Введение к работе
Актуальность исследования. Истинная гинекомастия - дисгормональная гиперплазия грудных желез у мужчин за счёт железистой ткани -довольно часто встречается как в клинике внутренних болезней, так и в хирургической практике. По данным отечественных и зарубежных авторов, распространённость гинекомастии составляет 0,27-40% и частота этого заболевания, по сравнению с прошлыми годами, прогрессивно растёт (M.S. Williams, 1963; Л.Н. Сидоренко, 1991; АВ. Кухтевич, 1996; К.Р. Hunfeld et al, 1997; F.G. Frantz et J.D. Wilson, 1998; M.R. Colonna et al., 1999).
К патологическим процессам, способным вызвать развитие гинекомастии, относится множество заболеваний, ведущих к срыву гормональной регуляции (В.М. Дильман, 1974,1983; М.И. Балаболкин, 1989; ЕА. Беликова и соавт., 1990; В.И. Тарутинов и соавт., 1991; Н.Л. Переса-дин и соавт., 1993; P.F. Rozenbaum, 1994; К. Griffiths et al., 1994; А.В. Кухтевич, 1996; Н.П. Макаренко, 1998). Нередко истинная гинекомастия встречается в качестве одного из клинических симптомов болезней щитовидной железы, сопровождающихся как гипер-, так и гипотиреозом (Л.М. Гольбер, 1978; П.С. Ветшев, 1996; Н.Т. Старкова, 2002; R.R. Burke, 1978; Н. Schieusener, 1982; М. Kaplan, 1985).
Социальную значимость этой проблемы подчеркивает тот факт, что среди заболевших подавляющее большинство составляют мужчины трудоспособного возраста от 18 до 60 лет, которые нуждаются в хирургической коррекции данной патологии (Е.М. Самуджан, 1979; AF. Montoro, 1984; Л.Н. Сидоренко, 1991; М. Colombo-Benkmanetal., 1998; J.L. Parienta et al., 1999). В связи с тем, что гинекомастия является гетеросексуальным признаком, на молодых мужчин она оказывает большое психологическое влияние, в некоторых случаях приводя к вторичным изменениям, вплоть до импотенции (Е. Тетер, 1968; М.А Жуковский и соавт., 1982).
Морфологическое сходство гинекомастии с мастопатией у женщин предполагает возможность развития на этом фоне карциномы грудной железы (AT. Баженова и соавт., 1975,1985; P. Steindorfer et al., 1981; D. Ajayietal., 1982; O.B. Акимов, 1993; I. Veus etal., 1995; H. Yamamoto et al., 1995; И.М. Островская и соавт., 1998; Н.П. Макаренко, 1998).
Традиционная консервативная терапия чаще всего приводит к временной ремиссия в прогрессировании заболевания (М.Н. Авербах, 1958; Е.М. Самуджан, 1979; К. Nomura et al., 1988; L.A Tanner et al., 1988; АВ. Кухтевич, .1996). Стандартным хирургическим подходом в лечении сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез считается в первую очередь оперативное лечение заболеваний щитовидной железы, после чего - иссечение гиперплазированной грудной железы. То есть боль-
ному приходится перенести два довольно травматичных оперативных вмешательства, увеличивающих период временной нетрудоспособности и имеющих весьма неблагоприятные косметические последствия (Зограф-скиС, 1977; Лазарев Н.И., 1969; Сидоренко Л.Н., 1991).
Проблема выбора хирургической тактики при лечении больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез остается актуальной задачей, и сложность ее заключается в выявлении и тщательном анализе причин дисгормональной гиперплазии грудных желез, оценке риска малигнизации гинекомастии, патогенетически-правильном выборе метода хирургического лечения с учетом развития его возможных негативных последствий, как следствие этого - максимальной индивидуализации осуществляемых лечебно-диагностических программ.
Цель исследования: разработка патогенетически-обоснованного способа лечения больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез на основе анализа причин их возникновения, исследования возможности регресса гинекомастии при хирургическом воздействии на щитовидную железу
Задачи исследования:
На основе изучения архивных данных и клинического материала выявить частоту гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы.
Выяснить патогенез гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы.
Изучить возможности ультразвуковой диагностики гинекомастии и влияние её данных на определение хирургической тактики.
Определить факторы и степень риска малигнизации гинекомастии при различных заболеваниях щитовидной железы.
Проанализировать влияние хирургического лечения заболеваний щитовидной железы на частоту и степень регресса гинекомастии.
Разработать и внедрить алгоритм диагностики, хирургического лечения и наблюдения пациентов с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез, направленный на своевременное выявление про-грессирования процесса и профилактику возможных осложнений.
Новизна исследования. Впервые на значительном клиническом материале проведен комплексный анализ развития гинекомастии на фоне патологии щитовидной железы и разработана методика рационального обследования больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудной желез. Определены основные звенья патогенеза гинекомастии при хирургических заболеваниях щитовидной железы. Разработана и апробирована новая методика определения состояния грудных желез при помощи системы Ш-бальной оценки интенсивности кровоснабжения оча-
гов гинекомастии. Впервые обоснована важность своевременного хирургического лечения гинекомастии при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся длительным гипотиреозом, доказана возможность отказа от оперативного вмешательства на грудной железе при своевременном хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, клинически проявляющихся тиреотоксикозом средней и тяжёлой степени.
Изобретён и запатентован "Хирургический способ лечения истинной гинекомастии" (Патент РФ на изобретение № 2217071 от 27 ноября 2003г.), получено положительное решение экспертизы по заявке №гос.рег. 2003113123/14(013888) от 05.05.2003. "Способ лечения гинекомастии, гормонозависимой от функции щитовидной железы".
Впервые доказана возможность прогнозирования развития гинекомастии у больных, имеющих нарушения гормонального статуса, связанные с патологией щитовидной железы. Разработан принципиально новый клинический подход к лечению сочетанных заболеваний щитовидной и грудных желез на основании предложенного лечебно-диагностического алгоритма, что позволило существенно повысить качество хирургической помощи этой категории больных.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для науки, хирургии и практического здравоохранения в целом.
Полученные данные по выявлению отдельных звеньев патогенеза гинекомастии у больных с заболеваниями щитовидной железы позволили детализировать, существенно сократить перечень определяемых в крови гормонов, что несомненно снизило материальные затраты и уменьшило сроки обследования данной категории больных. Клинически обоснованная и выявленная специфика гормонального фона позволила прогнозировать развитие гинекомастии, проводить более качественную раннюю диагностику и профилактику гинекомастии в этой категории больных. Использование метода цветного доплеровского картирования дало возможность повысить качество диагностики, ввести наиболее рациональный режим диагностики и хирургической тактики у данной категории больных, значительно снизивший рискмалигнизации гинекомастии.
Разработанный принципиально новый подход к лечению больных с сочетанными заболеваниями щитовидной и грудных желез с использованием лечебно-диагностического алгоритма позволил значительно снизить число неоправданных и косметически-неблагоприятных оперативных вмешательств на грудной железе. Использование в клинических условиях способа хирургического лечения гинекомастии дало возможность существенно повысить качество послеоперационного периода, улучшить косметические результаты операции и уменьшить длительность стационар-
ного лечения пациентов. Использование результатов диссертационного исследования в лечебной практике привело к экономическому эффекту на этапах диагностики и лечения пациентов данной группы. Основные положения, выносимые на защиту:
Хирургическая патология щитовидной железы приводит к нарушениям эндокринно-вегетативного равновесия в организме и довольно часто (58-65%) сопровождается развитием гинекомастии.
Выбор лечебной тактики при сочетанных заболеваниях щитовидной и грудных желез должен осуществляться на основе точного определения причины дисгормонального состояния, предполагаемой морфологической структуры гинекомастии и оценки риска развития возможных негативных последствий.
Опасность малигнизации, а также косметический и психологический аспекты данной патологии предполагают своевременное тотальное удаление ткани грудной железы.
Предлагаемая хирургическая тактика ведения больных с соче-танными заболеваниями щитовидной и грудных желез должна обеспечивать высокую частоту регресса гинекомастии и минимальный риск развития осложнений.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургических отделений Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера, МУЗ "Городская клиническая больница №2", МУЗ "Городская клиническая больница №3", МУЗ "Городская клиническая больница №4" г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней лечебного факультета, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации доложены и широко обсуждены на республиканской научно-практи-ческой конференции Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000г.), V ежегодной Неделе Медицины Ставрополья (Ставрополь, 2001г.), X итоговой научной конференции молодых учёных и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2002г.), Всероссийской научно-практи-ческой конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003г.), научно-практической конференции, посвященной 20-летию Краевой детской клинической больницы (Ставрополь, 2003г.).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и региональной печати, получен Патент РФ на изобретение
№2217071, получено положительное решение экспертизы по заявке на патент №гос.рег. 2003113123/14(013888) от 05.05.2003.
Апробация диссертационной работы проведена на" межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля и кафедры эндокринологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Объём и структура диссертации. Диссертация построена по классической схеме, изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 225 источников, из которых 98 отечественных и 127 иностранных. Текст иллюстрирован 3 клиническими примерами, 16 таблицами и 26 рисунками.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 "Хирургия". Номер государственной регистрации 01200312656.
