Введение к работе
Актуальность проблемы. Экологические сдвиги, связанные с научно-технической революцией, урбанизацией, социально обусловленными явлениями привели к значительному росту заболеваемости гепатитами и цирроза печени (ЦП). Особенно остро проблема заболеваний печени стоит в странах Центральной Азии,где она становится краевой патологией.
Известно, что раньше наиболее часто ЦП диагностировали у лиц старше 40 лет. Однако, вследствии целого ряда обстоятельств, характерных для стран Центральной Азии - увеличение заболеваемости гепатитом в детском возрасте, быстрое формирование ЦП в течении 0,5-1,5 лет - значительно изменило возрастной состав пациентов. Причем, особенности течения ЦП, развитие портальной гипертензии (ПГ), выраженность и прогрессирование ее осложнений напрямую зависят как от возраста пациента так и от особенностей его конституционального развития. В мировой литературе этим вопросам посвящены лишь единичные поверхностные исследования. Хотя совершенно очевидно, что в современной гепатологии обеспечить благоприятный прогноз и максимальную продолжительность жизни больного можно, только определив адекватно возрасту и типу конституции, последовательность диагностических и лечебных этапов, выбрав соизмеримый вид оперативного лечения. Таким образом, вопросы, связанные с возрастными и конституциональными особенностями течения ЦП, формирования ПГ, закономерностей появления и прогрессирования ее осложнений следует признать остро актуальными.
Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных ЦП с ПГ оптимизируя хирургическую тактику в зависимости от возрастных и конституциональных особенностей.
Задачи: 1. Определить зависимость результатов различных видов хирургического лечения от особенностей возрастных групп.
2. Исследовать зависимость результатов различных видов хирургического лечения от особенностей конституциональных групп.
3. Изучить морфологические особенности формирования ЦП и ПГ в различных возрастных и конституциональных группах.
4. Основываясь на клинико-инструментальных исследованиях выявить характерные для каждой возрастной и конституциональной группы изменения клинико-биохимического статуса, состояния центральной и регионарной гемодинамики, а также ангиоархитектоники портальной системы.
5. Выработать рациональную схему выбора оптимального вида операции и тактические схемы этапного лечения больных ЦП с ПГ в различных возрастных и конституциональных группах. Научная новизна работы. Установлено, что в формировании и клиническом проявлении осложнений ПГ прослеживаются определенные закономерности.связанные как с возрастными,так и с конституциональными особенностями больных ЦП. В работе дана сравнительная оценка частоты и степени развития основных проявлений ПГ у больных ЦП в анализируемых группах. Доказано,что в юношеском возрасте формирование осложнений ПГ протекает на фоне высокой активности цирротического процесса, сопровождается максимальной дилятацией сосудов портальной системы и выраженными формами спленомегалии с цитопеническим синдромом, частой, но обратимой декомпенсацией портально- лимфатической гипертензии (ПЛГ), крайне высоким риском тяжелого пищеводно желудочного кровотечения (ПЖК). В молодой и зрелой возрастных группах имеются сходные тенденции в формировании осложнений ПГ. Их формирование протекает на фоне умеренной активности ЦП, синдром спленомегалии может быть выраженным, но максимальных, гигантских форм достигает редко. Декомпенсация ПЛГ встречается реже,чем в юношеской группе, однако, значительно меньше выражены и компенсаторные возможности этой системы- резистентные формы асцитов появляются достаточно часто, особенно в зрелой возрастной группе. Сохраняется высокой угроза и геморрагического синдрома. Группа больных пожилого возраста отличается формированием осложнений ПГ на фоне относительно низкой активности цирротического процесса, умеренных проявлений синдрома спленомегалии, необратимой декомпенсацией ПЛГ. Угроза ПЖК остается достаточно высокой и в этой возрастной группе. Группы больных ЦП астенического типа с дефицитом массы тела больных нормостенического типа конституции потенциально наиболее подвержены развитию серьезных осложнений ПГ, как геморрагических, так и связанных с декомпенсацией портально-лимфатического кровообращения. У больных ЦП гиперстенического типа с избыточной массой тела формирование осложнений ПГ имеет своеобразные особенности, связанные с пластичностью венозного сосудистого русла и соответственно большими компенсаторными возможностями портальной системы. Практическая ценность. Принципиально доказано, что с целью обеспечения благоприятного послеоперационного прогноза и максимальной продолжительности жизни больного ЦП тактика хирургического лечения должна быть строго ориентирована на возрастные и конституциональные особенности формирования осложнений ПГ. Предложены рациональные схемы выбора оптимального вида операции и тактические схемы этапного лечения больных ЦП с ПГ в различных возрастных и конституциональных группах. Установлено,что сосудистое портосистемное шунтирование (ПСШ) с одной стороны наиболее показано, с другой - наиболее выполнимо - у больных младших возрастных групп, астеников и нормостеников. Показания к операции ПСШ в младших возрастных группах больных должны быть более взвешенными, чем у больных старших возрастных групп, где появление асцита быстро приводит к его резистентным формам. Уточнено, что результаты операции Пациоры на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных младших возрастных групп более благополучны, чем в старших возрастных группах, поэтому решение вопроса об оперативном лечении у юношей и молодых должны приниматься более активно и в ранние сроки с момента начала кровотечения. Особо неблагополучны результаты операции Пациоры у больных гиперстеников, в этой группе больных остановка кровотечения из ВРВП желательно проводить исключительно консервативными способами. Констатировано, что эмболизация селезеночной артерии (ЭСА) и эндоваскулярное склерозирование (ЭС) вен пищевода одинаково эффективны во всех возрастных и конституциональных группах. Однако в младших возрастных группах, у астеников и нормостеников период наиболее выраженного эффекта от малоинвазивных вмешательств следует использовать для второго этапа радикальной коррекции ПГ.
Предположено, что особенности кровоснабжения пищевода у гиперстеников, а также особенности формирования ВРВП по рассыпному типу в этой группе больных чаще требует повторных сеансов ЭС для эффективного тромбирования всех венозных стволовпищевода.
Внедрение: Результаты данной работы внедрены в клиническую практику в отделении хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны НЦХ имени академика В.Вахидова МЗ РУз, отделении хирургии Бухарской областной клинической больницы.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
1. Межотделенческой конференции НЦХ им. академика В.Вахидова МЗ РУз.
2. На заседании кафедры хирургии педиатрического факультета Сам МИ.
3. На хирургическом межкафедральном заседании БухМИ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты работы доложены на научной конференции "Новое в диагностике и лечении органов пищеварения" г.Ташкент, и на заседании общества хирургов Республики Узбекистан.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописи, иллюстрирована 11 микрофотографиями, 35 таблицами и 40 диаграммами. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа выполнена в отделении хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны НЦХ им.академика В.Вахидова МЗ РУз (директор - доктор медицинских наук, профессор Ф.Г.Назыров).