Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-41
1.1. Эпидемиология, система классификации, патогенез алиментарного ожирения
1.2. Метаболические нарушения у больных морбидным ожирением 14-19
1.3. Варианты консервативного лечения ожирения 19-27
1.4. Результаты применения внутрижелудочного баллона в лечении морбидного ожирения
1.5. Принципы и результаты хирургической коррекции морбидного ожирения 32-41
Глава 2. Материал и методы исследования 42-57
2.1. Характеристика клинических наблюдений 42-54
2.2. Антропометрические показатели 54-56
2.3. Лабораторные методы исследования 56-57
2.4. Инструментальные методы исследования 57
2.5. Статистическая обработка материала 57
Глава 3. Клиническая характеристика, оценка качества жизни, результаты лечения хирургических заболеваний и особенности метаболизма у больных с морбидным ожирением 58
Глава 4. Результаты бариатрических вмешательств у больных с алиментарным ожирением. российский регистр бариатрических операций 71
4.1. Влияние имплантации внутрижелудочного баллона на качество жизни, антропометрические показатели, коморбидную патологию и параметры ли- пидного обмена у больных с алиментарным ожирением
4.2. Результаты эндоскопического бандажирования желудка при алиментарном ожирении
4.3. Эффективность комбинированного лечения с помощью интрагастрального баллона и бандажирования желудка у пациентов с патологическим ожирением 91
4.4. Компьютерная программа «Российский регистр бариатрических операций» 95
Заключение 101-110
Выводы 111
- Метаболические нарушения у больных морбидным ожирением
- Принципы и результаты хирургической коррекции морбидного ожирения
- Характеристика клинических наблюдений
- Эффективность комбинированного лечения с помощью интрагастрального баллона и бандажирования желудка у пациентов с патологическим ожирением
Введение к работе
По данным ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес. В индустриально развитых странах у 10-33% населения отмечается избыточная масса тела [1; 8; 10; 12]. Ожирение способствует снижению качества жизни, социальной дезадаптации, сопровождается артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, сердечной и легочной недостаточностью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Коморбидная патология является причиной снижения трудоспособности и сопряжена с опасностью возникновения жизнеугрожающих состояний [7; 24; 71]
Увеличение числа пациентов с ожирением в общей популяции сопровождается ростом количества больных с избыточной массой тела, которые страдают заболеваниями, требующими хирургического лечения. Пациентов с ожирением традиционно относят к группе больных с высоким анестезиологическим и хирургическим риском [16; 18; 19; 47]. Лишь единичные работы посвящены изучению влияния ожирения на частоту и характер интраопера-ционных и послеоперационных осложнений у пациентов с хирургической патологией, причин неблагоприятных исходов лечения.
Актуален анализ методологии выбора больными способа снижения веса, а также оценка информированности населения о возможностях хирургии в отношении коррекции массы тела [5; 39; 41]. Весьма скромные результаты применения диет, лекарственных препаратов у пациентов с ожирением способствовали повышению интереса специалистов к разработке хирургических операций, направленных на коррекцию массы тела и развитию нового раздела хирургии - бариатрии. Бариатрические операции остаются единственным методом лечения, обеспечивающим долгосрочное снижение ИМТ. [16; 26; 41].
Интенсивные исследования в этой области привели к созданию технологий, позволяющих эффективно снижать вес с минимальной опасностью
5 для пациента [8; 15; 25; 71; 95]. К таким методам относятся установка внут-рижелудочного баллона и эндоскопическое бандажирование желудка. Однако многие вопросы, касающиеся показаний к использованию того или иного метода, технических особенностей проведения операции, возникающих после вмешательства изменений метаболизма, остаются малоизученными [43; 49; 86].
Важное значение для выработки оптимальной тактики лечения ожирения имеют объективный учет и оценка результатов различных вмешательств [11; 142]. Решению этой проблемы может способствовать создание компьютерной программы, позволяющей формировать базу данных, анализировать результаты бариатрических операций, а также оперативно обмениваться информацией между специалистами.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения ожирения с помощью применения малоинвазивных эндоскопических и хирургических технологий.
Задачи исследования
Изучить факторы хирургического и анестезиологического риска, информированность о различных способах снижения веса у больных с ожирением, находившихся на стационарном лечении по поводу хирургических заболеваний.
Исследовать влияние установки внутрижелудочного баллона на массу тела, качество жизни, коморбидную патологию и метаболизм липидов у пациентов с ожирением.
Проанализировать результаты малоинвазивных рестриктивных операций, а также сочетанного применения внутрижелудочного баллона и видеолапароскопического бандажирования желудка. Усовершенствовать технику эндоскопического бандажирования желудка.
4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение компьютерную программу «Регистр бариатрических операций».
Научная новизна работы
У больных с хирургической патологией, имеющих избыточный вес, исследованы частота и характер сопутствующих заболеваний, а также интра- и послеоперационных осложнений. Изучена информированность пациентов, постоянно проживающих в городе Красноярске и его окрестностях, об имеющихся возможностях снижения веса, результатах применения диет, фармакологических препаратов, эстетической и бариатрической хирургии.
Изучена динамика изменений массы тела, показатели липидного обмена, а также качества жизни у пациентов с различной степенью алиментарного ожирения после имплантации внутрижелудочного баллона. Доказано положительное влияние этого метода лечения на ряд заболеваний, сопутствующих ожирению (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сонное апноэ).
Доказано, что пациенты с патологическим ожирением, имеющие хорошую динамику снижения массы тела после установки внутрижелудочного баллона, лучше теряют массу после второго этапа - бандажирования желудка. У них отмечается более благоприятная тенденция в отношении показателей липидного обмена.
Разработана оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатрических операций», которая позволяет объективно анализировать результаты, разрабатывать эффективные и патогенетически обоснованные методы лечения больных с алиментарным ожирением.
Практическая значимость
Предложена тактика ведения больных с морбидным ожирением в зависимости от величины индекса массы тела, доказана клиническая эффективность предлагаемого подхода к выбору метода лечения.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатрических операций».
7 Основные положения, выносимые на защиту:
Наличие у пациентов с хирургической патологией морбидного ожирения увеличивает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Население города Красноярска недостаточно информировано о возможностях снижения веса с помощью эндоскопических и хирургических вмешательств. Большинство пациентов выбирают способ снижения веса эмпирически.
Установка внутрижелудочного баллона у пациентов, имеющих индекс массы тела от 30 до 40 кг/м~, сопровождается снижением веса, улучшением качества жизни, нормализацией параметров липидного обмена и стабилизацией коморбидных заболеваний.
Видеоэндоскопическое бандажирование желудка показано больным, имеющим индекс массы тела более 40 кг/м". Применение оригинального инструмента для бандажирования желудка способствует уменьшению продолжительности хирургического вмешательства, числа интра- и послеоперационных осложнений. Сочетание внутрижелудочного баллона и лапароскопического бандажирования желудка является эффективным методом снижения веса у больных с индексом массы тела более 50 кг/м".
Оригинальная компьютерная программа «Регистр бариатрических операций» позволяет обрабатывать данные о пациентах с ожирением, проводить оценку результатов хирургического и эндоскопического лечения ожирения, проводить мультицентровые научные исследования по проблеме улучшения результатов лечения ожирения.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск», ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, медико-санитарной части №42 ФМБА России. Компьютерная программа «Регистр бариатрических операций тиражирована, опубликована на сайте Межрегио-
8 нальной общественной организации «Общество бариатрических хирургов» . Результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и г. Новосибирска, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМА.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на:
Конференции молодых ученых и специалистов им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2006» (Красноярск, 2006 г.);
Заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2006 г.);
Научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения доц. Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003 г.);
Научно-практической конференции, посвященной 50-летию МСЧ - 42 г. (Зеленогорск, 2006 г.);
XII международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005 г.);
Третьем Российском симпозиуме с участием иностранных спе-циалистов. «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004 г.);
Четвертом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 4 в центральной печати, изданы методические рекомендации: «Выбор тактики лечения больных морбидным ожирением».
9 Личный вклад автора состоит в разработке дизайна работы, организации и проведении клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, иллюстрирована 39 рисунками и 26 таблицами, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Список литературы содержит 49 отечественных и 131 зарубежных источника.
Метаболические нарушения у больных морбидным ожирением
Известно, что гормональные, и в частности, нейроэндокринные нарушения наряду с генетическими факторами, индивидуальными особенностями питания могут играть определенную роль в развитии ожирения. В то же время, некоторые из этих расстройств могут развиваться уже вторично по мере увеличения массы тела и, следовательно, снижение МТ способствовало бы ликвидации гормонально обусловленных проявлений заболевания [20; 23; 57; 116; 117; 143].
Ожирение I степени повышает риск развития сахарного диабета в 2 раза, II степени - в 5 раз, III степени - в 10 раз. Научные исследования выявили связь повышенной массы тела с высокой летальностью, обусловленной сердечно-сосудистой патологией, лидирующей среди причин смерти взрослого населения. Общая смертность больных сахарным диабетом типа 2 в 2,3 раза выше смертности среди остального населения, в 70% случаев больные сахарным диабетом типа 2 погибают от сосудистых нарушений атеросклеро-тического генеза. В связи с этим значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи между нарушениями обмена веществ (метаболизма) и сердечно-сосудистыми заболеваниями [13; 14; 41; 44].
Многочисленными исследованиями доказано, что ожирение ассоциируется с развитием нарушений липидного обмена (гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией как натощак, так и после еды, снижением уровня липопротеидов высокой плотности - ЛПВП - и повышением липопротеидов низкой плотности, аполипопротеидов-В в сыворотке крови). Также многие авторы отмечают снижение активности различных как тканевых, так и плазменных липопротеиновых липаз [20; 21; 23; 36; 39; 52; 104; 105].
Известно, что на фоне морбидного ожирения (как в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, так и без него) повышена концентрация фибриногена, VII фактора свертывания крови, плазминогена и ингибитора активации плаз-миногена-1 [1; 4; 18; 152; 157; 159].
Рядом авторов было отмечено, что такие факторы, как нарушенная толерантность к глюкозе, или гиперинсулинемия, АГ, повышенная концентрация в крови триглицеридов, сопряженная со сниженным уровнем ХС-ЛПВП, избыточная масса тела, часто сцеплены в синдром, названный синдромом ин-сулинорезистентности, или синдромом X, или полиметаболическим, или метаболическим синдромом [4; 11, 18; 20]. В 1988 г. G. Reaven выдвинул предположение, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия не только являются ключевым звеном в патогенезе инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), но и вносят существенный вклад в развитие ИБС [14]. Он же ввел в медицинский лексикон термин "метаболический синдром". "Синдром изобилия", "смертельный квартет" - синонимы этого термина [27; 124].
Полиметаболический (метаболический) синдром представляет собой комплекс многих сцепленных на патобиохимическом и патофизиологическом уровне факторов, обусловливающих чрезвычайно высокий суммарныйриск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. В этой связи понятна актуальность его раннего выявления для врачей клинической практики. Три его обязательных маркера - абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия - в подавляющем большинстве случаев сопряжены с наличием инсулинорезистентности тканей. При наличии ранних маркеров метаболического синдрома инсулинорезистентность проявляется нарушенной толерантностью к глюкозе (т. е. требуется проведение такого теста) или, если она имеет скрытую форму, ее выявляют, определяя уровень глюкозы и инсулина в плазме крови и рассчитывая их соотношение (глюкоза/инсулин); значение этого показателя менее 6.0 используется как клинический маркер инсулинорезистентности (правильность классификации - 71 %). Однако, поскольку определение уровня инсулина в учреждениях первичного звена здравоохранения не является общепринятым, предлагаемые методы выявления сочетания компонентов метаболического синдрома и подходов к его коррекции вполне отвечают целям профилактики ИБС [20; 21; 23; 37; 40; 53; 104; 105; 124].
В апреле 2005 г. Международная федерация диабета определила критерии диагноза "метаболический синдром" как центральное (абдоминальное, "верхнее", "мужского типа") ожирение с окружностью талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин в сочетании с двумя из четырех факторов: 1. повышение концентрации триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л; 2. снижение холестерина липопротеинов высокой плотности ("хороший" холестерин) менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин или проведение гиполипидемической терапии; 3. повышение уровня систолического артериального давления выше 130 мм рт. ст. или диасто-лического выше 85 мм рт. ст. или проведение противогипертони-ческой терапии; 4. повышение уровня глюкозы крови натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет. Методом ранней диагностики метаболического синдрома, в том числе его латентных форм - сочетания АГ, абдоминального ожирения и гиперлипи демии [2; 4; 13; 14; 27] - является выявление трех вариантов сочетания его обязательных компонентов: 1. избыточной массы тела, АГ и изолированной умеренной гипер-липидемии; 2. избыточной массы тела, АГ и комбинированной дислипопротеи-демии; 3. ИНСД или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и абдоминального ожирения. Наличие этих факторов свидетельствует о наличии у пациента глубоких метаболически взаимосвязанных атеротромботических нарушений [1; 4; 18; 152; 157; 159]. Нормативы ранних маркеров метаболического синдрома: Сочетание АГ (АД 140/90 мм. рт. ст.) с избыточной массой тела, даже умеренно выраженной (индекс массы тела - ИМТ 25-30 кг/м" при окружности талии 94 см у мужчин и 80 см у женщин, что свидетельствует об абдоминальном отложении жира), или с выраженным ожирением (ИМТ 30 кг/м") и хотя бы одним из проявлений даже умеренно выраженной изолированной гиперлипи-демии (ХС 5.0 ммоль/л или ТГ 2.0 ммоль/л). Сочетание избыточной массы тела (ИМТ более 25 кг/м") с АГ и комбинированной дислипидемией (ХС 5.0 ммоль/л, ТГ 2.0 ммоль/л; ХС-ЛПВП 1.0 ммоль/л). Сочетание ИНСД или НТГ с абдоминальным ожирением. В обязательный комплекс обследования каждого из пациентов, у которого выявлены ранние маркеры метаболического синдрома, входят монито-рирование АД, анализ сыворотки крови на уровень ХС, ТГ, ХС-ЛПВП, ХС 18 ЛПНП, тест на толерантность к нагрузке глюкозой и оценка суммарного риска развития ИБС с помощью любых доступных таблиц или программ. При возможности определения уровня в крови инсулина целесообразно использовать как высокоинформативный маркер инсулинорезистентности отношение в плазме крови натощак: глюкоза (в мг/дл)/инсулин (в мкЕд/мл) менее 6,0 [4]; этот признак обеспечивает правильность классификации в 71% случаев [12]. В немедикаментозной или медикаментозной коррекции компонентов метаболического синдрома предпочтителен комплексный подход воздействия одновременно на 2-3 фактора [12; 23; 36; 39; 53; 104; 105; 124]. Особенности клинических проявлений компонентов метаболического синдрома зависят как от генетических, так и от внешних факторов (диета, количество употребляемого алкоголя, образ жизни).
Принципы и результаты хирургической коррекции морбидного ожирения
Опасность морбидного ожирения определяется целым рядом зависящих от него заболеваний, приводящих к снижению трудоспособности, инва-лидизации больных, 12-кратному увеличению смертности в молодом возрасте. Известные консервативные методы лечения ожирения на данной стадии заболевания позволяют добиваться клинически значимого эффекта лишь у 5-10% больных, в связи с чем морбидное ожирение в настоящее время рассматривается как основание для хирургической коррекции [3; 9; 36; 39; 43; 60; 162; 176].
Разработка хирургических методов лечения крайних форм ожирения ведется с 50-х годов прошлого века, когда в Швеции V. Henriksson впервые выполнил резекцию значительного участка тонкой кишки. Несмотря на удовлетворительный результат операция не нашла дальнейшего применения из-за ее необратимости. Предложенные виды бариатрических операций по механизму действия можно условно разделить на 3 группы [9; 36; 39; 43; 94; 103; 106; 132; 133; 163]: 1) операции, направленные на уменьшение всасывания в желудочно кишечном тракт (ИМТ 45 кг/м2): Еюноилеошунтирование Еюноилеошунтирование - Операция Бухвальда - Савельева Билиопанкреатическое шунтирование Операция Скопинаро Операция Хесса - Марсо Операция Нойя (при сахарном диабете 2 типа) Желудочное шунтирование - Операция Фоби 2) операции, ограничивающие объем потребляемой пищи (ИМТ 35 кг/м2): Вертикальная гастропластика по Мэйсону Горизонтальная гастропластика по Кузину Бандажирование желудка (Lap-band) 3) оперативные вмешательства, сочетающие два предыдущих механиз ма воздействия (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, сочетание гастропластики с еюноилеошунтированием (ЕИШ). Показания к оперативному лечению: -превышение избыточной массы тела более, чем на 45 кг, при ИМТ 40 кг\м2; -наличие заболеваний, течение которых может зависеть от избытка массы тела; -указание на неэффективность предпринятых ранее попыток по снижению массы тела. Шунтирующие операции на кишечнике, несмотря на стойкость и выраженность снижения массы тела, не получили широкого распространения из-за развивающихся часто метаболических расстройств. Вместе с тем неко 34 торые авторы предлагают использовать ЕИШ и даже еюноколошунтирование в качестве первого этапа оперативного лечения сверхожирения при индексе массы тела более 60 кг/м . Через 1 год после потери значительной массы тела на фоне заместительной метаболической терапии выполняется восстановление кишечника с одновременной гастроограничительной операцией. Небольшое число наблюдений и отсутствие отдаленных результатов не позволяют высказаться о рациональности подобных сочетанных операций [8; 16; 39; 45; 48; 62; 85; 86; 94; 103; 120; 162]. Одновременно с шунтирующими кишечник операциями были предложены рестриктивные операции на желудке, позволяющие добиваться снижения массы тела за счет ограничения количества потребляемой пищи и достижения раннего чувства насыщения во время еды. Начиная с 1966 г., когда E.Mason выполнил первую операцию гастроеюношунтирование (ТЕШ), было предложено более 20 различных модификаций гастроограничительных операций [55; 56; ]. Некоторые из них (различные виды горизонтальной гастро-пластики) в настоящее время практически не используются из-за низкой потери исходной массы тела и высокой частоты (70-80%) рецидивов ожирения вследствие растяжения дна желудка и гастрогастрального соустья, прорезывания скрепочных швов [9; 36; 39; 43; 94; 103; 106; 132; 133; 163]. Отдаленные результаты модификации горизонтальной гастропластики с формированием малого желудочка при помощи ленты из фторлавсана, предложенной в 1982 г. Kolle и Во, противоречивы [17; 51; 70; 73; 75; 83; 109; 112; 115; 129; 154; 158]. Второе рождение операция бандажирования желудка получила после предложенной в 1983 г. L.Kuzmak силиконовой манжетки с регулируемым диаметром соустья [45; 48; 107; 108; ПО; 111; 130; 146; 148; 177]. Аналогичную систему предложили в 1985 г. D.Hallberg и P.Forsell [138; 139; 147; 150; 160; 167]. Противопоказанием к выполнению регулируемого бандажирования желудка, в отличие от других бариатрических операций являются: 1) имеющаяся или предполагаемая аллергическая предрасположен ность к силикону; 2) наличие очагов скрытой инфекции в организме с возможной ее контаминацией во время операции и в послеоперационном периоде; 3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; 4) варикозное расширение вен пищевода; 5) болезнь Ослера; 6) системные васкулиты (болезнь Шенлейна—Геноха); 7) заболевания, требующие постоянного приема аспирина и нестероидных противовоспалительных средств; 8) аутоиммунные заболевания (системный жировой эритематоз, склеродермия); 9) врожденные и приобретенные аномалии желудочно-кишечного тракта (атрезии и стенозы); 10) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 11) болезнь Крона. Возможность регуляции диаметра гастрогастрального соустья, по мнению большинства авторов, является основным преимуществом операции Kuzmak [113; 114; 135; 141; 177]. Она позволяет достигнуть более надежного и более стабильного снижения массы тела по сравнению с операцией Kolle. Потеря массы тела сопоставима, а иногда даже превышает потерю массы тела после операции вертикальной гастропластики. Однако число послеоперационных осложнений при использовании регулируемой манжетки существенно выше по сравнению с другими вариантами бандажирования желудка [107; 161; 167; 177].
Характеристика клинических наблюдений
Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, на базе МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, хирургического отделения ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАН, медико-санитарной части №42 ФМБА России. Набор клинического материала проводился в период с 2002 по 2007 годы.
2.1. Характеристика клинических наблюдений
В работе представлены результаты лечения 508 больных с морбидным ожирением. Женщин было 379 (74,6%), мужчин - 129 (25,4%). Возраст пациентов колебался от 19 до 78 лет. Средний возраст составил 48,5±29,5 лет. Распределение пациентов по группам исследования представлено в таблице №2.1.
В 1 группу было включено 363 больных с ожирением, которые находились на стационарном лечении по поводу хирургических заболеваний в стационарах г. Красноярска. Коррекция ожирения у них не проводилась. Среди обследованных больных преобладали женщины - 248 (68,3%), мужчин было 115 (31,7%). Возраст больных колебался от 24 до 78 лет, средние показатели составили 51 ±27 лет.
Средняя масса тела исследованных больных составила 144,3±32,7 кг. Индекс массы тела варьировал от 34,3 до 54,9 кг/м2, среднее значение его со-ставило 44,8±Ю,1 кг/м". Избыточная масса тела составила, в среднем, 45,2±14,6 кг.
Анализировали антропометрические данные (ИМТ, избыток массы тела), распространенность коморбидной патологии. У оперированных пациентов оценивали тяжесть состояния и степень анестезиологического риска, частоту и характер технических трудностей, возникающих во время операции, частоту послеоперационных осложнений и непосредственные результаты хирургического лечения.
Оценка тяжести состояния и анестезиологического риска проводилась с помощью шкалы, разработанной Американской ассоциацией анестезиологов (ASA). Классификация основана на градации физического состояния больных. К 1-му классу относятся пациенты, не имеющие системных заболеваний; ко 2-ому классу - больные с компенсированными системными заболеваниями, не вносящими существенных ограничений в физическую и социальную активность; к 3-ему классу - пациенты с серьезными системными заболеваниями, которые ограничивают физическую или социальную активность, но могут быть компенсированы в результате лечения; к 4-ому - больные с декомпенсированными заболеваниями, требующими постоянного приема лекарственных препаратов; к 5-ому больные, которые могут погибнуть в течение 24-х часов вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь. Эта классификация не выделяет каких-либо конкретных факторов риска, но зарекомендовала себя как весьма надежный индикатор исходов хирургического лечения. Так, у пациентов, относящихся к 3-4-м классам, риск послеоперационной летальности в 10 раз выше, чем у больных с 1-2-м классом риска по ASA.
Большинство пациентов страдали сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто встречались артериальная гипертония, хронические обструк-тивные заболевания легких, остеохондроз позвоночника (табл. 2.2).
Самыми частыми причинами госпитализации были острый холецистит, острый панкреатит, осложнения сахарного диабета. Из 363 больных 1 группы оперировано 298 человек (82%). Во вторую группу вошло 68 пациентов с диагнозом морбидное ожирение, которым был установлен внутрижелудочный баллон BIB (Bioenterics, США) (рис. 2.1). ИМТ колебался от 30,2 до 60,1 кг/м2, избыток массы тела составил, в среднем, 48,5± 37,9 кг (от 16,9 до 120,3 кг). Блок катетера для установки баллона вводили вместе с баллоном через пищевод в желудок с помощью эндоскопа (рис. 2.2). Небольшие размеры блока позволяют иметь достаточно места для повторного введения эндоскопа и контроля всех этапов заполнения баллона. Убедившись, что баллон находится под нижним эзофагеальным сфинктером и удобно расположен в полости желудка, удалялся направляющий провод. Баллон заполняли стерильным физиологическим раствором, для чего вводился наконечник заполняющей системы.
Эффективность комбинированного лечения с помощью интрагастрального баллона и бандажирования желудка у пациентов с патологическим ожирением
У больных 1 подгруппы исчезновение или улучшение клинических проявлений коморбидной патологии наблюдалось достоверно чаще, чем у пациентов 2 подгруппы, где снижение веса происходило медленнее.
В этой наиболее тяжелой группе пациентов у большинства имелось не одно, а несколько заболеваний, а также их сочетание. Это подтверждает тот факт, что морбидное ожирение является одним из основных факторов риска развития таких распространенных заболеваний, как ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа и др., и значительно ухудшает их прогноз. Снижение веса является одним из важных условий комплексного лечения коморбидной патологии.
Изучение липидного спектра у больных 4 группы представлено в таблице 4.12. Снижение веса достоверно коррелировало с уменьшением уровня триглицеридов и повышением ХС-ЛПВП. Показатели общего холестерина и ХС-ЛІШП реагировали на снижение веса менее выражено.
Таким образом, положительная динамика симптомов коморбидной патологии, антропометрических показателей, липидного спектра у больных 1 подгруппы в сравнении с пациентами 2 подгруппы позволила сделать выводы, что рестриктивные операции имеют наилучшие результаты тогда, когда предварительно им выполнена подготовка с помощью установки внутриже-лудочного баллона. Это способствует изменению пищевого поведения, изменению привычного режима питания, психологического отношения к проблеме лишнего веса. Вышеперечисленные факторы являются ключевыми для того, чтобы рестриктивная операция имела максимальный эффект.
Отдаленные результаты лечения больных 4 группы также подтверждают это положение (рис. 4.20). Через 24 месяца потеря массы тела у лиц 1 подгруппы составила 115±23,4%, а ИМТ - 26,7±5,8 кг/м2, что достоверно ниже, чем во 2 подгруппе (р 0,05).
Бариатрическая хирургия является одним из интенсивно развивающихся направлений современной медицины. За период с 1998 по 2003 количество ежегодно выполняемых бариатрических операций в мире увеличилось с 40 000 до 146 301 (прирост составил 266%). Количество национальных обществ, входящих в состав Международной федерации хирургии ожирения (IF SO), за тот же период с 14 до 31.
В Российской Федерации также приобретают популярность хирургические методы коррекции веса, в частности и с применением лапароскопических технологий (регулируемое бандажирование желудка, желудочное шунтирование). Хотя в абсолютном количестве бариатрических вмешательств (около 500 операций в год) Россия значительно отстает от США и стран Западной Европы.
Одной из важнейших проблем, связанной с развитием бариатрической хирургии в РФ является отсутствие достоверной информации о числе хирургов, выполняющих бариатрические вмешательства, количестве и видах выполняемых операций. В связи с этим, по инициативе Общества бариатрических хирургов и на основании решений, принятых на 3 российском симпозиуме "Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений", в России было решено создать единый регистр бариатрических операций. В мире уже имеется опыт создания подобных регистров. С 1979 г. в США функционирует IBSR (International Bariatric Surgery Registry), созданный усилиями пионера бариатрической хирургии Эдварда Мэйсона. IBSR обрабатывает данные 52 центров по лечению ожирения, и располагает информацией по более, чем 40000 вмешательствам. В Италии с 1996 г. существует регистр операций возглавляемый М. Топпино (Italian Registry for Obesity Surgery).
Целью создания такого регистра является осуществление учета бариатрических вмешательств, применяемых в РФ, оптимизация наблюдения за оперированными пациентами, научная обработка данных о результатах хирургического лечения ожирения.
Нами создана программа, позволяющая оптимально, информативно и доступно обрабатывать информацию о проводимом лечении пациентов с морбидным ожирением.
Основу регистра составила мультицентровая база данных о видах выполняемых операций, сведения о пациентах. Пользователи регистра имеют возможность накапливать информацию о выполненных операциях (пол, возраст пациентов, росто-весовые характеристики, коморбидные состояния, типы операций, осложнения и др.). Обработка информации осуществляется с использованием стандартизированного программного обеспечения, позволяющего анализировать полученные данные с составлением таблиц и графиков.
