Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с опухолями ЦНС является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с ростом количества онкологических заболеваний. Согласно данным сводной статистики менингиомы составляют 13-27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов А.Н., 1997; Улитин А.Ю., 1997; Yasargil M.G., 1996; Black P., 2000). Базально менингиомы располагаются в 33-45% случаев (Cush-ing Н., 1938; Al-Mefty О., 1989). Успешное радикальное удаление менингиом позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигниза-ция наблюдается редко (Олюшин В.Н., 1997,2001; Tytus J.S., Lasersohn J.T., 1967).
Несмотря на успехи хирургии внемозговых опухолей, связанные с совершенствованием микрохирургической техники, прогрессом анестезиологии, проблема лечения данной категории больных не может считаться разрешенной (Yasargil M.G., 1996; Тиглиев Г.С., 1997). Особую остроту она сохраняет при удалении больших и гигантских базальных менингиом: достижение матрикса провоцирует избыточную тракцию, травму базальных и стволовых отделов мозга, массивную кровопотерю при кусковании опухоли, что затрудняет радикальное удаление, ведет к углублению неврологического дефицита.
Исход операции зависит от многих факторов: возраста, соматического статуса больного, локализации и объема менингиомы, взаимоотношения ее со стволовыми структурами и магистральными сосудами мозга, вида хирургического доступа, микрохирургической техники, качества анестезиологической зашиты.
Накопленный в нейрохирургии опыт свидетельствует, что существенное преимущество имеет микрохирургическое удаление менингиом с использованием лазерных технологий (Брык В.Е., 1981; Зозуля Ю.А., Розуменко ВД. с соавт., 1995; Оту пак В.В. с соавт., 1999). Применение инфракрасного лазера при их резекции минимизирует травматизацию мозговых структур, существенно снижает операционную кровопотерю, ведет к улучшению клинических результатов лечения.
тс НАЦИОНАЛЬНАЯ |
БМКЛН0ТСКА I
ууэзвц
о»
Наряду с использованием новых технологических приемов микрохирургической резекции базальных менингиом важно во время операции контролировать функциональное состояние стволовых отделов мозга с помощью нейрофизиологических методов исследования для предупреждения возможного нежелательного воздействия на стволовые структуры мозга лазерного излучения и определения допустимых границ физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Taniguchi М. et al., 1993; Schramm J., 1993,1994; Гнездицкий B.B., 1997).
Поэтому выбор наиболее эффективного метода анестезиологической защиты и обеспечение интраоперационного нейрофизиологического контроля являются одними из ключевых задач обеспечения безопасности хирургического вмешательства, что позволило сформулировать цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности операций удаления опухолей (менингиом) базальных отделов головного мозга на основе интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов.
Задачи исследования:
-
На основании интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов оценить безопасность метода удаления базальных менингиом головного мозга с использованием хирургического ND-YAG-лазера.
-
Определить наиболее эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингиом с использованием хирургического лазера.
-
Установить информативную значимость регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов в оценке адекватности анестезиологического обеспечения при удалении базальных менингиом головного мозга у больных группы высокого риска.
-
Оценить клинические результаты лечения больных с базальными менингио-мами головного мозга.
Новизна исследования. На основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с ба-
*»-.* ,.
.«,5V,.-. і 4
I. г t
зальными менингиомами головного мозга предложен эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейроонкологических операций с применением ND-YAG-лазера, в котором используется внутривенная анестезия в условиях интубаци-онного способа ИВЛ. Установлены клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о высоком качестве анестезиологической защиты с использованием про-пофола и клофелина, в предлагаемых способах анестезиологического обеспечения. Предложен вариант интраоперационного нейрофизиологического контроля с использованием регистрации АСВП. Разработан новый «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств» (Заявка на изобретение N 2004125799 с приоритетом от 24.08.04 года), позволяющий на основе получаемой информации в режиме реального времени оперативно устанавливать пределы физиологической дозволенности и безопасности лазерного хирургического вмешательства при удалении парастволовой части опухоли.
Практическая значимость. Предложен вариант интраоперационного нейрофизиологического мониторинга нейрохирургических операций высокого риска, в частности, при удалении базальных менингиом головного мозга. Метод интраопе-рационной регистрации АСВП позволяет оперативно, в режиме реального времени, менять тактику хирургического вмешательства. Предложенный способ интраоперационного мониторинга безопасности хирургического вмешательства позволяет снизить уровень летальности после нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингиом с 8,3% до 4,5%.
Предложенный вариант анестезиологического обеспечения позволяет снизить степень операционного риска при возрастании сложности и продолжительности хирургических вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование хирургического ND-YAG-лазера при удалении менингиом базальных отделов головного мозга является безопасным методом на основании применения интраоперационного нейрофизиологического контроля.
-
Современные возможности реализации анестезиологической защиты и нейрофизиологического интраоперационного мониторинга позволяют обеспечивать безопасное выполнение сложных нейрохирургических операций на базальных отделах головного мозга у больных из группы высокого риска.
-
Модифицированный способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций удаления базальных менингиом головного мозга, основанный на использовании внутривенной анестезии пропофолом и клофелином, позволяет клинически значимо реализовать адекватную анестезиологическую защиту.
-
Интраоперационный мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет безопасно для больного изменять тактику хирургического вмешательства в режиме реального времени.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004г.); на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2005г.); на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2005г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Издано методическое пособие для врачей «Способ прогнозирования исхода хирургических вмешательств при удалении базальных менингиом головного мозга с применением ND-YAG - лазера».
Внедрение. Предложенные методы интраоперационного нейрофизиологического контроля и анестезиологического обеспечения внедрены в практику отдела нейрохирургии, патофизиологии и анестезиологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 168 источника, из них 72 принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 12 таблицами.
Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. В том числе произведена обработка архивного материала. Самостоятельно проведено при удалении базальных менингиом головного мозга 67 анестезиологических пособий с использованием модифицированных вариантов анестезиологического обеспечения.
