Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов 35
2.2. Методы обследования и ведение пациентов в пред- и послеоперационном периодах 41
2.3. Характеристика способа комбинированной пластики передней брюшной стенки в предложенной модификации 44
2.4. Характеристика методов морфологического исследования 48
2.5. Методы изучения результатов хирургического лечения 51
2.6. Методы статистической обработки 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Результаты морфологического исследования 54
3.2. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения 70
3.3. Сравнительная оценка качества жизни пациентов после пластики передней брюшной стенки. 82
3.4 Выбор способа пластики передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами 86
Заключение 93
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список использованной литературы 101
- Методы обследования и ведение пациентов в пред- и послеоперационном периодах
- Характеристика способа комбинированной пластики передней брюшной стенки в предложенной модификации
- Сравнительная оценка результатов хирургического лечения
- Выбор способа пластики передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
Методы обследования и ведение пациентов в пред- и послеоперационном периодах
В группе пластик ПБС местными тканями выделяют апоневротические, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и пластики с использованием грыжевого мешка. Такое обилие способов объясняется неудовлетворенностью хирургов результатами их применения и постоянным поиском более совершенных методик [9,64].
Методики закрытия дефектов брюшной стенки погружными швами на апоневроз получили большое распространение благодаря своей простоте и безопасности. Впервые для пупочных грыж такую методику описал Lucas Championniere в 1882 году. В дальнейшем она стала применяться и при ПОВГ. Суть её в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов с последующим его погружением вторым рядом. Наиболее популярным видом апоневротической пластики стало удвоение апоневроза по типу «двубортного сюртука». Его предложили в 1899 году для пупочных грыж братья Mayo [33].
Дефицит неповрежденных тканей в области грыжевых ворот и желание уменьшить натяжение апоневроза привело к разработке группы способов апоневротической пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота. Первым это произвел Maydl в 1886 году. Для закрытия грыжевых ворот он продольными разрезами вскрывал влагалища прямых мышц живота, после чего сшивал внутренние, а поверх них и наружные края апоневроза. В России наибольшее распространение среди хирургов получил способ Н.И. Напалкова, применявшийся автором с 1908 года. После традиционной обработки грыжевого мешка узловыми швами ушиваются грыжевые ворота. Дальнейшая пластика производится по Maydl. Для всех вышеперечисленных способов, помимо общей для большинства способов пластики местными тканями трудности закрытия больших грыжевых дефектов, существенным недостатком является вскрытие влагалищ прямых мышц, что всегда в большей или меньшей степени ведет к расслаблению и атрофии прямых мышц [9].
Среди мышечно-апоневротических методик наиболее известен и популярен способ К.М. Сапежко (1900). Для закрытия грыжевых ворот им предложено продольное удвоение брюшной стенки за счет образования дупликатуры из всей толщи брюшино-мышечно-апоневротических лоскутов. В 1901 году он был модифицирован А.Н. Крымовым, который предложил отдельно ушивать брюшину, а затем создавать дупликатуру мышечно-апоневротических лоскутов. В дальнейшем свои модификации швов при способе Сапежко предложил М.Г. Шевчук (1981), К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982) [64].
Мышечные способы пластики в настоящее время оставлены и практически не применяются при лечении ПОВГ. Недостатками этих способов являются значительная травматичность и неизбежная атрофия используемых для пластики мышц вследствие извращения их функции и неизбежной травмы при выделении и сшивании мышц. Ряд авторов считает целесообразным в дополнение к апоневротическим и мышечно-апоневротическим способам пластики укреплять линии швов дупликатурами или лоскутами из грыжевого мешка. К сожалению, рецидив грыж после применения перечисленных аутопластических методик велик [9,64].
С целью улучшения результатов лечения и снижения количества рецидивов многие авторы предлагают использовать для пластики брюшной стенки при ПОВГ собственные ткани больного, так называемую свободную пластику аутотканями. В клинической практике большое распространение получили аутодермопластика и гомопластика твердой мозговой оболочкой. Свободную пересадку тканей для закрытия грыжевого дефекта впервые применил в 1909 г. Konig. Он закрыл грыжевые ворота при пупочной грыже участком надкостницы большеберцовой кости. В этом же году Kuschner применил широкую фасцию бедра при операции по поводу ПОВГ. Наиболее часто используемым материалом является аутокожа. Пересадку кожного лоскута во всю толщу для закрытия грыжевых ворот применил Mair в 1945 году [64,65]. Пик популярности аутодермопластики пришелся на 60-80-е годы ХХ века. Популяризаторами использования кожного лоскута являются Б.А. Барков (1962), А.И. Кот (1969), В.Н. Янов (1975), Т.П. Макаренко (1984), В.И. Малярчук (2001) и другие [79,81]. Тем не менее, недостатки метода (формирование рубцовой рыхлой соединительной ткани, трудность деэпителизации и стерилизации кожного лоскута, развитие раневых осложнений до 70%) препятствовали его широкому распространению [9,81,92]. В этой связи, особенно в России, многие хирурги при больших и гигантских послеоперационных грыжах стали отдавать предпочтение гомопластике консервированной твердой оболочкой. Широкому распространению методики препятствует сложность заготовки и хранения имплантатов. В настоящее время сложность представляет и обследование доноров на гепатиты и ВИЧ инфекцию [64].
Неудовлетворительные результаты аутопластических способов заставляют ограничить использование последних только при грыжах малых размеров у молодых пациентов без избыточной массы тела. В остальных случаях авторы считают показанными протезирующие аллопластические методы передней брюшной стенки. Прежде всего, это относится к пациентам с повышенным риском развития рецидива грыжи: морфофункциональная несостоятельность тканей вокруг грыжевых ворот, пожилой и старческий возраст пациента, наличие рецидивной или многократно рецидивирующей грыжи, ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, множественность грыж, длительное грыженосительство и т.д. Многие хирурги, даже при небольших размерах грыжевых ворот, больным с наличием факторов риска рецидива грыжи при пластике ПБС используют эндопротез [9,16,24,64,93].
Опыт применения аллопластических материалов в герниологии имеет более чем столетнюю историю. Возрождение интереса к этим методикам обусловлено, в первую очередь, созданием и распространением современных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека [64].
В 1984 году А.М. Phelps предложил в качестве протезирующего материала при пластике пахового канала серебряную проволоку. Идея была развита немецкими хирургами O. Witzel и R. Goupel (1900). Серебряная сетка стала одним из первых аллопластичеких материалов, используемых в герниологии. В 20-х годах ХХ века для лечения паховых и послеоперационных грыж начали использовать сетки из нержавеющей стали. В 1973 году D.J. Preston доложил о результатах лечения 2000 грыж почти за четверть века. Такие недостатки металлических сетчатых протезов, как их ломкость, возникающая из-за усталости металла, достаточно высокий процент раневых осложнений, ощущение дискомфорта в области операции у пациентов из-за недостаточной гибкости сетки не позволили внедрить их в широкую хирургическую практику [9,27,105].
Характеристика способа комбинированной пластики передней брюшной стенки в предложенной модификации
Нами проведено проспективное контролируемое динамическое исследование, на основе результатов обследования и хирургического лечения 167 больных с неосложненными послеоперационными вентральными грыжами, которые были оперированы в хирургическом отделении клиник ГБОУ ВПО ИГМУ с 2010 по 2014 год с использованием полипропиленового сетчатого имплантата.
В зависимости от расположения полипропиленового эндопротеза по отношению к апоневрозу в исследовании выделены три группы больных. Основную группу (ОГ) составили 22 (13,0±2,6%) пациента, которым выполнялась протезирующая пластика ПБС по предложенной нами методике с изоляцией эндопротеза от подкожной клетчатки тканями грыжевого мешка. В группу клинического сравнения I (ГКС I) вошли 95 (57,0±3,8%) пациентов, которым применялся способ «on lay» с надапоневротическим расположением эндопротеза. В группу клинического сравнения II (ГКС II) - 50 (30,0±3,5%) пациентов, оперированных по методике «sub lay» с ретромускулярным расположением имплантата. При всех оперативных вмешательствах использовали сетчатый полипропиленовый эндопротез отечественного производства «Эсфил - Линтекс» (ООО «Линтекс», г. Санкт – Петербург).
При распределении пациентов по полу во всех группах выявлено преобладание женщин. В ОГ вошло 19 (86,4±7,3%) женщин и 3 (13,6±7,3%) мужчин, в ГКС I - 84 (88,4±3,3%) женщины и 11 (11,6±3,3%) мужчин. В ГКС II – 46 (92,0±3,8%) женщин и 4 (8,0±3,8%) мужчин (рF 0,05).
Соотношение женщин и мужчин в группах составило 6:1, 11:1 и 7:1 соответственно (рис. 2.1.1). мужчины
Средний возраст пациентов в ОГ, ГКС I и ГКС II составил – 56,6±9,2 года, 59,0±9,3 и 56,0±10,02 года соответственно. Значимых различий по половому и возрастному составу в группах не выявлено (рt 0,05).
При определении размеров, локализации и наличии рецидивных послеоперационных вентральных грыж для унификации полученных данных использовали международную классификацию J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR -classification, 1999). Структурный состав пациентов в зависимости от ширины грыжевых ворот (W), локализации грыжи (М) и количества рецидивов (R) представлен в таблице 2.1.2.
Больные с размерами грыжевых ворот W1 (до 5 см) не были включены в группы, так как в этих случаях возможна как аллопластика, так и пластика ПБС местными тканям. В исследование также не вошли пациенты с боковыми грыжами (L) ввиду анатомических и биомеханических особенностей боковых отделов живота, что затрудняет применение традиционных способов пластики для срединных послеоперационных вентральных грыж. Еще одним критерием исключения послужил размер грыжевого дефекта ПБС более 20 см, так как из-за выраженного натяжения тканей им показаны ненатяжные способы пластики.
По данным таблицы 2.1.2 видно, что во всех группах преобладали больные с размерами грыжевых ворот 5-10 см (W2) – 130 (77,8±3,2%) и 10-15 см (W3) - 30 (18,0±3,0%) пациентов. В зависимости от локализации грыжевого дефекта в ГКС I у большинства пациентов грыжа располагалась в околопупочной (М2) – 42 (44,2±5,1%) и подпупочной (М3) областях – 25 (26,3±4,5%) пациентов. Среди больных ОГ и ГКС II грыжевой дефект, как правило, локализовался в околопупочной (М2) - 9 (41,0±10,5%) и 19 (38,0±6,8%) и подпупочной (М3) областях – 7 (31,8±9,9%) и 17 (34±6,7%) больных соответственно (рис. 2.1.2). По размерам грыжевых ворот и локализации грыж группы были статистически не различимы (рF 0,05).
Распределение больных по локализации грыжевого Большинство пациентов 144 (86,2±2,7%) с послеоперационными вентральными грыжами были оперированы впервые, остальные 23 (13,8±2,7%) пациента - по поводу рецидивных грыж (R 1-2).
Необходимо учитывать, что с каждым последующим рецидивом, возрастает сложность анатомической дифференцировки измененных тканей передней брюшной стенки. Это затрудняет и технику выполнения способа «sub lay» и в некоторых случаях делает его выполнение невозможным.
Появление грыжевого выпячивания у исследуемых больных отмечено в сроки от 2 месяцев до 17 лет. По длительности грыжевого анамнеза выделяли три подгруппы пациентов: со сроком грыженосительства до 1 года, от 1 года до 3 лет, более 3 лет. Структурный состав групп по длительности заболевания представлен в таблице 2.1.3.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения
Анализ дегенеративно-дистрофических изменений, происходящих в тканях грыжевого мешка, позволил установить обратную корреляционную зависимость между удельной плотностью поверхностной капиллярной сети и длительностью грыжевого анамнеза у пациентов младше 60 лет (rS=-0,89; р0,01) и старше 60 лет со средними грыжами (rS=-0,88, р0,01) и большим размером грыжевого выпячивания (rS=-0,516, р0,05) и (rS=-0,78, р0,01) соответственно, и у пациентов старше 60 лет с гигантскими грыжами (rS=-0,6, р0,05). При этом, у пациентов младше 60 лет с гигантскими грыжами плотность поверхностной капиллярной сети по мере увеличения срока существования грыжи становится больше (rS=0,88, р0,01). Зависимость между удельной плотностью поверхностной капиллярной сети и возрастом пациента при грыжах среднего (rS=-0,98, р0,01) и большого размера (rS=-0,9, р0,01) вне зависимости от срока их существования, имела тесную обратную связь, при гигантских грыжах с анамнезом более трех лет эта связь также была обратной (rS=-0,5, р0,05), в отличие от гигантских грыж с анамнезом до 3-х лет, где связь между удельной плотностью поверхностной капиллярной сети и возрастом пациента была прямой (rS=0,9, р0,01). А с увеличением грыжевого мешка от средних размеров до больших, количество капилляров поверхностной сети увеличивалось, что подтверждает прямая сильная корреляционная зависимость (rS=0,8, р0,01). При увеличении размера от большой грыжи до гигантской отмечалось уменьшение количества капилляров поверхностной сети в тканях грыжевого мешка (rS=-0,9, р0,01), за исключением грыж с анамнезом более 3 лет у пациентов старше 60 лет, где зависимость была прямой (rS=0,78, р0,01). Объем очагов некроза в тканях брюшины увеличивался со сроком существования грыжи у больных любой возрастной категории, об этом говорит прямая зависимость различной силы (rS=0,8, р0,01). Следовательно, выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тканях грыжевых мешков увеличивается с возрастом пациента, со сроком существования грыжи и ее размером.
Таким образом, сравнительный анализ морфологических данных показал, что у пациентов с послеоперационной грыжей происходят определенные изменения в париетальной брюшине, образующей грыжевой мешок. Эти изменения представляют собой картину ее хронического воспаления и нарушений в микроциркуляторном русле различной степени выраженности. Это согласуется с данными других авторов, изучавших морфологические изменения тканей ПБС при послеоперационных грыжах. По мнению исследователей, подобные изменения свидетельствуют об общности морфогенетических механизмов, развивающихся в тканях передней брюшной стенки при ПОВГ, что можно рассматривать как факторы негативно влияющие на процессы регенерации при пластике ПБС. Наиболее характерными морфологическими признаками дегенеративно-дистрофических изменений при этом считают: эктазию просвета артериол и капилляров, наличие склероза стенки артериол, очаговую высокую плотность расположения сосудов, создающую морфологическую картину ангиоматоза, полнокровные капилляры с явлениями стаза крови, агглютинацией эритроцитов, формированием микротромбов, очаги кровоизлияний и некрозов [37,74].
Полученные результаты морфологического исследования позволили определить группу пациентов с минимальными дегенеративно дистрофическими изменениями в тканях грыжевого мешка и конкретизировать показания к возможному использованию способа аллопластики ПБС в предложенной модификации: пациенты младше 60 лет, со средним размером грыж (W2) и сроком их существования до 3 лет.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения Об эффективности применения традиционных протезирующих методик ПБС и разработанного способа пластики, можно обосновано говорить, лишь оценивая ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ПОВГ.
Проведенный анализ полученных клинических данных показал, что длительность операции, сроки дренирования послеоперационной раны, характер и частота раневых осложнений (РО), количество рецидивов заболевания, а также качество жизни пациентов после операции зависят от способа пластики, а именно от расположения имплантата.
Между установленными в исследовании показателями по продолжительности выполнения способов пластики в группах выявлены значимые различия. Значения приведены в виде медианы (Ме) с указанием 50% квартиля (Q25 – Q75). Способ аллопластики «sub lay» у пациентов ГКС II по времени выполнения был наиболее трудоёмким и длительным – 105 (96,25-113,75) минут (р0,01), в сравнении с аллопластикой по предложенной модификации у пациентов ОГ, где длительность оперативного вмешательства составила 60 (56,26-70) минут (р0,01) и способом «on lay» ГКС I – 40 (40-45) минут (р0,01).
Все хирургические вмешательства заканчивались активным дренированием послеоперационной раны дренажами Редона. При уменьшении количества серозно-геморрагического отделяемого до 10 мл/сутки их удаляли.
Сравнительная оценка сроков дренирования послеоперационной раны среди пациентов ОГ и ГКС II установила значимое снижение длительности нахождения дренажей в подкожной клетчатке - 4,09±0,79 и 3,72±1,26 суток соответственно, в сравнении с пациентами ГКС I - 4,8±1,64 суток (рt0,05). Сроки дренирования ретромускулярного пространства после выполнения метода «sub lay retromuscular» составили - 4,68±1,567 суток (табл.3.2.1). Проводимый анализ количества отделяемого из подкожной клетчатки в сравниваемых группах показал, что с третьих суток у пациентов ОГ происходит значимое снижение дебита отделяемого до 20 (16,5-30) мл/сутки по сравнению с группой ГКС I - 30 (20-40) мл/сутки (рU 0,05). И к пятым суткам количество экстравазата в подкожной клетчатке у пациентов ОГ, оперированных по предложенной методике, резко уменьшается до 10 (6,25-13,75) мл/сутки, в сравнении с больными ГКС I, которым выполнялась пластика «on lay» - 20 (15-30) мл/сутки (рU 0,01). После третьих суток ОГ и ГКС II становятся сопоставимы по дебиту отделяемого (рU 0,05) (табл.3.2.1).
Выбор способа пластики передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
удалены на 3-и сутки, из ретромускулярного постранства - на 4-е сутки после операции. При УЗИ послеоперационного шва на 5-е сутки - патологических образований и скоплений жидкости в подкожной клетчатке не выявлено. Заживление раны происходило первичным натяжением. Рецидива грыжи при осмотре через 2 года после операции не отмечалось. Качество жизни пациента по результатам анкетирования - «отличное» (53 балла).
У пациентов с диаметром грыжевых ворот более 20 см (W4), и выраженным натяжением тканей ПБС, для профилактики возникновения синдрома интраабдоминальной гипертензии, показана пластика истинно ненатяжным способом «in lay».
Мы учли, что традиционный способ аллопластики «sub lay» является достаточно травматичным, сложным и длительным. Нередко данный способ трудновыполним, особенно при выраженном рубцово-спаечном процессе вокруг грыжевых ворот и невозможности анатомической дифференцировки рубцово-измененных тканей передней брюшной стенки, что препятствуют мобилизации тканей на необходимом для пластики протяжении. При способе «sub lay» существует риск повреждения a.a. epigastrica superior et inferior c развитием атрофии прямых мышц и последующим их рубцеванием, образования гематом и жидкостных образований в области эксплантата, сложность ведения при нагноении раны, длительные болевые ощущения после операции. В связи с этим, следует отдавать предпочтение более простым и менее травматичным, но не менее надёжным способам пластики. Операцией выбора при этом является способ в предложенной модификации. В отличие от пластики «sub lay», он прост в исполнении и позволяет уменьшить длительность оперативного вмешательства, сохранить апоневротический каркас ПБС, полноценное кровоснабжение и иннервацию прямых мышц живота, предупредить процессы их рубцевания, уменьшить травматичность вмешательства, особенно у пациентов с невозможностью анатомической дифференцировки рубцово-измененных тканей передней брюшной стенки.
На основании полученных результатов клинического и морфологического исследований удалось обосновать применение и конкретизировать показания к возможному использованию предложенного способа пластики ПБС: возраст пациентов младше 60 лет, средний размер грыж (W2) и срок их существования до 3 лет. Именно у этой группы больных имеются наиболее благоприятные условия для использования грыжевого мешка и предупреждения развития РО.
Клинический пример. Больная З. 57 лет (и.б. №1371), поступила с диагнозом: послеоперационная срединная вентральная грыжа. М2W2R0. Имелась сопутствующая соматическая патология: Ожирение 1 степени. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН II справа. Из анамнеза: 3 года назад первичная операция - лапаротомия, холецистэктомия по поводу ЖКБ. Хронического калькулезного холецистита. Срок существования грыжи около 2,5 лет (рис.3.4.5).
Согласно разработанному алгоритму, учитывая возраст пациентки, размер грыжи и грыжевых ворот, длительность существования заболевания, больной выполнена пластика передней брюшной стенки способом «on lay» в предложенной модификации. Дренажи из подкожной клетчатки удалены на 4 сутки. Обычное течение послеоперационного периода. При УЗИ послеоперационного шва на 5-е сутки после операции патологических образований и скоплений жидкости не выявлено. Заживление раны происходило первичным натяжением. Рецидива грыжи при осмотре через 9 месяцев после операции не отмечалось. Качество жизни пациентки по результатам анкетирования - «отличное» (52 балла) (рис.3.4.6).
Таким образом, дифференцированный подход к выбору способа пластики ПБС при ПОВГ и применение способа в предложенной модификации, позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ПОВГ за счет снижения количества раневых осложнений, частоты возникновения сером подкожной клетчатки и улучшения качества жизни оперированных больных. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные способы хирургического лечения ПОВГ должны не только обеспечивать реконструкцию передней брюшной стенки с максимальным восстановлением ее функции, но и решать такие задачи как снижение травматичности операции, частоты раневых осложнений, сокращение числа рецидивов грыж и улучшение качества жизни оперированных больных.
Неудовлетворительные результаты известных пластик ПБС, заставляют искать пути их улучшения, с помощью разработки и внедрения новых методов протезирования ПБС и дифференцированного подхода к выбору способа пластики при послеоперационных вентральных грыж.
На основании анализа результатов различных протезирующих методов хирургического лечения ПОВГ, разработан способ аллопластики ПБС с изоляцией эндопротеза от подкожной клетчатки тканями грыжевого мешка. Аллопластика в предложенной модификации позволяет уменьшить операционную травму и устранить контакт эндопротеза с подкожной клетчаткой. Мобилизацию апоневроза при этом способе производили на расстоянии 4 см от края грыжевых ворот, линию шва апоневроза дополнительно укрепляли сетчатым эндопротезом, а через продольный разрез в сетке выводили лоскут грыжевого мешка, которым укрывали весь имплантат. Таким образом, ППС располагалась между грыжевым мешком и апоневрозом. С целью предупреждения экссудации жидкости брюшиной и скопления ее в подкожной клетчатке применяли способ обработки грыжевого мешка, разработанный и предложенный С.Г. Григорьевым [21,22]. Для этого проводили десквамацию мезотелия брюшины и перитонеодез грыжевого мешка (плотное соединение брюшины с подлежащими тканями), что позволило добиться существенного уменьшения количества РО и улучшить результаты лечения ПОВГ.
