Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвенной болезни (ЯБ), в особенности осложненных ее форм, остается актуальным по настоящее время. ЯБ сохраняет лидирующее положение в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, поражая 7-12% населения развитых стран, а число пациентов, страдающих ЯБ в России, остается стабильным и составляет в среднем 162,5 на 100 тыс. населения (Коротков Н.И. и соавт., 2002; Мидленко В.И. и соавт., 2008; Ярема И.В. и соавт., 2004; Zapata-Colinders J.C. et al., 2006). В настоящее время определенные успехи консервативного лечения сократили количество плановых операций по поводу ЯБ (Казымов И.Л. и соавт., 2009; Рухляда Н.В. и соавт., 2003). Но в тоже время следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости ЯБ среди пациентов, лечившихся в хирургических стационарах, в особенности по поводу осложненных ее форм (Афендулов С.А. и соавт., 2006; Гостищев В.К. и соавт., 2007; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Курбонов К.М., 2005; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Lassen A. et al., 2006).
В настоящее время существует несколько методов хирургического лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Одним из таких методов является резекция желудка по Billroth II в различных модификациях. Обработка культи ДПК является наиболее ответственным этапом этой операции, что по определению H. Finsterer (1914) остается «ахиллесовой пятой» данной операции, хотя прошло более 130 лет с тех пор, как была выполнена первая резекция желудка по Billroth II (1885). А тем более в условиях дефицита тканей кишки, которая возникает при осложненных формах ЯБ, ушивание дуоденальной культи представляет одну из сложных задач желудочной хирургии.
Одним из осложнений ЯБ являются пенетрирующие язвы ДПК, которые чаще всего пенетрируют в поджелудочную железу (ПЖ). Исход резекции желудка по поводу язвы ДПК вообще и, пенетрирующей в головку ПЖ в особенности, во многом зависит от состояния культи этой кишки. Формирование дуоденальной культи при этом осложнении ЯБ нередко представляет большие, а иногда почти непреодолимые трудности, что неблагоприятно сказывается на сохранении ее герметизма в послеоперационном периоде.
Как известно, самым частым осложнением операции по Billroth II, нередко приводящим к смерти больного, является несостоятельность швов культи (НШК) ДПК. По литературным данным, она наблюдается в 0,2 – 6 % (Вальтер В.Г. и соавт.,1980; Майстренко Н.А и соавт., 2003; Мороз И.М. и соавт., 1980; Саенко В.Ф.,1988; Сычиков Н.В., 2005; Уринов А.Я. и соавт., 2002 и др.). Среди больных с этим грозным осложнением послеоперационная летальность составляет в среднем 50% (Абдуллаев Д.А., 2001; Волков А.Н., 1997; Винниченко А.Г. и соавт., 1980; Зиневич В.П., 1981, Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Rossi J.A. et al., 1987 и др.).
Следует подчеркнуть, что НШК в большинстве случаев развивается при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ (Волков А.Н., 2002). Разнообразие способов обработки культи ДПК обусловлено стремлением предупредить вышеупомянутое послеоперационное осложнение. В настоящее время их насчитывается более 150 (Асадов С.А., 2002; Власов А.П., 2006; Навроцкий И.Н., 1972; Никитин Н.А., 2001; Синенченко Г.И., 2005; Слувко В.Л., 1972 и др.). Наиболее рациональными методами при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ, следует считать способы С.С. Юдина (1937), Б.С. Розанова (1950), К.П. Сапожкова (1952), С.В. Кривошеева (1951), А.А. Русанова (1956), М.С. Знаменского (1947), Ниссена (1933) и другие.
Но с сожалением следует констатировать, что применение даже этих методов, уже ставших классическими, все же до конца не решило проблемы профилактики этого серьезного послеоперационного осложнения (Винниченко А.Г. и соавт., 1980; Волков А.Н., 1997; Коморовский Ю.Т., 1985; Мыш Г.Д., 1983; Орфаниди А.Х., 1987; Пьянков Ю.П. и соавт., 2001 и др.). По данным И.М. Мороз и соавт. (1980), В.Н. Чернышова и соавт. (1993), А.Н. Волкова (1997), Н.А. Никитина (2001), И.Н. Пиксина и соавт. (2002), С.А. Асадова (2004), А.П. Власова (2006), НШК ДПК все еще наблюдается, и не так уж и редко.
Из литературных данных (Вальтер В.Г. и соавт., 1980; Волков А.Н., 2007; Магомедов А.З., 1987; Мыш Г.Д., 1983; Синенченко Г.И., 2005; Холявко В.К., 1970; Чернышов В.Н. и соавт., 1993 и др.) видно, что в последние десятилетия среди хирургов России и стран СНГ получил широкое признание метод Ниссена, который с успехом применяется при язвах заднемедиальной стенки ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ. Но и у этого способа, на наш взгляд, есть существенный недостаток, который проявляется в особенности при огромных язвах, он выражается тем, что при наложении второго ряда швов между передней стенкой ДПК и верхней полуокружностью дна язвы может наступить значительное натяжение тканей, которое не всегда устраняется даже при мобилизации этой кишки по Кохеру, поэтому является угрозой развития несостоятельности швов (Волков А.Н., 2007). В связи с этим мы считаем, что даже этот, казалось бы, «идеальный» метод обработки культи ДПК нуждается в существенной коррекции.
Таким образом, из всего вышеизложенного видно, что вопросы обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, и профилактика несостоятельности ее швов все еще остаются не до конца решенными. Именно это и явилось мотивом к выполнению данной работы.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных язвой ДПК, пенетрирующей в головку ПЖ, путем оптимизации обработки культи данной кишки.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Разработать новый способ обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ.
2. Изучить непосредственные результаты обработки дуоденальной культи по способу клиники, разработанному на кафедре факультетской хирургии Чувашского госуниверситета, и провести его сравнительное изучение с обработкой культи ДПК по способу Ниссена.
3. Исследовать эффективность разработанного метода обработки культи ДПК при выполнении резекций желудка по Billroth II различных модификаций.
4. Определить частоту развития НШК ДПК в зависимости от размера пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв и стадии дуоденального стеноза.
Научная новизна работы. В результате проведенных клинических исследований:
1. Разработан и внедрен в хирургическую практику новый вариант обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ (патент РФ на изобретение № 2335108 от 09.06.2007).
2. При резекции желудка по Billroth II применен модифицированный нами способ формирования ГЭА по Витебскому (рационализаторское предложение № 1118 от 21.11.2007).
3. Использован при формировании ГЭА по Витебскому разработанный нами способ наложения кишечного шва (патент РФ на изобретение № 2351288 от 09.01.2008).
Практическая значимость работы:
1.Внедрена и используется в хирургической практике новая эффективная методика обработки культи ДПК при язвах, пенетрирующих в головку ПЖ.
2. Показано, что применение обработки культи ДПК по методике клиники в сочетании с формированием модифицированного ГЭА по Витебскому является наиболее эффективным вариантом хирургического пособия при язвах ДПК, осложненных пенетрацией в головку ПЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основной причиной развития НШК ДПК после резекции желудка по Billroth II по поводу язв, пенетрирующих в головку ПЖ, с использованием классических методов обработки дуоденальной культи является отсутствие на уровне язвенного дефекта задней стенки ДПК. «Восстановление» задней стенки ДПК за счет образования «козырька» из рубцово-склерозированных тканей ПЖ путем их рассечения по верхнему контуру дна язвы устраняет этот недостаток.
2. Мобильность вновь образованного «козырька» позволяет наложить второй ряд швов на культю ДПК без натяжения тканей ее передней стенки, что обеспечивает хорошую герметичность и быстрое заживление её без развития несостоятельности швов.
3. Наиболее оптимальным вариантом операции при язвах ДПК, пенетрирующих в головку ПЖ, является сочетание обработки её культи по методике клиники с формированием модифицированного ГЭА по Витебскому.
Реализация результатов работы.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику в хирургических отделениях ГУЗ «РКБ» ЧР, ГУЗ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» ЧР, МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары, МУЗ «Вторая городская больница» г. Чебоксары. Используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедре факультетской хирургии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» и на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии и кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Чувашского госуниверситета им. И.Н.Ульянова.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции хирургов (Чебоксары, 1995), на заседаниях научного хирургического общества Чувашской Республики (2003-2009г.г.) и на республиканских конференциях хирургов (2003-2009г.г.).
Публикации.
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
