Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом [Электронный ресурс] Кононов Владимир Сергеевич

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кононов Владимир Сергеевич. Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Введение к работе

Актуальность

Проблема острого панкреатита заключается в росте заболеваемости и высокой летальности (Тимербулатов В.М., 2004). По регионам РФ послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Савельев B.C. и соавт., 2005; Ермолов А.С.и соавт., 2006). По данным МИАЦ, в РБ и г. Уфе количество оперированных больных с деструктивным панкреатитом за последние 10 лет выросло в 2,5 раза, при этом послеоперационная летальность от этой патологии в 2004 г. составила 19,1%, в 2005г. - 18,8%, а при позднем поступлении, соответственно, 38,9% и 28,6%. В 2005 г. в клиниках г. Уфы послеоперационная летальность от острого панкреатита составила 12,5 - 60%.

В структуре летальности от тяжелого острого панкреатита (Atlanta, 1992) доля гнойно-септических осложнений доходит до 80% (Багненко С.Ф. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2006; Eatock F.C. et al., 2005). Успехи интенсивной терапии и малоинвазивные технологии повысили выживаемость пациентов в фазу гемодинамических нарушений, что привело к перераспределению летальных исходов от острого панкреатита из группы «ранней смерти», вследствие органной дисфункции, в группу «поздней смерти» от гнойных осложнений (Толстой А.Д. и соавт., 2002). Этот факт стал причиной роста удельного веса больных с крупноочаговыми и субтотально-тотальными панкреонекрозами, которые инфицируются в 40-80% случаев (Ку-бышкин В.А., 1986; Савельев B.C., 2001). В каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с разнообразными формами инфицированного панкреонекроза и его осложнениями, что, по общему признанию, является абсолютным показанием к оперативному лечению. Результаты хирургического лечения данной категории больных нельзя назвать удовлетворительными. Это делает актуальным переосмысление уже известных взглядов на течение патологического процесса при инфицированном панкреонекрозе и поиск новых методов воздействия на него. Высокая летальность, большие экономические затраты, отсутствие национального консенсуса по диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.

Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургии инфицированного панкреонекроза является невозможность адекватной одномоментной

4 санации и секвестрнекрэктомии поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в силу топографо-анатомических особенностей и фазности течения заболевания, что приводит к затяжному гнойно-воспалительному процессу, вторичному инфицированию внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса. Это послужило толчком к разработке метода программных санаций и «открытого» способа дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки, которые позволяют контролировать ход и влиять на течение патологических процессов, происходящих в очаге панкреатогенного некроза и инфекции. Но длительная госпитализация, большое количество осложнений (дигестивные свищи, аррозивные кровотечения) делают эти методики «агрессивными» и ограничивают их применение.

Для уменьшения отрицательного влияния перечисленных факторов на результаты лечения необходимы более полное удаление некротических тканей из очага воспаления и усиление местного действия на возбудителей панкреатогенной и внутрибольничной раневой инфекций. Этого можно достичь при помощи физических факторов воздействия. Наиболее простым и эффективным в клиническом использовании нам представляется сочетан-ное применение энергии низкочастотного ультразвука в озонированном растворе. По сводным данным (Липатов К.В. и соавт., 2001), низкочастотный ультразвук помимо бактерицидного, некролитического и биостимули-рующего действия вызывает эффект кавитации, который характеризуется образованием и распадом микроскопических пузырьков в «озвучиваемой» жидкости, вызывая ультрафиолетовое излучение и фотохимические реакции (Prudnome R.O., 1975). Образующиеся при этом свободные радикалы активно вступают в окислительно-восстановительные реакции, тем самым потенцируя детоксицирующий, бактерицидный и иммуномодулирующий эффекты медицинского озона (Педдер В.В. и соавт., 1998). В доступной нам литературе и интернет-ресурсах мы не встретили упоминаний о применении озон-ультразвукового воздействия при инфицированном панкреонекрозе. Изучение данного вопроса послужило причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с инфицированным панкреонекро-зом путем применения озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг.

5 Задачи исследования

Изучить и оценить эффективность применения различных вариантов хирургической тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом.
Изучить динамику качественного и количественного состава микробного спектра в патологическом очаге у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.
Изучить динамику раневого процесса в парапанкреатической и забрю-шинной клетчатках у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.
Изучить динамику уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с инфицированным панкреонекрозом в процессе лечения и оценить его прогностическую значимость.
Дать оценку клинической эффективности озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Научная новизна

Микробиологическими исследованиями впервые установлено, что у больных с инфицированным панкреонекрозом озон-ультразвуковое воздействие способствует: ускоренной элиминации из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной микрофлоры и уменьшению доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, доминирующих в начале лечения; более раннему снижению количества микроорганизмов в очаге ниже клинически значимого порога; уменьшению обсемененности внутрибольничными штаммами.

В результате цитологических и морфологических исследований зоны некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, проведенными в динамике у больных с инфицированным панкреонекрозом во время программных санаций, впервые выявлено, что озон-ультразвуковое воздействие ускоряет переход воспалительной фазы раневого процесса в фазу пролиферации и регенерации.

Доказано, что у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом уровень прокальцитонина плазмы крови коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. Включение в комплекс лечебных мероприятий озон-ультразвуковой обработки очага панкреатогенного некроза и инфекции сопровождается более быстрым снижением уровня прокальцитонина, что может служить критерием оценки эффективности проводимого хирургического лечения.

Практическая значимость

На основании анализа и оценки результатов применения различных оперативных режимов нами предложена оптимальная хирургическая тактика при обширном инфицированном некрозе поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений, включающая проведение программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, пара-панкреатической и забрюшинной клетчаток.

Озон-ультразвуковое воздействие на патологический очаг в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, что подтверждается уменьшением количества санаций и осложнений, сокращением сроков «открытого» этапа лечения и пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижением летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение метода программных санаций и «открытого» способа дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток является методом выбора при лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом.
Озон-ультразвуковое воздействие на очаг панкреатогенной инфекции способствует ускоренной элиминации из него вирулентной анаэробной и уменьшению доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, значительно сокращает число микроорганизмов и уменьшает обсемененность внут-рибольничными штаммами.
Озон-ультразвуковое воздействие позволяет качественнее и полнее провести некрэктомию и ускорить течение I фазы раневого процесса в очаге пан-креатогенного некроза.

Определение уровня прокальцитонина плазмы крови полуколичественным способом позволяет корректно оценивать эффективность проводимого лечения больных с инфицированным панкреонекрозом.
Применение озон-ультразвукового воздействия на очаг панкреатоген-ного некроза и инфекции приводит к сокращению числа программных санаций, уменьшению количества осложнений, сокращению сроков лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и снижению летальности от этого грозного заболевания.

7 Внедрение в практику

Работа входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная хирургическая тактика и методика озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной и гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2004 и 2006 гг., на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)» (Ставрополь, 2006).

Публикация материалов

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной научной печати.

Структура и объем диссертации