Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения паховых грыж, на долю которых приходится примерно 70-80% грыж брюшной стенки, до настоящего времени все еще остается актуальной. Важность проблемы обусловлена большой распространенностью данной патологии (3-7% мужского трудоспособного населения) и неудовлетворенностью результатами операций (Сахаугдинов В.Г. и соавт., 2002; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2005), так как, несмотря на большое количество предложенных методов операций, бурный прогресс герниологии, многие хирургические вопросы, особенно связанные с пластикой пахового канала и уменьшением числа рецидивов заболевания, остаются не до конца разрешенными (Адамян А А., 2003).
По данным, приводимым различными авторами, частота рецидивов после грыжесечения по поводу легких форм паховьж грыж колеблется от 3-6,9% (Кузнецов В.И., 1987; Новиков К.В. и соавт., 1999) до 28,5% (Павленко Е.Г., 1984; Юрасов А.В. и соавт., 2004), а при сложных формах достигает даже 42,5-63,7% (Кукуджанов Н.И., 1969; Дерюшкина М.С., 1999; Lichtenstein I.L. и соавт., 1995). В среднем рецидив наблюдается у каждого десятого оперированного больного (Нестеренко ЮА, Салов Ю.Б., 1989). В то же время в клиниках, где проводится квалифицированная индивидуализация методов операций, частота указанного осложнения составляет не более 6% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Сайбулаев СА, 2000).
Наиболее важными причинами возникновения рецидивов паховых грыж, по мнению большинства авторов, является шаблонный подход к пластике пахового канала и стандартное применение традиционных оперативных методов, без учета патогенетического значения состояния задней стенки пахового канала в образовании грыж, причин и механизма рецидивов. Все это приводит к тому, что интраоперационно большинство хирургов не производит полноценной ревизии задней стенки канала и тем более восстановления как ее, так и разрушенного внутреннего пахового кольца. По данным всесоюзной анкеты, проведенной М.Н. Горелик (1974), из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи производят ушивание внутреннего пахового отверстия, хотя это является обязательным условием радикальной операции (Иоффе И.П., 1968). В литературе имеются сообщения (Литл, 1945; Мак Вей, 1954; Иоффе И.П., 1968; Каншин Н.Н., 1993; Новиков К.В., 2001), посвященные вопросу о сужении глубокого пахового кольца, как основной профилактической мере рецидивов косых паховьж грыж. Но все упомянутые авторы накладывали швы только на края кольца, то есть на фасциальную ткань, представляющую поперечную фасцию в ее медиальной части. Такие швы недостаточно надежны и, кроме того, увеличивают риск повреждения нижних надчревных сосудов. Все это побуждает хирургов к разработке новьж и усовершенствованию уже имеющихся способов пластики внутреннего пахового отверстия и поперечной фасции.
При значительном потоке оперативных вмешательств в лечебных учреждениях применяются различные способы укрепления пахового канала в зависимости от взглядов тех или иных хирургов и школ. Некоторые хирургические школы с целью улучшения непосредственных и отдаленньж результатов оперативного лечения паховьж грыж пропагандируют какой-либо один из существующих на сегодняшний день или вновь разработанный и на их взгляд более совершенный способ операции. Но такой подход к решению проблемы в большинстве случаев, к сожалению, не всегда бывает оправдан (Такуев К.С., Кукуджанов Н.И., 1989; Фёдоров В.Д., Андреев С.Д., Адамян АА., 1991; Грубник В.В. и соавт., 2001; Gilbert АЛ. и соавт., 1997).
В настоящее время все больше хирургов сходятся во мнении, что необходимо использовать различные методы герниопластики. Выбор способа операции должен определяться типом паховой грыжи, возрастом пациента, наличием у него сопутствующей патологии и, главное, степенью патологических изменений анатомических структур пахового канала, особенно задней его стенки (Мамчич В.И., Максимчук В.Д., 1993; Кузнецов А.В., 2003; Петрушенко СВ. и соавт., 2003; Phillips Е.Н. и соавт., 1995).
Все вышеизложенное побуждает хирургов к выработке дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики с целью значительного улучшения результатов операций, прежде всего уменьшения числа рецидивов.
Учитывая нерешенность вопросов герниопластики, в первую очередь при косьж паховьж грыжах, и имея в виду высокий процент рецидивов после операций, мы разработали новый способ оптимизации грыжесечения путем пластики внутреннего кольца пахового канала в нашей модификации.
Таким образом, нерешенность вопросов хирургического лечения паховьж грыж, особенно косьж и рецидивных, высокий процент рецидивов явились мотивом к выполнению данной работы.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленньж результатов оперативного лечения больньж с паховыми грыжами путем разработки нового метода пластики внутреннего кольца пахового канала и использования дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики.
Задачи исследования:
Разработать новый метод пластики внутреннего кольца пахового канала.
Провести сравнительное изучение результатов оперативного лечения паховьж грыж с применением метода пластики внутреннего кольца пахового канала и без него.
Оценить состояние задней стенки пахового канала и в зависимости от этого установить основные показания к использованию различных способов ее пластики.
Обосновать выбор «ненатяжньж» способов пластики пахового канала.
Научная новизна работы
Предложена методика пластики внутреннего кольца пахового канала, которая является патогенетически обоснованной при косых грыжах, позволяет предупредить ранние и поздние послеоперационные осложнения, интраоперационное повреждение сосудов (нижней надчревной артерии и вены) и является более адекватной, чем известные способы.
Дано анатомо-физиологическое обоснование модификации пластики задней стенки пахового канала по Кукуджанову-Лавровой при средней степени деструкции поперечной фасции.
Разработан и использован дифференцированный подход к выбору метода пластики задней стенки пахового канала с учетом степени ее деструкции и других патологических изменений анатомических структур пахового канала и сопутствующей патологии у больных.
Практическая ценность работы
Внедрение индивидуального подхода к выбору пластики пахового канала с учетом степени деструкции его задней стенки и расширения внутреннего кольца позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами вообще и косыми в особенности. Разработанный в клинике способ пластики внутреннего кольца пахового канала является оптимальным вариантом хирургического пособия при косых паховых грыжах, сводящим послеоперационные рецидивы на нет.
Разработаны объективные показания к обоснованному и дифференцированному применению каждого метода герниопластики, благодаря чему значительно улучшились результаты хирургического лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный способ пластики внутреннего кольца пахового канала является патогенетически обоснованным, клинически целесообразным и оправданным, так как с его применением значительно улучшаются результаты хирургического лечения больных с косыми паховыми грыжами.
2. Обоснован дифференцированный подход к выбору способа гернио
пластики с учетом степени деструкции задней стенки пахового канала и
расширения его внутреннего кольца.
3. Оптимальным вариантом хирургического лечения рецидивных и
сложных первичных паховых грыж является «ненатяжная» герниопластика.
Реализация результатов работы
Основные положения работы используются при лечении больных с паховыми грыжами в клинике факультетской хирургии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, в хирургических отделениях ГУЗ МЗ ЧР «Республиканская клиническая больница №1», а также в ряде лечебных учреждений Чувашской Республики, что подтверждено актами внедрения.
Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов 4-6 курсов медицинского института Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова, на циклах по подготовке врачей-интернов,
ординаторов и тематического усовершенствования врачей на кафедре факультетской хирургии университета и кафедре хирургии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики.
В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 изобретение и 3 рационализаторских предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 2001), 7-ой республиканской научной конференции хирургов ЧР (Чебоксары, 2000), 8-ой республиканской научной конференции хирургов ЧР (Чебоксары, 2001), 9-ой республиканской научной конференции хирургов ЧР (Чебоксары, 2002), 5-ом Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), объединенном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2005).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного хирургического общества ЧР (2001,2002,2003,2004).
Публикации
![Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]](/i/i/4403/188349.png "Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Задоян Юрий Сергеевич")
