Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Сердечно-сосудистые заболевания в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе (включая Россию) за это столетие от осложнений атеросклероза погибли более 360 млн. человек. Если смертность от сердечнососудистых заболеваний в 1900 году была на уровне 1% всей смертности населения, то с середины 60-х она поднялась до уровня 40 - 50%. Согласно последним данным, опубликованным Американской Ассоциацией Сердца в 2000 году, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонии.
Серьезной проблемой остается лечение больных, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Указанная патология значительно влияет на качество жизни пациентов, а также является предвестником ряда серьезных осложнений.
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, обусловленными в подавляющем большинстве облитерирующим атеросклерозом, страдает 2-3% населения в целом и 50-70% лиц пожилого возраста (А.В. Покровский с соавт., 1999). Эта патология занимает третье место по частоте локализации после поражения коронарных артерий и артерий головного мозга. Социальная значимость проблемы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) связана с их широкой распространенностью и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении пораженной конечности, так и жизни больных.
Стойкая инвалидизация пациентов с данной патологией возникает у 10 - 50%. В случае прогрессирования заболевания количество ампутаций достигает 40 - 50% случаев, при этом необходимость подобной операции может возникать в первые несколько лет от начала заболевания. (Bowlin S.J.,1997., Sandison A.J., 1997).
Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей у таких больных является основной причиной развития осложнений заболевания, а также инвалидности и смертности (Чумалов А.Г., 1991, Ромашов Д.В., 1996, Karacagil S., 1996). Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов пожилого возраста в связи со снижением их качества жизни и развитием социальной дезадаптации.
Хронические расстройства периферического артериального кровообращения распознаются обычно тогда, когда возникают тяжелые проявления ишемии: боли в покое, трофические нарушения кожи нижних конечностей и гангренозные осложнения (Dormandy J., 1989, Smith G.D., 1990, Bowlin S.J., 1994). За последнее время, благодаря совершенствованию диагностической аппаратуры, появилась возможность более ранней диагностики сосудистых поражений. Возможность лечения этих расстройств в ранней стадии создает благоприятные условия для проведения эффективного консервативного лечения.
Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро- и микроциркуляции. По мнению большинства сосудистых хирургов (Казаков Ю.И., 1995, Кошкин В.М., 1998., Покровский А.В., 1994, Савельев B.C., 1990, Philips M.J., 1998), до 75% больных с хронической артериальной недостаточностью показана только консервативная терапия, оперативное лечение проводится лишь у 25% больных. Однако и эти больные, подвергнутые оперативному лечению, в дальнейшем нуждаются в проведении постоянной противорецидивной терапии.
Адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельного лечения или для длительного подкрепления хирургических способов лечения, являются довольно трудным вопросом. Это связано со значительным количеством лекарственных препаратов и разнообразием патоморфологических особенностей поражений артерий. Кроме того, наличие у лиц пожилого и старческого возраста нескольких сопутствующих заболеваний создает возможность развития синдрома
"обкрадывания" в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения. Это связано с тяжелыми, непредсказуемыми последствиями и усугубляет значение правильного выбора консервативной терапии. Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей.
Постоянным компонентом при хронической ишемии на фоне
облитерирующего атеросклероза является ангиоспазм и повышение тонуса
скелетной мускулатуры (Shepherd G.T., 1950, Ross R., 1986., Rubanil GM., 1991).
Спастическое состояние скелетных мышц, вызванное гипоксией и
метаболическими нарушениями, усугубляется при физической нагрузке,
сдавливая и без того суженные сосуды. Возможность устранения
патологически повышенного тонуса скелетной мускулатуры при
периферических расстройствах артериального кровообращения является новой
возможностью в комплексе лечебных мероприятий. В отличие от
периферических вазорелаксантов, механизм действия которых хорошо изучен,
принципы центрального снижения нервно-мышечной передачи и
эффективность миорелаксантов центрального действия при лечении хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ишемии конечностей. Опыт применения миорелаксантов центрального действия при лечении этой патологии приводится лишь в единичных публикациях (Мольнар Р., 1963, Abrani I., 1966, 1985., Чскалина СИ., 1985). Эти обстоятельства побудили нас к проведению самостоятельного научного исследования.
Изучить возможность и оценить эффективность и безопасность различных путей применения препарата мидокалм при лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Провести анализ возможности применения препарата мидокалм у пожилых пациентов с сопутствующей возрастной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная недостаточность).
-
Определить показания к назначению мидокалма и определить критерии выбора методов введения препарата, в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей у больных с ОААНК пожилого и старческого возраста.
-
Оценить влияние препарата на показатели регионарной гемодинамики и микроциркуляции, КЩС, биохимические показатели крови, липидный обмен и регионарный эндотоксикоз.
-
С учетом выявленных особенностей препарата мидокалм, обосновать возможность и эффективность его применения в сочетании с другими методами консервативной терапии, а также оперативными вмешательствами при окклюзионных заболеваниях атеросклеротического генеза у пожилых пациентов.
Установлено, что мидокалм является эффективным препаратом при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.
Обосновано применение препарата мидокалм, обладающего центральным и периферическим вазорелаксирующим действием у больных пожилого возраста в комплексной консервативной терапии облитерирующего атеросклероза в зависимости от стадии ишемии и наличия сопутствующей патологии.
С целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, а также с целью предотвращения нежелательных побочных эффектов, разработаны критерии путей и способов введения препарата мидокалм, дозировки лекарственного средства.
Установлено, что введение мидокалма в отличие от периферических вазодилататоров не вызывает "синдрома обкрадывания".
Практическое использование методов комплексной терапии препаратом мидокалм у пожилых больных позволит, дифференцировано подойти к выбору метода лечения, повысить эффективность проводимой консервативной терапии и ее сочетания с реконструктивными оперативными вмешательствами.
Разработана и обоснована методика сочетанного длительного внутриартериального и внутивенного применения препарата в сочетании с хирургическими вмешательствами на магистральных сосудах нижних конечностей и вегетативной нервной системе у больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижшгх конечностей. Это обеспечивает повышение эффективности коррекции регионарного кровотока и улучшение клинических данных. Определены критерии эффективности длительного применения мидокалма в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.
Внедрение указанных методов лечения позволяет повысить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии, сократить сроки лечения указанной категории больных при одновременном уменьшении его стоимости и обеспечить улучшение качества жизни пожилых пациентов.
1. Применение мидокалма в комплексной терапии пациентов пожилого
и старческого возраста, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов
нижних конечностей, позволяет улучшить прогноз течения заболевания и
избежать развития серьезных осложнений.
2. Применение мидокалма приводит к улучшению регионарной
гемодинамики за счет снятия ангиоспазма и снижения мышечного тонуса.
3. У больных с I и II А стадиями ишемии мидокалм целесообразно
назначать перорально и внутримышечно. При II Б и III стадии ишемии -
внутривенно, при IV стадии - внутриартериально.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные материалы диссертации доложены на общеклинических врачебных конференциях Госпиталя для ветеранов войн №1 и опубликованы:
-Журнал "Хирургия", №4,2000.
-Научно-информационном журнал "Гедеон Рихтер в СНГ", 2000.
-Материалы VIII Российского Национального конгресса "Человек и лекарство", апрель 2001г.
-Сборник научных работ "Актуальные проблемы хирургии" К 70 летию со дня рождения профессора И.А. Беличенко. Москва 2000 г.
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конфереї кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Московс Государственного медико-стоматологического университета 2001г.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ: Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению окклюзионных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста применены в отделениях Госпиталя для ветеранов войн № 1, ГКБ№ 81г. Москвы.
Инструментальные и биохимические исследования выполнены на базе кафедры хирургии с курсом ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. курсом проф. Дибиров М.Д.)
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация написана на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 186 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 диаграммами, 24 рисунками.
