Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ШУНТИРОВАНИЯ ЛИКВОРА У БОЛЬНЫХ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Социально-экономическое значение проблемы лечения больных гидроцефалией 11
1.2. Осложнения ликворошунтирующих операций, обусловленные неадекватным подбором шунта 13
1.2.1. Гипердренажные состояния 14
1.2.2. Гиподренажные состояния 17
1.2.3. Миграция фрагментов шунта 18
1.3. Способы и устройства для уменьшения количества осложнений после ликворошунтирующих операций 21
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ; 25
2.1. Общая характеристика материала 25
2.2. Методы исследования 27
2.3. Метод математической обработки материала 28
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ В КЛИНИКЕ НЕЙРОХИРУРГИИ РОСТОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА С 1990 ПО 2003 ГОДЫ 29
3.1. Клинические проявления гидроцефалии 29
3.2. Результаты интраскопических методов исследования в диагностике гидроцефалии 32
3.3. Особенности ликворошунтирующих операций с использованием клапанных систем, выполненных в группе сравнения 37
ГЛАВА 4. СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА ШУНТА, СОХРАНЯЮЩЕГО НОРМАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АДЕКВАТНОМ ШУНТИРОВАНИИ ИЗБЫТОЧНОГО ЛИКВОРА ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА БОЛЬНОГО В ПРОСТРАНСТВЕ 57
4.1. Телескопическая конструкция абдоминального катетера 57
4.2. Способ измерения давления ликвора, обеспечивающего адекватный поток избыточного количества его через шунтирующую систему у больных гидроцефалией 62
4.3. Особенности имплантации шунта у детей младшего возраста 66
4.4. Особенности имплантации шунта у детей старшего возраста и у взрослых 71
ГЛАВА 5. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛИКВОЮШУШИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, ВЬІПОЛНЕННЬІХПОРАЗРАБОТАНОЙНАМИМЕТОДИКЕ, С ШЕДЫДУШРЛ ОШПОМКЛИНЖ 78
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 90
ВЫВОДЫ 105
ГОАКТИЧЕСКИЕ^РЕКОМЕНДАЦИИ 107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 109
ПРИЛОЖЕНИЕ 127
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хирургического лечения гидроцефалии имеет большое медико-социальное значение (Берснев В.П., 1995; Непомнящий В. П. с соавт., 2002) Актуальность ее определяют прежде всего распространенность заболевания: гидроцефалией страдает от 1 до 10 детей из каждой тысячи новорожденных (Головко И.М. с соавт., 1994) и большое число осложнений, обусловленных неадекватным подбором шунта (Берснев В.П., 1995), требующих повторных операций, а также большие материальные затраты на лечение этого контингента больных. Так, по данным Bondurant СР., Jimenez D.F. (1995), ежегодные расходы США на ликво-рошунтирующие операции составляют почти 100 миллионов долларов. К сожалению, около половины этих средств расходуется на повторные операции связанные с дисфункцией ранее имплантированного шунта, преимущественно по причине неадекватного дренирования ликвора.
Научная мысль неустанно работает над разрешением этой проблемы. Разработано множество конструкций шунтирующих систем и не меньшее количество способов их имплантации (Берснев В.П., 1995). С накоплением опыта, большинство нейрохирургов отдают предпочтение в основном вентрикуло-перитонеальному и вентрикуло-атриальному шунтированию (Гоголев М.П., 1993; Фаткуллин В.Н., 1998; Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Акшулаков С. К. с соавт., 2002) как способам, при которых отмечается меньшее, чем при других, число осложнений.
Однако и при этих вмешательствах процент повторных операций велик и составляет по данным различных авторов от 30% до 57% (Mazza С. et al., 1980; Borgbjerg В.М. et al., 1998; Czosnyka Z. et al. 1998; Kang J.K., Lee I. W., 1999; Ze-mack G., Romnet В., 2000). Несколько более оптимистичные данные в монографии Хачатрян В.А. с соавт. (1998), где неадекватная коррекция ликворообраще-ния наблюдалась в 18,6%, из них в виде гипердренирования - у 13,4% и гиподре-нирования - у 5,2% пациентов. По данным Коммунарова В.В. (2003), процент по вторных операций составил 22,6%. По данным Коновалова А.Н. с соавт. (2001), гипердренирование отмечается от 2% до 21% случаев, гиподренирования - от 4% до 12%. Коммунаров В.В. с соавт. (2002) отмечали гипердренирование у 17,9% и гиподренирование - у 6,3% больных. Большие надежды возлагались на программированные шунты Codman-Hakim с возможностью бескровного регулирования давления при появлении симптомов неадекватного дренирования. Однако в течение пяти лет после имплантации лишь 53,1% имплантированных программируемых шунтов продолжали адекватно функционировать (Zemack G., Romner В., 2000), что мало отличается от результатов имплантации традиционных шунтов. Стоимость же программируемого шунта во много раз выше традиционного. По данным Yamashita et al. (1999), 50,6% больных в послеоперационном периоде требуют перепрограммирования давления, открывающего клапан.
По данным Коростелева К.Е. с соавт. (2002), при программировании пропускное давление шунта было увеличено в 70% случаев, а в остальных наоборот снижалось. Так же как и при имплантации стандартных шунтирующих систем, при использовании шунтирующих систем с программируемым клапаном наблюдается такое серьезное гипердренажное осложнение как коллапс желудочков головного мозга (Kamikava S. et al.,1998). Все это требует поиска новых конструкций шунтирующих систем, которые бы обеспечивали сброс только избыточного количества ликвора при сохранении нормальных показателей внутричерепного давления круглосуточно, независимо от позы больного.
Достаточное распространение получили антисифонные устройства, включаемые в конструкцию шунта с целью борьбы с гипердренажными осложнениями. Но и они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Так, по данным de Silva М.С., Drake J.M. (1991), у 63% больных возникла дисфункции шунта в течение пяти лет после имплантации антисифонного устройства, у 40% из числа этих больных нарушения функции шунта с антисифонным устройством отмечались в течение первого года после имплантации. Для снижения процента осложнений Tokoro К., Chiba Y. (1991) предлагают помещать антисифонное устройство в различных местах по ходу шунта: на 10 и 40 см ниже отверстия Монро, комбинируя с шунтами различного давления, при этом авторы считают оптимальным размещение антисифонного устройства на 10 см ниже отверстия Монро в сочетании с шунтом низкого давления.
При гидроцефалии повышение внутричерепного давления зависит от количества избыточного ликвора, удаление которого является целью любой ликво-рошунтирующей операции (Елисаветский Б.Л., 1994). Во избежание повторных операций, связанных с дисфункцией шунта необходимо соблюдать хотя бы два основных условия: поддержание внутричерепного давления на нормальных цифрах как в вертикальном положении больного (активная жизнедеятельность в дневное время), так и в горизонтальном положении (ночной сон) и обеспечить бескровное удлинение шунта в процессе роста ребенка. Используемые до настоящего времени шунтирующие устройства не могут обеспечить выполнение-этих условий без повторных хирургических вмешательств.
Одной из причин повторных операций у шунтированных больных является необходимость удлинения шунта в связи с ростом ребенка (Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Greif L, Miller C.L., 1991). Проблема выбора оптимальной длины шунта для конкретного больного обсуждается в медицинской литературе не одно десятилетие (Lorber G., Uphold V., 1981).
В условиях клиники нейрохирургии РостГМУ в целях удлинения шунта в процессе роста ребенка используется телескопическая конструкция абдоминального катетера (Балязин В.А., 1988, Авторское свидетельство № 1380733, Бюл. № 10), позволяющая шунту увеличивать свою длину по мере роста ребенка без хирургического вмешательства.
Клинические проявления гипердренажного состояния, являющегося одной из главных причин повторных операций, детально описаны в литературе. Осложнения, связанные с гипердренажным состоянием резко снижают качество жизни больных. Они сопровождаются нарастающими головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, а в тяжелых случаях расстройствами сознания, вплоть до смертельного исхода (Хачатрян В.А. с совт., 1998; Берснев В.П., Бара-тов В.В., 2000; Shapiro К., Fried А., 1986; Foltz E.L, Blanks J.P., 1988; Hirsch J.F. et al., 1991; Pudenz R.H., Foltz EX., 1991; Benzel E.C. et al., 1992; Major O. et al., 1994; Drake J.M. et al., 1998; Magram G., Liakos A.M., 2000). Гипердренажное состояние в связи со значительным, по сравнению с нормой, понижением внутричерепного давления приводит к таким грозным осложнениям как образование субдуральных гематом, гидром (Хачатрян В.А с совт., 1998; Cantini R. et al., 1987). Многие больные при этом подвергаются повторным операциям в течение жизни от 3 до 11 и более раз (Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Yamasaki S. et al., 1977; Salomro J.F. et al., 1990).
Одним из серьезных осложнений ликворошунтирующих операций, связанных с неадекватным дренированием, является миграция шунта или отдельных его фрагментов. Миграция абдоминального фрагмента шунта обусловленная ростом больного, в 40 - 50% случаев является причиной всех повторных ревизий в среднем через два года после имплантации (Rama В., Jansen J., 1987). При вен-трикулоперитонеальном шунтировании миграция шунта наблюдается как в полость черепа (Mori К., et al., 1975; Garijo J.A. et.al., 1979; Drigo p. et al., 1983; Abou el Nasr, 1988; Arnmar A., Nasser M., 1995; Eljamel M.S., et al, 1995; Anhogalidis E.I., et al., 1999; Gupta P.K., et al., 1999), в полость желудка (Но К.J., 1992; Alonso Vanegas M., et al., 1994), в кишечник (Schulhof L.A., et al., 1975; Fischer G., et al., 1983; Ogasavara K., et al., 1984; Peirce K.R., Loeser J.D., 1989; 01-has J.J., et al., 1991; Kin S., et al., 1997), печень, желчный пузырь (Wolbers J.G., 1987; Ueda Y., et al., 1998), плевральную полость (Dickman C.A., et al., 1989; Johnson M.C., Maxwell M.S., 1995), так и миграция его наружу через прямую кишку (Ito М., et al., 1981; Missercchi G., et al., 1984; Aricy M., et al., 1985; Sami A. et al., 1995; Sonchez Jarquhn M.R., et al., 1996; Adeloye A., 1997), в мошонку (Fuwa I., et.al., 1984; Albala D.M., et al.,1989), влагалище (Nagulic M., et al., 1996), через переднюю брюшную стенку (DeSousa A.L., Worth R.M., 1979; Pompili A., Cianfriglia F., 1979; Das P.S., et al., 1993) и другие части тела по ходу шунта.
Высокий процент осложнений после имплантации шунтирующих систем, неадекватная их работа и связанное с этим большое количество повторных операций требуют постоянного поиска как новых шунтирующих систем, так и новых концептуальных подходов к лечению больных гидроцефалией.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных гидроцефалией путем усовершенствования способов шунтирующих операций.
Задачи исследования.
1. Изучить результаты лечения, осложнения и причины дисфункций шунта у больных гидроцефалией ранее применявшимися способами шунтирования.
2. Сформулировать концепцию шунтирования ликвора при соблюдении поддержания нормальных цифр ликворного давления в вертикальном и горизонтальном положении больного.
3. Разработать модель абдоминального катетера, изменяющего свою длину по мере роста ребенка и позволяющего избежать повторных операций.
4. Усовершенствовать способ индивидуального подбора шунта, обеспечивающего сброс избыточного ликвора при поддержании нормальных параметров внутричерепного давления как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного.
5. Провести сравнительное изучение результатов лечения больных гидроцефалией традиционными и разработанными нами способами.
Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования:
1) клинико-неврологический,
2) рентгенкомпьютерная томография,
3) магнитно-резонансная томография,
4) нейросонография,
5) математический метод - статистический анализ с использованием программы Statistica 6.0.
Научная новизна
Разработана новая концепция индивидуального подбора шунта конкретному больному при поддержании круглосуточно, независимо от положения тела больного в пространстве, среднестатистических нормальных цифр внутричерепного давления. Разработанная шунтирующая система избавляет больного лишь от избыточного количества ликвора, исключает развитие гипердренажного состояния и обусловленных им серьезнейших осложнений. Использование телескопической конструкции абдоминального катетера исключает повторные операции, связанные с необходимостью удлинения абдоминального катетера по мере роста больного ребенка. Имплантация разработанной нами дренажной системы избавляет больного от повторных операций, связанных с удлинением шунта, а поддержание нормальных цифр внутричерепного давления значительно повышает качество жизни шунтированных больных.
Предложенная методика используется впервые (по данным анализа имеющейся литературы).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Улучшение результатов хирургического лечения гидроцефалии может быть достигнуто путем разработки новых подходов к индивидуальному адекватному подбору шунта и путем совершенствования конструкции шунтирующих систем.
2. Разработанная система расчета индивидуального адекватного шунта позволяет удалять лишь избыточное количество ликвора, поддерживая круглосуточно нормальное внутричерепное давление, независимо от положения тела больного в пространстве, что исключает повторные ревизии шунта, связанные с неадекватным оттоком ликвора.
3. Использование телескопической конструкции абдоминального катетера исключает повторные операции, направленные на увеличение его длины по мере роста ребенка.
Практическая значимость работы
Разработана новая концепция и конструкция индивидуального адекватно работающего шунта для вентрикулоперитонеального шунтирования больных гидроцефалией. Использование предлагаемой конструкции шунта в нейрохирургической практике исключает повторные операции, связанные с необходимостью удлинения абдоминального катетера по мере роста больного ребенка. Разработанный принцип расчета параметров работы шунта обеспечивает удаление только избыточного количества ликвора и поддержание нормальных цифр внутричерепного давления круглосуточно как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного.
Апробация работы
Материалы работы доложены на 1У международном симпозиуме «Современные минимально инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» в г. Санкт-Петербурге в 2001 году, на заседании Ростовского филиала Всероссийской ассоциации неврологов и нейрохирургов (Ростов-на-Дону, 2001), на Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002).
Апробация диссертационной работы проведена на кафедрально-клинической конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии и клинического отделения нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета 14 января 2004 года.
