 7-12 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 200-400 мл криосупер-натантной фракции плазмы.
С целью сравнительной оценки эффективности применения свежезаморо-женной плазмы и криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении проанализированы данные о 210 больных с острым абсцессом и гангреной легко-го. У 60 (28,6%) из них в комплексном лечении применялась криосупернатантная фракция плазмы (табл. 16). Они составили основную группу. У 150 (71,4%) паци-ентов (группа сравнения) проводилось общепринятое комплексное лечение с применением свежезамороженной плазмы.
Развитию острого абсцесса и гангрена легкого наших больных (табл. 17) способствовала в подавляющем большинстве случаев парапневмоническая и постпневмоническая деструкция, в основной группе - в 93,3%, в группе сравне-ния – в 96% (р 0,25). Аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, и обострение хронического абсцесса послужили причиной развития острых дест-руктивных процессов легких в единичных случаях в каждой группе. По 1 случаю в группе сравнения причиной стали септикопиемия, бронхоэктазы (по 0,7%). Травма груди встречалась в 2 случаях в обеих группах, в в основной группе это составило 3,3%, в группе сравнения - 1,3 (р 0,25).
При анализе давности заболевания больных (табл. 20) острым абсцессом и гангреной легкого установлено, что почти половина пациентов обеих групп (46,7% - в основной группе; 45,3% - в группе сравнения) поступила в клинику в сроки от 2 до 4 недель от начала заболевания (р 0,5). Таблица 20
Больных с давностью заболевания от 4 до 6 недель было 20% в обеих груп-пах. Больных поступивших в более поздние сроки, от 6 недель и более от начала заболевания, было 13,3% в основной группе и 14% в группе сравнения (р 0,5).
В основной группе поражение правого легкого гнойно-деструктивными про-цессами отмечено у 32 пациентов (53,3%), левого - у 23 (38,3%); двухсторонняя локализация отмечена в 5 случаях (8,3%) (табл. 21). Таблица 21
У больных группы сравнения легочная деструкция правого легкого отмеча-лась в 88 (58,7%) случаях, левого - в 52 (34,7%). Двухстороннюю локализацию легочные деструкции имели у 10 (6,7%). Различия между частотой поражений правого и левого легкого в основной группе и группе сравнения были статистиче-ски не значимыми. По тяжести состояния в обеих группах преобладали больные со средней тя-жестью (табл.22).
Уровень белка крови 65 г/л и выше был у 75% больных основной группы и у 74,7% (р 0,5) пациентов группы сравнения (табл.24).
Среди анализируемой группы больных сопутствующие заболевания и со-стояния наблюдались в 45 (21,4%) случаях (табл. 25). Одной из наиболее часто встречающихся болезней являлись ишемическая болезнь сердца в обеих группах, в основной группе – 5%, в группе сравнения – 4% (р 0,5). Частота сопутствую-щих заболеваний в основной группе и группе
Всего 100 47,6 20 33,3 80 53,3 0, В основной группе частота осложнений острого абсцесса и гангрена легкого составила 33,3%, а в группе сравнения – 53,3% (p 0,01). Разница в 20% между анализируемыми группами частично связана с частотой кровотечений. В основ-ной группе она составила 3,4%, а в группе сравнения – 10,7% (р 0,05).
Меньше требовалось в основной группе на 28% (р 0,001) применения мето-дов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры (табл. 28), в основном за счет более частого (на 20,0%; р 0,01) использования плевральных пункций в группе сравнения.
Характер изменений слизистой оболочки бронхов при сравнении до и после лечения в основной группе имел статистически значимые отличия (табл. 33). До лечения характер изменений слизистой оболочки в бронхах был одина-ковым.
После лечения в группе сравнения число больных с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. уменьшилось на 18,9% (р 0,001). В тоже время увеличилось на 11,7% (р 0,05) количество больных с отеком и диффузной гиперемией 1ст. и на 11,7% (р 0,05) – число лиц с бледнорозовой слизистой оболочки бронхов. В основной группе больных уменьшилось на 58,4% (р 0,002) число боль-ных с отеком и диффузной гиперемией 2 и 3 степени. Количество пациентов с бледнорозовой слизистой оболочкой бронхов увеличилось на 41,7% (р 0,001).
Сравнительная оценка состояния слизистой оболочки бронхов у больных двух групп после лечения показала, что у пациентов основной группы реже на 20,0% (р 0,001) отмечался отек и диффузная гиперемия 2 ст., на 9,9% (р 0,001) – отек и диффузная гиперемия 3 ст., но чаще на 12,9% (р 0,02) отмечались очаговая гиперемия 1 ст., на 30,1% (р 0,001) – бледнорозовая слизистая оболочка.
Дестенозирование в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены лег-ких
Базальная мембрана нерезко утолщена, неравномерной толщины (в среднем 4,82±0,16 мкм), в отдельных случаях значительно утолщена (до 15—20 мкм) и го-могенизирована. Подэпителиальная инфильтрация характеризовалась небольшой интенсивностью и очаговым характером. Клеточный состав был представлен мак-рофагами, гистиоцитами, лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Скле-ротические изменения собственной пластинки отмечались в 62,9% наблюдений. Подслизистая основа рыхлая, с явлениями отека.
В просвете бронхов, непосредственно связанных с полостью острой гной-ной деструкции (дренирующие бронхи), определялись слущенные эпителиоциты. Реснитчатое окаймление было нарушено. Наблюдались выраженные дистрофиче-ские изменения покровного эпителия. Расстояние между базальными клетками было увеличено. Количество гландулоцитов варьировало от практически полного отсутствия до умеренных количеств. Часть бронхов имела гиперплазированный эпителий с участками плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана была умеренно склерозирована, утолщена, местами частично оголена (рис.16). Отмеча-лась выраженная клеточная реакция собственной пластинки и подслизистого слоя (рис.17).
Обращает на себя внимание, что у больных острыми абсцессами легких в собственной пластинке было много клеточных элементов – преимущественно макрофагов, лимфоидных и гистиоидных элементов, и небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов, в то время как у больных гангреной легких в вос-палительных клеточных инфильтратах преобладали нейтрофильные гранулоциты. В собственной пластинке слизистой было увеличено количество микросо-судов, в просвете последних определялись фибриновые тромбы. Определялись дезориентированные гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой (рис.18).
Гангрена легкого. Нарушение реснитчатого окаймления, частичное слущивание эпите-лия, оголение базальной мембраны. Полнокровие сосудов собственной пластинки, фибриново-эритроцитарные тромбы. Хаотичное расположение миоцитов и коллагеновых волокон. Окраска MSB. Х400.
В случаях острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких довольно часто видимая при бронхоскопии неизмененная слизистая оболочка бронхиально-го дерева или отсутствие видимых воспалительных изменений слизистой оболоч-ки не могут служить показателем сохранения слизистой оболочкой бронхов при-сущих функциональных качеств.
При острых абсцессах и гангрене легких ассоциированными изменениями крупных бронхов являются преимущественно катаральная и склерозирующяя формы бронхита, которые способствуют нарушению дренажной функции бронхов и предшествуют развитию гнойно-деструктивных заболеваний легких. В покров-ном эпителии бронхов преобладали дистрофические изменения, оголение базаль-ных клеток, дезинтеграция эпителиоцитов и увеличение межклеточных про-странств, пролиферацией бокаловидных клеток и гнездное изменение функцио-нальной активности эпителиоцитов.
Непосредственно дренирующие очаг гнойной деструкции бронхи поража-лись патологическим процессом гораздо сильнее, вплоть до полного лизиса стен-ки бронха в фокусе деструкции. В покровном эпителии определялись слущивание клеток, оголение базальной мембраны, дистрофические изменения и в большин-стве случаев малое количество бокаловидных клеток. В собственной пластинке и подслизистой основе полнокровие микрососудов, часто с блокированием просве-та фибрином, а также большое количество клеточных инфильтратов, с преоблада-нием при острых абсцессах легких мононуклеаров, а при гангрене легких – ней-трофильных гранулоцитов.
Учитывая полученные результаты в исследовании биоптатов слизистой оболочки бронхов при гнойно-деструктивных процессов лёгких, в комплексное лечение данной патологии был добавлен метод санационной ФБС.
Видеоэндоскопическая селективная транстрахеобронхиальная катетери-зация полости острого абсцесса лёгкого осуществлялась под наркозом. Тра-хея интубировалась жёстким тубусом фирм Фриделя или Шторца. Фиброброн-хоскопом находился дренирующий бронх на уровне субсегментарного деления и проводилась предварительная санация бронхиального дерева антисептически-ми растворами. Жёсткий тубус выводился в подсвязочное пространство и под видеоконтролем трахея пунктировалась ниже перстневидного хряща иглой (рис. 19), не повреждая перешеек щитовидной железы, через которую потом вводился катетер-микроирригатор в просвет трахеи (рис. 20). Игла извлекалась. Катетер за-хватывался гибкими биопсийными щипцами и устанавливался в дренирующий бронх и проводился в полость абсцесса. Установив катетер, приступали к про-точной санации полости абсцесса с одновременной аспирации его содер-жимого через фибробронхоскоп. При правильном нахождении дренирующего полость абсцесса бронха и точном проведении в него катетера, введение раство-ров шприцом происходили свободно, без особых усилий с видимым оттоком со-держимого полости. В случае неудачной установки катетера введение раствора происходило под давлением, так как им заполнялись альвеолы не повреждённого парадеструктивного участка лёгкого, что требовало немедленного прекращения введения раствора. Свободный наружный конец катетера фиксировался швом на коже шеи.
В последующем через катетер проводилась санация полости абсцесса антисептиками с введением антибактериальных препаратов согласно чувст-вительности микрофлоры в течение 10-14 дней (рис. 21). При регулярном промывании полости абсцесса через установленный катетер увеличивалось ак-тивное откашливание, значительно улучшался дренаж. При введении и создании высокой постоянной концентрации антибактериальных препаратов полость быст-ро очищалась, воспаление стихало.
Эффективность комплексного лечения с применением селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости в легком Для оценки эффективности селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого сопоставили результа-ты лечения двух групп. В первую (основную) группу вошли 65 больных острым абсцессом и гангреной легкого, у которых, наряду со стандартным, общеприня-тым комплексным лечением, применялась селективная транстрахеальная катете-ризация. Во вторую группу (сравнения) вошли 150 пациентов, у которых прово-дилось стандартное, общепринятое комплексное лечение.
По характеру заболеваний обе группы были сопоставимы (табл. 92). Среди пациентов основной группы было 46 (70,8%) пациентов с острым абсцессом лег-кого и 19 (29,2%) – с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p 0,25) и 46 (30,7%) – гангреной легкого (p 0,25).
Результаты лечения острого абсцесса легких с секвестрацией
При консервативном методе лечения больных гангреной легкого полное вы-здоровление наступило у 19,6% больных, клиническое выздоровление – у 30,1% пациентов, переход процесса в хронический – у 28,3% больных. Летальность со-ставила 22,0%. При комплексном лечении, включавшем оперативный метод пол-ное выздоровление наступило у 71,7% больных, а клиническое выздоровление – у 1,9%, переход процесса в хронический – у 7,5% больных. Летальность в этой группе была 18,9%. Полное и клиническое выздоровление в группе больных, у которых проводилось комплексное лечение, включавшее хирургический метод, наблюдалось в 1,5 раза чаще, чем в группе с консервативным лечением, при этом полное выздоровление достигалось чаще на 52,1% (р 0,001). Переход процесса в хронический во 2 группе отмечен реже на 20,8% (р 0,001).
В результате лечения больных острым абсцессом и гангреной легких с при-менением новой концепции и программы лечения, основанных на роли блокады микроциркуляции в развитии гнойно-деструктивных процессов в легких и необ-ходимости ее преодоления для повышения эффективности консервативных мето-дов и ограничения зоны деструкции удалось достигнуть полное выздоровление у 38,3% больных, клиническое выздоровление – у 32,3%. Переход процесса в хро-нический отмечен у 25,7% пациентов, умерли – 3,7%. Только консервативные ме-тоды позволили достигнуть полное выздоровление – у 34,3%, клиническое выздо-ровление – у 34,8%. В тоже время у 27,9% больных произошел переход процесса в хронический и умерли 3% пациентов. При отстствии эффекта от консервативно-го лечения, развитии жизнеугрожающих состояний применение хирургических методов позволило достигнуть полного выздоровления чаще на 46,8% (р 0,001), уменьшить частоту перехода процесса в хроничекий на 25,8% (р 0,001), однако летальность возросла на 7,7% (р 0,01).
У больных острым абсцессом легкого без секвестрации полное выздоровле-ние было достигнуто у 39,3% пациентов, клиническое выздоровление – у 32,9%, переход процесса в хронический отмечен у 25,6%, умерли – 2,2% больных. Кон-сервативными методами лечения удалось достигнуть полного выздоровления у 36,3% пациентов, клинического выздоровления – у 34,7%. Переход процесса в хронический наблюдался у 27,4%, умерли – 1,6% больных. Применение у одной группы больных хирургических методов по показаниям сопровождалось увеличе-нием удельного веса пациентов с полным выздоровлением на 45,7% (р 0,001), уменьшением частоты перехода процесса в хронический – 26,8% (р 0,001). При росте летальности на 8,0% (р 0,001).
У больных с абсцессом легкого с секвестрацией полное выздоровление бы-ло достигнуто у 31,9% больных, клиническое выздоровление – у 36,0%. Переход процесса в хронический был у 30,3% больных, умерли – 1,7% пациентов. При применении лишь консервативных методов лечения полное выздоровление на-блюдалось у 21,4% пациентов, клиническое – у 41,6%, а переход процесса в хро-нический имел место у 35,1% больных, умерли 1,9% пациентов. Применение по показаниям у этой группы больных хирургических методов позволило повысить число лиц с полным выздоровлением на 78,6% (р 0,001) и избежать перехода процесса в хронический и летальных исходов.
У больных гангреной легкого полное выздоровление было достигнуто у 31,8% больных, клиническое – у 23,5%. Переход процесса в хронический наблю-дался у 23,5% пациентов, летальность составила 21,2%. При применении только консервативных методов лечения полное выздоровление достигалось лишь у 19,6% больных, клиническое – у 30,1%. Переход процесса в хронический был у 28,3% пациентов, летальность составила 22,0%. При применении по показаниям у этой категории больных хирургических методов полное выздоровление достига-лось чаще на 52,1% (р 0,001), а переход процесса в хронический – реже на 20,8% (р 0,001). Летальность не изменилась.
Сравнительная оценка эффективности применения методов деблокирования и методов санации гнойных полостей осуществлялась на 2 группах больных.
Первую группу (основную) составили 277 больных, у которых в комплекс-ном лечении для деблокирования микроциркуляции применялась криосуперна-тантная фракция плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе. Для местного лечения использовалась мето-дика посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективная транстрахеальная катетеризация гнойных полостей и дестенозирования бронхов.
Вторую группу (сравнения) составили 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение с применением криоплазменно-антиферментного ком-плекса, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезаморожен-ной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию.
С целью сравнительной оценки эффективности применения свежезаморо-женной плазмы и криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении проанализированы данные о 210 больных с острым абсцессом и гангреной легко-го. У 60 (28,6%) из них (основная группа) в комплексном лечении, разработанном в клинике, применялась криосупернатантная фракция плазмы. У 150 (71,4%) па-циентов (группа сравнения) проводилось общепринятое комплексное лечение.
В основной группе было 38 (63,3%) пациентов с острым абсцессом легкого и 22 (36,7%) – гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p 0,25) и 46 (30,7%) – гангреной легкого (p 0,25). Больные группы сравнения и основной группы были сопоставимы по характеру заболевания, возрасту, полу. В основной группе частота осложнений острого абсцесса и гангрена легкого составила 33,3%, а в группе сравнения – 53,3% (p 0,01). Разница в 20% между анализируемыми группами частично связана с частотой кровотечений. В основ-ной группе она составила 3,4%, а в группе сравнения – 10,7% (р 0,05).
Меньше требовалось в основной группе на 28% (р 0,001) применения мето-дов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, в основном за счет более частого (на 20,0%; р 0,01) использования плевральных пункций в группе сравнения.
В основной группе в бронхах не определялось гнойное содержимое, в отли-чие от группы сравнения, в которой оно было у 36,9% (p 0,001) больных. В ос-новной группе чаще на 56,8% (p 0,001), чем в группе сравнения отсутствовала мокрота в бронхах, а также чаще отмечалась бледно-розовая слизистая оболочка и очаговая гиперемия 1 ст., соответственно на 30,1% (р 0,001) и на 12,9% (р 0,02). У пациентов основной группы реже на 20,0% (р 0,001) отмечался отек и диффуз-ная гиперемия 2 ст., на 9,9% (р 0,001) – отек и диффузная гиперемия 3 ст.
Уровень АТ III в основной группе был выше, чем в группе сравнения на 11% (р 0,05). У больных, у которых применялась криосупернатантная фракция плазмы полное выздоровление наступало чаще на 24,3% (р 0,001), переход процесса в хронический процесс был реже на 12% (р 0,01), чем у лиц, леченных с примене-нием свежезамороженной плазмы.
Таким образом, комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы по сравнению со стандарт-ным комплексным лечением позволило снизить количество осложнений на 20% и количество методов эвакуации гнойной жидкости из полости на 28%; повысить уровень АТ III на 11%; уменьшить по данным бронхоскопии количество пациен-тов с гнойной мокротой в бронхиальном дереве на 36,9%, с отсутствием ее в бронхах - на 56,8%; увеличить число пациентов с бледно-розовой слизистой обо-лочкой бронхов на 30,1%, а лиц с отеком и диффузной гиперемией 2 ст. - на 20,0%, с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. - на 9,9%. В основной группе больных полное выздоровление отмечено чаще на 24,3%, переход процесса в хро-нический процесс – реже на 12%, чем в группе сравнения.
