Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика ранних послеоперационных осложнений и роль релапаротомии в их устранении (обзор литературы) 7-33
Глава 2. Материал и методы исследования 34-48
Глава 3. Анализ причин ранних послеоперационных осложнений 49-72
3.1. Осложнения после экстренных операций 49-63
3.2. Осложнения после плановых операций 63-72
Глава 4. Распознавание ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии 73-114
4.1. Значение клинических и лабораторных признаков 73-90
4.2. Эффективность рентгенологического исследования 91-100
4.3. Динамическое ультразвуковое сканирование 100-105
4.4. Возможности КТ в распознавании ранних послеоперационных осложнений 105 -109
4.5. Значение лапароскопии 109-114
Глава 5. Значение релапаротомии в устранении ранних послеоперационных осложнений 115-145
5.1. Анализ эффективности и своевременности повторной операции, объем релапаротомии и способы ее завершения 115-142
5.2. Роль малоинвазивных вмешательств как альтернативы релапаротомии 142-145
Заключение 146-158
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы 161-181
- Осложнения после экстренных операций
- Эффективность рентгенологического исследования
- Анализ эффективности и своевременности повторной операции, объем релапаротомии и способы ее завершения
- Роль малоинвазивных вмешательств как альтернативы релапаротомии
Осложнения после экстренных операций
В наших наблюдениях мы выделяли следующие осложнения после экстренных операций: послеоперационный перитонит, кишечная непроходимость, кровотечения, местный перитонит (абсцесс), послеоперационный панкреатит и другие, более редкие формы осложнений. Наиболее частым осложнением являлся послеоперационный перитонит. В 47,7% именно это осложнение отмечено у больных в послеоперационном периоде. Относили к ПОП не только инфекционно-воспалительные процессы брюшины, возникающие после оперативного вмешательства, но и продолжающиеся, неразрешенные перитониты после уже проведенного по этому поводу хирургического лечения. Следует отметить, что больные, оперированные по поводу продолжающегося перитонита, поступали, как правило, в поздние сроки от начала заболевания. Мы проанализировали частоту встречаемости этого осложнения после оперативных вмешательств выполненных в экстренном порядке (табл. 3).
Наибольшее количество больных, которым пришлось выполнять РЛ по поводу перитонита в послеоперационном периоде, наблюдалось после экстренных операций на желудке и 12-перстной кишке - 38. В 16 наблюдениях была выполнена резекция желудка: по поводу перфорации язвы 12-перстной кишки (9), желудочно-кишечного кровотечения (7). У 15 больных выполнено иссечение (ушивание) перфоративной язвы с пилоропластикои по Микуличу. В семи наблюдениях послеоперационный перитонит отмечен после гасторотомии, прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы на высоте желудочно-кишечного кровотечения.
Частота ПОП после этих операций по нашим данным составила 2,32%. После оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита по поводу ПОП были повторно оперированы 23 пациента. Следует отметить, что в 91% исходно у больных имелись деструктивные формы острого аппендицита, осложненные общим (69,6%) либо местным (21,7%) перитонитом. Так что в основном ПОП являлся продолжающимся. Частота РЛ по поводу ПОП в этой группе составила 0,37%.
К оперативным вмешательствам по поводу острого холецистита мы отнесли операции по поводу деструктивных форм желчнокаменной болезни, выполненные по жизненным показаниям. Эти больные поступили в поздние сроки от начала заболевания, течение болезни было осложнено в 96% местным, в 4% - общим перитонитом. По поводу острого послеоперационного перитонита оперированы 15 пациентов. Частота осложнения составила 0,38%.
Грыжесечение в экстренном порядке в связи с ущемленной грыжей потребовало выполнение РЛ по поводу ПОП у 7 пациентов. В 3 наблюдениях в связи с некрозом кишки во время первой операции выполняли резекцию участка кишки. Частота ПОП составила 0,53%.
После операций по поводу тонкокишечной непроходимости у 16 больных развился ПОП, что составило 2,26%. Тонкокишечная непроходимость изначально была вызвана в основном спайками в брюшной полости, в одном наблюдении - опухолью тонкой кишки. Экстренные операции на толстой кишке выполнялись, в основном, по поводу рака, с явлениями острой обтурационной кишечной непроходимости - 10. В 2 наблюдениях имело место перфорация опухоли, перитонит, 2 - перфорация дивертикула кишки, 1 - некроз кишки. У 9 пациентов выполнена резекция участка кишки, у 7 - в связи с тяжестью состояния выполнили наложение колостомы. Чаще всего послеоперационный период осложнялся ПОП после операций по поводу проникающих ранений (7), закрытых травм (3) органов брюшной полости. Из 286 пациентов у 10 выполнена РЛ по поводу перитонита (3,49%). Все эти больные поступили в крайне тяжелом состоянии и имели множественные повреждения внутренних органов.
Панкреонекроз является отдельным сложным гнойным деструктивным заболеванием, тактика хирургического лечения которого отличается от остальных заболеваний органов брюшной полости. РЛ и санации брюшной полости являются дополнительными вынужденными мерами при развитии гнойного перитонита. Частота РЛ в данном случае составила 3,09%.
Вторым по частоте послеоперационным осложнением является острая послеоперационная кишечная непроходимость. По нашим данным она осложнила течение послеоперационного периода у 65 пациентов, что составляет 15,7% от общего количество больных с РЛ. При анализе отмечено, что РЛ по поводу кишечной непроходимости в два раза чаще производилась после экстренных операций (43 наблюдения), чем после плановых (22 наблюдения). Виды экстренных оперативных вмешательств и их исходы представлены в таблице 4.
Из таблицы 4 видно, что больше всего больных с данным осложнением - 13 наблюдалось после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Спайки, как причина тонкокишечной непроходимости, имели место только у одного больного, перенесшего резекцию желудка. В основном отмечалось развитие высокой кишечной непроходимости, как правило, обусловленной техническими погрепшостями в выполнении операций. Высокая непроходимость отмечена после выполнения следующих операций: ушивание (1), иссечение (2) перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, непроходимость гастроэнтероанастомоза после резекции желудка - 5. В одном наблюдении имела место инвагинация тонкой кишки после ушивания перфоративной язвы, в одном случае - заворот тонкой кишки после аналогичного оперативного вмешательства. Частота встречаемости послеоперационной кишечной непроходимости после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке составила 0,79%. Ранняя спаечная кишечная непроходимость у 7 пациентов (0,11%) развилась после операций, выполненных по поводу острого аппендицита. Причиной непроходимости у 6 пациентов явились рыхлые спайки между петлями кишки, у одного больного петля кишки была подпаяна к куполу слепой кишки в зоне ушитой культи червеобразного отростка. После холецистэктомии по поводу острого холецистита отмечен единичный случай (0,03%) развития данного осложнения.
Из больных, оперированных по поводу ущемленной грыжи, развитие спаечной кишечной непроходимости отмечено у 5 (0,38%). Трое пациентов оперированы по поводу ущемленной бедренной грыжи, причем у двоих была выполнена резекция участка кишки в связи с некрозом. В одном наблюдении непроходимость развилась после грыжесечения по поводу послеоперационной грыжи, в одном - ущемленной диафрагмальной грыжи.
Из больных, оперированных изначально по поводу тонкокишечной непроходимости, данное осложнение развилось у 9 (1,27%). Причем в 8 случаях причина - спайки брюшной полости, 1 - заворот тонкой кишки. У больных, перенесших операции на толстой кишке послеоперационная кишечная непроходимость развилась у 4 пациентов (0,82%). Троим из них выполнялась резекция сигмовидной кишки по поводу обтурирующей опухоли кишечника, у одного - после выполнения паллиативной правосторонней гемиколэктомии.
Наиболее часто развитие кишечной непроходимости отмечено после оперативных вмешательств по поводу проникающих ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости - 4 (1,4%). Следует отметить, что в связи с поздними сроками поступления больных, ранениями кишечника течение заболеваний было осложнено перитонитом, что, безусловно, являлось причиной массивного спайкообразования.
Послеоперационные кровотечения, потребовавшие выполнения повторного оперативного вмешательства отмечены у 59 больных, из них 48 пациентов (81,4%) были оперированы в экстренном порядке. В таблице 5 отражены оперативные вмешательства, выполненные в экстренном порядке, в послеоперационном периоде после которых пришлось выполнять РЛ по поводу кровотечения. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие выполнения повторного оперативного вмешательства отмечены у 59 больных, из них 48 пациентов (81,4%) были оперированы в экстренном порядке. Чаще всего возникновение послеоперационного кровотечения отмечено после операций на желудке и 12-перстной кишке -22 (1,34%). Из них больше чем у половины больных причиной РЛ являлось желудочно-кишечное кровотечение - 16. После резекции желудка источником кровотечения у 4 больных была линия швов, в одном -нераспознанная залуковичная язва двенадцатиперстной кишки. Также у 4 пациентов желудочно-кишечное кровотечение наблюдалось после ушивания (иссечения) перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Однако чаще всего отмечен рецидив ЖКК после прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы - 7. Собственно внутрибрюшное кровотечение отмечено только у 6 пациентов, из них трое перенесли резекцию желудка, у 3-х выполнено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Эффективность рентгенологического исследования
Повышение эффективности диагностики ПОП в настоящее время невозможно без широкого использования и совершенствования лучевых методов. Однако до настоящего времени нет критериев эффективности того или иного метода, тактики и рациональной последовательности применения различных методик в зависимости от конкретных клинических проявлений развивающегося осложнения. В связи этим нам представляется рациональным выяснить диагностические возможности современных лучевых методов обследования больных с подозрением на развитие послеоперационных осложнений. Рентгенологические методы обследования были применены у 64,1% больных.
Для диагностики послеоперационных осложнений использовали следующие рентгенологические методы:
- обзорное бесконтрастное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости,
- контрастное исследование ЖКТ: исследование верхних отделов ЖКТ по стандартной методике, изучение пассажа бария (проба Шварца), рентгеноконтрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия).
- фистулография.
Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки и брюшной полости применялись у 84,5% больных. Исключением являлись случаи, когда имелись абсолютные признаки развития осложнения, как правило, остро развивающегося общего ПОП, либо кровотечения, когда диагноз был ясен и в дополнительном обследовании больной не нуждался.
Рентгенографию проводили на аппаратах ТУ 800, при необходимости использовали переносной рентгеновский аппарат ТУ 25-06.2565-85. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки применялось, как правило, в прямой проекции, при необходимости дополняли боковой, причем при тяжелом состоянии больного, рентгенографию приходилось выполнять, не изменяя положения больного, горизонтальным ходом рентгеновского луча. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости начинали с выполнения рентгенографии в положении стоя, дополняя в случае необходимости положением в латеропозиции, либо лежа у тяжелых больных. Исследование верхних отделов ЖКТ с пероральным контрастированием проводили при подозрении на несостоятельность швов анастомозов (пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного), либо при высокой непроходимости. При этом использовали контрастные водорастворимые йодсодержащие вещества (урографин, триомбраст). Исследование пассажа бария по кишечнику (проба Шварца) применяли в основном при подозрении на послеоперационную тонкокишечную непроходимость и выполняли по стандартной методике. Больному давали per os 200 мл раствора BaS04 с последующей серией рентгеновских снимков в течение суток при необходимости. При подозрении на непроходимость анастомоза после резекции толстой кишки применяли исследование ее с помощью контрастной клизмы. Отсутствие проходимости, резкое сужение в зоне анастомоза указывало на непроходимость последнего и являлось абсолютным признаком развивающегося осложнения. Фистулографию применяли для исключения или подтверждения несостоятельности швов анастомозов полых органов и подозрении на желчный перитонит после операции на желчевыводящих путях. Контрастное вещество вводили либо через дренажную трубку, подведенную к зоне анастомоза, либо через дренаж, установленный в желчных протоках.
Результаты применения рентгенологических методов по получаемым диагностическим признакам послеоперационного осложнения разделяли на абсолютные (свидетельствующие о развитии осложнения) и относительные (указывающие на возможность развития внутрибрюшного осложнения).
Рентгенологические признаки общего ПОП.
При проведении обзорного бесконтрастного полипозиционного исследования органов грудной клетки и брюшной полости выявлены только относительные признаки, которые, однако, по мнению рентгенологов являются постоянными и специфичными для перитонита. И по информативной значимости приближаются к абсолютным.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости выполнена всем пациентам. Рентгенологическое исследование проводили всем больным на 2-3 сутки послеоперационного периода, как метод контроля течения послеоперационного периода, а также в обязательном порядке при подозрении на развитие осложнения.
При рентгенографии органов грудной клетки наиболее часто отмечено высокое расположение купола диафрагмы - 83,1%, ограничение подвижности диафрагмы - 69,3%, усиление легочного рисунка за счет застоя в малом круге кровообращения - 75,2%, дисковидные ателектазы -72,3%, в 31,5% отмечено развитие пневмонии, в 47,8% в плевральных полостях определялась жидкость (рис 5,6).
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости наиболее частыми симптомами являлось наличие газа в желудке и кишечнике - 90%, уровней жидкости в просвете тонкой (73,9%) и толстой (52,1%) кишок, признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости (47,5%), в 2,9% было выявлено наличие свободного газа в брюшной полости, что может быть нормальным явлением у оперированных больных (рис 7).
Информативность рентгеноконтрастных методов исследования выше. Повышение диагностической ценности связано с тем, что эти исследования нередко выявляли абсолютные признаки осложнения. К абсолютным признакам мы относили: выход контрастного вещества за пределы просвета ЖКТ при пероральном приеме, попадание в просвет ЖКТ контрастного вещества при введении его через страховой дренаж (выявлено в 47,5% случаев при выполнении этих исследований). Отсутствие или слабое наполнение желчных протоков при фистулохолангиографии либо РХПГ с затеканием контрастного вещества в брюшную полость (в 38,9% случаях выполнения исследований) при интраоперационных повреждениях желчевыводящих путей.
Больная Е., 55 лет, оперирована в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита 2.09.96 г. произведена холецистэктомия. На вторые сутки послеоперационного периода у больной было отмечено появление желтухи, выделение желчи по страховому дренажу. Состояние больной оставалось стабильным. Перитонеальных симптомов не было. Проводилась консервативная терапия в связи с подозрением на повреждение холедоха 9.09.96 г. больной была выполнена ЭРХПГ, при которой установлено циркулярное повреждение холедоха. Экстренно повторно оперирована. Произведено ушивание части протока, дренирование его по Керу. Выздоровление. Рентгенологическая диагностика при отграниченных формах ПОП
Рентгенологическая диагностика при отграниченных формах ПОП (абсцессах) оказалась не более информативной. Рентгенографические исследования при абсцессах брюшной полости были применены в 88,4% случаев. Проводили стандартное полипозиционное исследование органов грудной клетки в двух проекциях, а также обзорную рентгенографию органов брюшной полости у всех больных. Рентгенологически о развитии этих осложнений можно было судить только по косвенным признакам. Так, при рентгенографии органов грудной клетки, при развитии поддиафрагмальной формы абсцесса, отмечалось высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы (74,2%), реактивный выпот в плевральной полости, развитие дисковидных ателектазов (71,8%), у 42,9% была выявлена нижнедолевая пневмония на стороне абсцесса. При рентгенографии брюшной полости выявляются признаки пареза ЖКТ, проявляющиеся пневматозом кишечника с единичными уровнями жидкости, а 23,8% имелась картина кишечной непроходимости. Только в 3 наблюдениях выявлен поддиафрагмальный абсцесс с уровнем жидкости. Рентгенодиагностика послеоперационной кишечной непроходимости. Рентгенодиагностика послеоперационной кишечной непроходимости имеет более существенное значение, она выполнена всем больным с этим осложнением. Рентгенодиагностика при подозрении на послеоперационную непроходимость включала использование как бесконтрастных методов.
Анализ эффективности и своевременности повторной операции, объем релапаротомии и способы ее завершения
Лечение возникающих послеоперационных осложнений является сложной задачей, требующей особого внимания всех хирургических служб стационара. Все больные этой группы имеют тяжелое состояние. Исходные заболевания, первичная операция, осложнения, необходимость повторного оперативного вмешательства являются серьезным испытанием для пациента. Лечение послеоперационных осложнений является в настоящее время комплексом, в котором интенсивные консервативные реанимационные мероприятия идут параллельно и дополняют основной этап лечение - релапаротомию.
Под релапаротомией понимаем повторное чревосечение, проводимое в экстренном или срочном порядке по жизненным показаниям в связи с прогрессированием заболевания, по поводу которого произведена первичная лапаротомия или осложнения, возникшего вследствие первичного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Как и большинство авторов мы считаем, что современная тактика хирурга должна основываться на следующих положениях:
1. Послеоперационные осложнения необходимо лечить только хирургическими методами.
2. Основная задача оперативного пособия по возможности радикальное устранение источника (причины) развившегося осложнения.
3. Цель операции - спасти жизнь пациента, и объем операции должен быть подчинен этой цели.
Релапаротомия включает в себя следующие этапы:
1. Доступ к органам брюшной полости.
2. Основной - устранение причины или источника осложнения.
3. Завершающий - санация, дренирование либо тампонирование, назоэнтеральная, назогастральная интубации.
4. Закрытие брюшной полости.
Предоперационную подготовку обычно старались свести до минимума, поскольку осложнение развивалось, как правило, на фоне интенсивной корригирующей консервативной терапии, однако, в случае шокового состояния, тяжелой степени эндогенной интоксикации с выраженными нарушениями гемодинамики, наличия острой почечной недостаточности, приходилось проводить более длительную подготовку с целью стабилизации гемодинамических показателей. Основными мероприятиями предоперационной подготовки являлись:
- постановка желудочного зонда с эвакуацией содержимого;
- катетеризация центральной вены (если не выполнялась ранее), мочевого пузыря;
- адекватное обезболивание и медикаментозная коррекция нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем;
- внутривенное введение антибактериальных препаратов.
Оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов, что позволяло хирургам осуществлять полноценную ревизию органов брюшной полости, назоэнтеральную интубацию. Оперативное вмешательство выполняли из среднесрединного доступа, который осуществляли путем снятия ранее наложенных швов с последующим, при необходимости, расширением раны, либо заново, если первичный разрез находился в другой области брюшной стенки. Широкая срединная лапаротомия обеспечивает наибольшее удобство при ревизии, устранении источника осложнения, санации брюшной полости, а, следовательно, выполнение адекватного оперативного пособия. Считаем это наиболее оптимальным, обеспечивающим адекватное выполнение хирургом полноценного хирургического пособия. РЛ из срединного доступа производили в 83,4% случаев. В ряде наблюдений состояние после операции на желчевыводящих путях, одиночные внутрибрюшные абсцессы повторная операция выполнялась путем снятия швов из ранее выполненного доступа в правом подреберье. Однако, подобный способ считаем возможным использовать только в случае, когда оперативное вмешательство не предполагало использование назо-энтеральной интубации.
В комплексе лечебных мероприятий при развитии внутрибрюшных осложнений (особенно при перитоните) особое место занимает занимает грамотная антибактериальная терапия. Чем тяжелее течение перитонита, тем меньше шансов на выздоровление больного, полагаясь только на решение чисто технических проблем. И хотя вклад антибактериальной терапии в лечении больных с гнойной инфекцией брюшной полости, по данным отечественных и зарубежных авторов, не превышает 20%, неадекватная антибактериальная терапия существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса. Антибактериальная терапия больных с наиболее тяжелыми формами гнойной инфекции брюшной полости предполагает ряд особенностей. Выбор антибактериального препарата или комбинации препаратов имеет принципиальное значение и большую ответственность в связи с тем, что у больного с тяжелой инфекцией может уже не быть второго шанса, и нельзя рассчитывать на смену антибактериального препарата при неэффективности назначенного. Потеря во времени сопряжена с крайне высоким риском прогрессирования перитонита и развития тяжелых гнойно-септических осложнений. При выборе препарата для лечения тяжелых форм перитонита нужно ориентироваться на препарат с максимально широким спектром антимикробной активности, охватывающем большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе и анаэробов. На сегодняшний день этим требованиям в наибольшей степени отвечают карбапенемы - препараты выбора для лечения наиболее тяжелых инфекций. Карбапенемы обладают непревзойденной устойчивостью к р- лактамазам, широким спектром антимикробной активности, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе анаэробов В связи с высокой активностью к анаэробам, аналогичной метро-нидазолу и превосходящей цефокситин и клиндамицин , препараты могут применяться в форме монотерапии. В целом в группах больных, получавших карбапенемы, отмечено снижение летальности до 9,5% (по сравнению с общей летальностью при распространенных формах перитонита - 26,6 %).
Все больные, которым планировались в послеоперационном периоде санации брюшной полости (16 человек), получали в послеоперационном периоде карбапе-немы как препараты первой линии: 8 больных получили имипенем/циластатин в течение 7-8 дней в дозировке по 2-Зг в сутки, 4 -меропенем в дозировке по 2-Зг. В качестве препарата второй линии назначали меро-пенем (в связи с большей антипсевдомонадной активностью) или имипенем, в группе больных получавших в качестве препарата первой линии меропе-нем. При необходимости третьего курса антибактериальной терапии назначали ципрофлоксацин с ампициллином и метрогилом.
В посевах из брюшной полости выделена смешанная флора грамположительных и грамотрицательных бактерий. Лидирующее место занимали E.coli и Enterobacter. Во всех случаях изолированные микроорганизмы обладали высокой чувствительностью и к меропенему, и к имипенему/циластатину. У всех больных отмечена хорошая переносимость препаратов. Не отмечено побочных эффектов и нежелательных реакций.
Несмотря на то, что эта группа была представлена наиболее тяжелыми больными с распространенными формами перитонита, умер 1 больной на фоне истощения от кишечных свищей, у которого были допущены технические погрешности при выполнении плановых санаций. В группе больных, которым планируются повторные санации брюшной полости, считаем показанным лечение карбапенемами как препаратами первой линии, не дожидаясь возможных осложнений. В ходе лечения возможна смена одного карбапенема на другой, так как продолжающийся перитонит требует адекватной антибактериальной терапии. При этом не отмечено перекрестной резистентности и побочных реакций даже у больных с острой почечной недостаточностью.
Роль малоинвазивных вмешательств как альтернативы релапаротомии
В последние годы широкое распространение в нашей клинике получил метод дренирования послеоперационных абсцессов под контролем ультразвукового сонографа. Этот метод гораздо безопаснее слепого пункционного метода, который описывается в литературе и позволяет дренировать гнойники при практически любом их расположении. Несмотря на использование одно-просветных дренажей, исключающих приточно-отточное промывание, метод позволяет добиваться излечения этого осложнения. Данный метод лечения при осложнении послеоперационного периода внутрибрюшным абсцессом был применен у 130 пациентов. У 74 больных осложнение развилось после холецистэктомии, у 18 - после резекции желудка, у 16 - после операции по поводу деструктивного аппендицита, 19 - после операции на толстой кишке, 2 - после наложения билиодигестивных анастомозов, 1 - после гинекологической операции (табл.22).
Дренирование выполнялось специалистом-хирургом, совместно с врачом УЗИ-диагностом в специально оборудованной операционной. Манипуляция выполнялась под местной анестезией 0,25% раствор новокаина после стандартной премедикации. Для диагностики и наведения использовался УЗИ аппарат, оснащенный датчиком, позволяющим закреплять направляющий стилет для дренажной трубки. Использовали для дренирования стандартный дренаж из жесткой пластмассы с «корзинкой» на дистальном конце, которая обеспечивает фиксацию последнего в полости абсцесса. После инфильтрационной анестезии и обработки операционного поля осуществляли повторную диагностику локализации абсцесса, определяли точку прокола кожи и траекторию прохождения стилета. После чего скальпелем рассекали ткань до апоневроза и под постоянным УЗИ контролем осуществляли дренирование полости гнойника. После визуально определяли положения дренажа на мониторе сонографа, стилет извлекали, а дренажную трубку фиксировали к коже двумя отдельными капроновыми швами. В обязательном порядке содержимое гнойника бралось на микробиологический анализ, определяли чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Операция завершалась аспирацией содержимого и отмыванием гнойной полости «до чистой воды» раствором антибиотиков. В послеоперационном периоде проводилось отмывание полости абсцесса 2-3 раза в сутки. Осложнений данной манипуляции, потребовавших выполнения повторной лапаротомии отмечено не было.
Высокую эффективность этого метода по сравнению с общепринятой релапаротомией подтверждает сравнительный анализ результатов лечения больных. Так, из 36 пациентов, у который послеоперационный период осложнился формированием внутрибрюшного абсцесса и которым выполнена РЛ, вскрытие и дренирование полости абсцесса, умерло 11 (30,6%). Средний срок лечения больных составил 42,5 койкодней. Из 130 пациентов, которым выполнено дренирование гнойника под контролем УЗИ, погибли 8 (5,6%). Средняя продолжительность лечения составила 18,7 койкодней (табл.23).
Высокая эффективность этого метода позволила нам в большинстве случаев при образовании абсцесса брюшной полости отказаться от релапаротомии. Мы считаем дренирование внутрибрюшных абсцессов под контролем УЗИ при осложнении в послеоперационном периоде методом выбора. К выполнению традиционного повторного чревосечения необходимо прибегать только в случаях, когда дренирование абсцесса под контролем УЗИ невозможно.
