Содержание к диссертации
Этиопатогенез и диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей Прогноз больных с хронической критической ишемией нижних конечностей
Проблемы выбора тактики и неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей Принципы хирургического лечения . Принципы консервативного лечения Методики эфферентной терапии и направленного транспорта лекарственных веществ Материалы и методы исследования Общая характеристика наблюдаемых больных Методы обследования и диагностики Принципы и методы консервативного лечения Оперативное лечение Оценка результатов лечения Метод статистической обработки результатов исследования
Критерии оценки качества жизни оперированных пациентов
Результаты собственных исследований Состояние гемодинамики нижних конечностей у больных с хронической критической ишемией до лечения
Стр.
Результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом 78 поражении артерий голени в сроки до 6 месяцев
Отдаленные результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий голени 107
Обсуждение 115 Выводы 129 Практические рекомендации 130 Библиографический список 132
4 Список сокращений:
АД - артериальное давление;
ГАБ - глубокая артерия бедра;
ГБО - гипербарическая оксигенация;
ЗББА - задняя берцовая артерия;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
КЩС - кислотно-щелочной состояние;
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс;
НПА - наружная подвздошная артерия;
НТЛВ — направленный транспорт лекарственных веществ;
НТАП — направленный транспорт ангиотропных препаратов;
ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;
ОБА - общая бедренная артерия;
ОПА - общая подвздошная артерия;
ПА - подколенная артерия;
ПБА - поверхностная бедренная артерия;
ПББА — передняя берцовая артерия;
ПСЭ - поясничная симпатэктомия;
ПГЕ1 - простагландин El;
РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация;
РСД - регионарное систолическое давление;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование;
ФГДС - фиброгастродуаденоскопия;
ХКИНК - хроническая критическая ишемия нижних конечностей;
ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних
конечностей;
ЦДК - цветное дуплексное картирование;
ЭКГ - электрокардиография.
Введение к работе
Актуальность исследования. Количество больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей растет и составляет более 20-25% от всех видов сердечно-сосудистой патологии (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Ратнер Г.Л., 2000; Галкин Р.А. с соавт., 2003; Рудуш В.Э., 2006; Покровский А.В. с соавт., 2007). В отдельную группу принято выделять пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, так как большинство авторов считают, что этим больным абсолютно показано оперативное восстановление кровообращения в пораженной конечности (Фокин А.А., 1998; Белов Ю.В. с соавт., 1999; Андросов А.Н., 2005; Вачев А.Н. с соавт., 2005; Ивченко О.А. с соавт., 2007).
Значительное количество спорных вопросов относится к проблеме выбора хирургической тактики реваскуляризации конечности (Чернышев В.Н. с соавт., 1988; Покровский А.В., 2000; Рудуш В.Э., 2006; Гавриленко А.В. с соавт., 2006; Затевахин И.И.с соавт., 2007; Казанчан П.О., 2006; Казаков Ю.И., 2007; Weitz J.I. et al.,1996; Rutherford R.B., 1997; Fisher R.K. et al., 1999).
Применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40 -70% больных с критической ишемией конечностей (Покровский А.В. 1999; Кротовский Г.С., Зудин A.M., 2005; Зимин В.Р., 2007; Фокин А.А., 2007), что связано с многоэтажностью процесса и преимущественным поражением артерий голени. В таких случаях выполняются операции непрямой реваскуляризации, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока, результат которых напрямую зависит от количества выполненных вмешательств у пациента (Шатохин В.Д. с соавт., 1997; Вачев А.Н. с соавт, 2005; Затевахин И.И. с соавт, 2007; Абрамов И.С. с соавт., 2007).
Учитывая сложную и порой неразрешимую проблему хирургической коррекции при поражении «путей оттока» и тяжести состояния больного,
назрела необходимость в комплексном подходе с применением современных препаратов и модифицированных методов лечения (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Покровский А.В. с соавт., 1999; Галкин Р.А. с соавт., 2003; Кривощеков Е.П. с соавт., 2006); одним из таких является направленный транспорт ангиотропных препаратов.
Основы направленного транспорта лекарств были заложены еще в начале 20 века немецким учёным Паулем Эрлихом, но только внедрение в клиническую практику методов эфферентной терапии позволило вплотную приблизиться к разрешению идеи селективного воздействия фармакологических средств на определённые клетки, ткани и органы. Направленный транспорт лекарственных веществ с созданием в патологическом очаге высокой концентрации лекарства, позволяет максимально снизить нежелательные реакции на медикамент, уменьшить терапевтическую дозу препарата и кратность введения (Чазов Е.И., 1987; Костюченко А.Л., 2000; Марченко А.В., 2006). В фундаментальных работах Г.П. Самохина (1987), А.В. Гуляева (1992), А.Ю. Елизарьева (1993), В.А. Шабалина (1998), СВ. Лохвицкого (1998), Л.Е. Сипливой (1999), А.В. Марченко (2006) установлено связывание препарата с клетками крови, описаны различные варианты техники создания комплекса «препарат-носитель», однако исследований по направленному транспорту простагландинов при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей не проводилось.
Использование направленного транспорта простагландинов как патогенетически обоснованного метода в комплексном лечении открывает новые перспективы в хирургическом лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем сочетанного применения операций непрямой реваскуляризации и направленного транспорта простагландинов.
Задачи исследования:
Усовершенствовать способ хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях.
Изучить особенности коллатерального кровообращения, газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, в процессе хирургического лечения больных в сочетании с направленным транспортом простагландинов.
Определить возможность применения направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими изменениями на стопе.
Разработать и внедрить устройство, облегчающее выполнение реваскуляризирующего оперативного вмешательства.
Изучить эффективность хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей в сочетании с направленным транспортом простагландинов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей разработан способ направленного транспорта простагландинов в дополнении к хирургическому лечению больных при невозможности
выполнения реконструктивно-восстановительных операций на
магистральных артериях:
При применении направленного транспорта простагландинов
установлено положительное влияние на - состояние
гемомикроциркуляторного русла, что проявляется в нормализации напряжения углекислого газа и кислорода, уменьшении ацидоза.
Выявлено улучшение показателей, характеризующих коллатеральное кровообращение в нижней конечности, — увеличение объемной скорости кровотока, изменение индекса резистентности.
Обоснована возможность применения направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими поражениями на стопе.
Впервые разработано и внедрено устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей при' выполнении операций реваскуляризирующих остеотрепанаций (Патент РФ на полезную модель №65367 от 10.08.2007).
Доказана эффективность хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в сочетании с направленным транспортом простагландинов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику способа направленного транспорта простагландинов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: быстрее купировать критическую ишемию нижних конечностей, уменьшить частоту «высоких» ампутаций, увеличить частоту сохранения функционально-пригодных конечностей, снизить потребность в повторных курсах консервативного лечения.
Применение направленного транспорта простагландинов является экономически целесообразным по сравнению с традиционным внутривенным применением, так как позволяет уменьшить количество препарата на курс лечения.
Разработанное устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей облегчает выполнение реваскуляризирующих остеотрепанаций, уменьшает травматичность вмешательства и частоту послеоперационных осложнений.
Реализация на практике нового подхода к больным с хронической критической ишемией нижних конечностей улучшает качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.
Внедрение результатов исследования в практику
Сочетанное применение операций непрямой реваскуляризации и направленного транспорта простагландинов у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей используются в работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»; отделения гнойной хирургии ММУ «Городская больница №8» г.о. Самара.
Основные положения исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских Вузов России (Самара, 1999); XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского
военно-медицинского института (Самара, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ (Самара, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Самарского клинического кардиологического диспансера (Самара, 2006); XV научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2006); 840-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2007); VII научно-практической конференции, посвященной проблемам регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте (Санкт-Петербург, 2007); XXII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов-(Новосибирск, 2007); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко» (Самара, 2007).
Публикации По теме исследований опубликовано 13 печатных работ, 7 из них в центральной печати. Получен Патент РФ на полезную модель.
Объем и структура работы
Текст изложен на 169 печатных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список содержит всего 318 источников, в том числе 184 отечественных и 134 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
Применение направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей способствует функциональной перестройке гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей.
Сочетание операций непрямой реваскуляризации с направленным транспортом простагландинов позволяет быстрее купировать критическую ишемию нижних конечностей, сохранить функционально-пригодную конечность, достичь длительного эффекта и улучшить качество жизни пациентов в отдаленные сроки.
Хирургическое лечение в сочетании с направленным транспортом простагландина Е1 позволяет получить благоприятные результаты не только при ишемии покоя, но и при гнойно-некротических поражениях на стопе.
