Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени 10
1.1. Гнойно-септические и другие осложнения эхинококкоза печени, современные способы их профилактики 10
1.2. Антисептическая направленность современных способов хирургического лечения эхинококкоза печени 20
Глава 2. Материалы и методы исследований 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Гнойно-септические послеоперационные осложнения при эхинококкозе 48
Глава 4. Эффективность комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после эхинококэктомии из печени 55
4.1. Характер эхинококкоза печени у больных основной группы 55
4.2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных эхинококкозом печени до операции в основной группе 56
4.3. Прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных эхинококкозом печени в основной группе 59
4.4. Хирургическое лечение больных эхинококкозом печени в основной группе 62
4.5. Профилактика гнойно-септических осложнений при лечении эхинококкоза печени у больных основной группы 73
4.6. Показатели состояния иммунитета у больных эхинококкозом печени в процессе комплексного лечения в основной группе 75
4.7. Сравнительные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени
Заключение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Гнойно-септические и другие осложнения эхинококкоза печени, современные способы их профилактики
- Общая характеристика клинического материала
- Гнойно-септические послеоперационные осложнения при эхинококкозе
- Характер эхинококкоза печени у больных основной группы
Введение к работе
Актуальность проблем. Эхинококкоз, являющейся типичным паразитарным заболеванием, продолжает оставаться серьезной медицинской и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира в связи с большим числом больных и существованием эндемических районов [3, 10, 131, 185, 140, 151], чаще всего поражающим печень, легкие, органы брюшной полости и забрющинного пространства [4, 7, 19].
Хирургическое лечение является единственным методом лечения эхинококкоза. Однако на результаты операции во многих случаях влияют серьезные осложнения (нагноение, кровотечение, образование наружных желчных и гнойных свищей), связанные с наличием остаточной полости после удаления паразитарной кисты. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений после эхинококкэктомии из печени остается высокой 17,9-28,5% [2, 26,78, 88].
В общей структуре летальности в хирургических стационарах не редко смертные случаи, так или иначе, связаны с инфекцией [101]. В последние годы гнойно-септические осложнения не имеют тенденцию к уменьшению [100].. Послеоперационные гнойные осложнения в хирургии эхинококкоза значительно увеличивают продолжительность лечения. Они также являются причиной высокой послеоперационной летальности (5,2-6,6%), которая при первичном эхинококкозе достигает 10,8%) за счет исходного состояния больных. Поэтому профилактика послеоперационных осложнений в хирургии эхинококкоза печени является актуальной проблемой [56, 31].
Нарушения иммунного состояния хозяина изучены недостаточно. Механизм этого явления малоизучен. Известно то, что гельминты, в том числе эхинококк на организм хозяина действует двояко. С одной стороны, стимулирует иммунную систему сопровождающейся развитие ряда клеточных и гуморальных реакций, а с другой стороны вызывает угнетение иммунного ответа. Таким образом, подавляет защитные механизмы хозяина как против их собственных антигенов (гомологичная иммунодепрессия), так и антигенов
других инфицирующих организмов агентов (гетерологичная иммунодепрессия) [24,35,39,132,154].
В литературе нет данных о влиянии исходных изменений иммунологического статуса больных эхинококкозом печени на частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-септических осложнений и динамики изменения иммунологических показателей в послеоперационном периоде. Послеоперационные гнойно-септические осложнений в хирургии эхинококкоза печени отличаются крайней тяжестью, существующие методы их профилактики малоэффективны. Оценка существующих и разработка новых способов прогнозирования развития возможных гнойно-септических осложнений, которая важна для эффективной и рациональной реабилитации больных эхинококкозом, могли бы значительно улучшить результаты лечения больных с эхинококкозом печени.
Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени путем совершенствования прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, а также оптимизации их лечения.
Основные задачи исследования:
Провести оценку исходного иммунного состояния больных эхинококкозом печени.
Усовершенствовать принципы прогнозирования послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных эхинококкозом печени на основании оценки клинико-иммунонологических факторов риска.
Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики для снижения частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений эхинококкоза печени.
Провести оценку результатов хирургического лечения эхинококкоза печени с применением разработанных принципов прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Научная новизна работы
Разрабатывая алгоритм рационального обследования, изучено иммунное состояние больных эхинококкозом печени в исходном состоянии и в процессе их хирургической реабилитации.
Совершенствованы принципы прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений на основе комплексной оценки клинико-иммунологических факторов риска.
Обоснованы показания и доказана клиническая эффективность разработанного метода ультрафиолетового облучения крови в комплексе хирургического лечения больных эхинококкозом печени.
Показана рациональность сочетанного использования ультрафиолетового облучения крови в комплексе лечения после открытой эхинококкэктомии из печени с использованием способа сквозного дренирования остаточных полостей.
Основные положения, выносимые на защиту
Послеоперационные гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении эхинококкоза печени в основном являются следствием вторичного иммунодефицита паразитарного происхождения и применения неадекватных методов дренирования остаточных полостей после открытой эхинокок-кэктомии.
Применение совершенствованной схемы прогнозирования на основе клинико-иммунологических факторов риска позволяет разработать улучшенную программу профилактики возможных послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Обоснованное использование ультрафиолетового облучения крови, УЗ-кавитации с 0,05% раствором уре-султана и сквозного дренирования остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени, снижая частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных.
Научно — практическая значимость работы. Научно-практическая ценность результатов исследования заключается в следующем:
Применение разработанного алгоритма диагностики позволяет более рационально проводить оценку иммунного состояния больных эхинококкозом печени.
Разработанная схема прогнозирования осложнений позволяет лучше оценить исходное состояние больных и выбрать индивидуальную программу профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Применение ультрафиолетового облучения крови, разработанные методы обработки, ликвидации и дренирования остаточных полостей позволяют снизить частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных эхинококкозом печени.
Практическое использование полученных результатов.
Разработанные методы прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургическом лечение эхинококкоза печени внедрены в практику работы Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе. Результаты исследования также внедрены в учебный процесс со студентами и магистрами на кафедре общей хирургии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 1999г.), на III (Душанбе, 2000г.) и IV (Душанбе, 2005г) съездах хирургов Республики Таджикистан, на II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Душанбе, 2006) и годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2007), обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (9 января 2009г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 3 научных статей. Имеется 1 патент Государственного патентного ведомства Республики Таджикистан (№ TJ 397 от 6 августа 2001 года) и получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение (№ 1968/Р от 01.09.2001г, выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино)
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель включает 130 работ на русском и 61 на английском языке.
Автор выражает глубокую признательность за оказания помощи при выполнении данной работы научному руководителю, заведующему кафедрой общей хирургии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино доктору медицинских наук, профессору А.Р. Достиеву, также администрации ГКБ СМП г.Душанбе и сотрудникам её I хирургического отделения.
Гнойно-септические и другие осложнения эхинококкоза печени, современные способы их профилактики
Заболевание, возбудитель которого назван Рудольфи эхинококком (Ehinococcus granulosus) - это паразитарная патология человека, связанная с инвазией наиболее хорошо изученного вида ленточных глистов [47, 136]. Паразитом чаще всего поражаются печень (до 60%), легкие (25%), органы брюшной полости и забрюшинного пространство.
Заболевание распространено по всему земному шару, но имеет разную тенденцию к распространению в разных географических регионах [9]. Значение паразита в патологии человека широко известно в Южной Америке, в Европе (Среднеземноморский регион), в ближнем Востоке, в Австралии, Новой Зеландии, восточной и Южной Африке, Индии, Узбекистане и Таджикистан [165].
Географическая распространенность эхинококкоза связана главным образом с экологией, экономическим профилем стран и регионов -преимущественным развитием животноводства [81, 85, 126], низким уровнем социально - экономического развития общества и санитарной культуры населения этих стран или регионов [82, 127].
Социальное значение изучаемой нозологии в последние годы растет [100, 142, 158, 168, 170, 180]. Поэтому она подвергается комплексному изучению с разных позиций [43, 117, 157].
Отмечается, что в естественных условиях инвазия ленточными глистами зависит от количества плодовитости и жизнеспособности яиц, выделенных в кале собак. Яйца E.granulosus (30 нм в диаметре) остается жизнеспособными в почве, противостоя неблагоприятным условием окружающей среде, легко рассеиваются ветром и другими способами. Толстая радиально полосатая оболочка яйца предохраняет метаболическую неактивную личиночную форму онкосферу [165]. Люди подвергаются заражению яйцами глистов, контактируя с инфицированными животными или употребляя зараженные сырые овощи. Онкосфера возбуждается солями желчи, адсорбированными на слизистой тонкой кишки и становится способной проникать в стенку кишечника, просвет кровеносных сосудов, достигаясь печени по портальной системе. Движение это происходить в течение 3-х часов [175].
Имеются данные, свидетельствующие о возможности ковального пути, что приводить к поражению органов большого круга кровообращения. Существуют и первичные инвазии [34, 137, 138].
Дальнейшее развитие паразита зависит от неблагоприятных условий, создаваемых хозяином, как только паразит окончательно укореняется на своем месте. Быстрое клеточное воспроизведение, разграничение и формирование функциональных структур паразита приводить к образованию миниатюрной сферической кисты, окруженной тканями печени [129].
В результате дифференциации клеток образуются пузырек, высылающий синцитием, представляющим непрочную внутреннюю часть стенок кисты. В процессе третьей недели клетки синцития производят тонкую бесклеточную слоистую пленку (оболочку). По истечении 1-го месяца развивающейся клетки достигает 1мм в диаметре, через 5 месяцев 10-15мм к этому времени могут начать формироваться выводковые протосколексы (головки ленточных червей) [165].
Тем временем появившиеся онкосферы в тканях хозяина вызывают начало лимфоцитарной инфильтрации гистоцитарного воспаления вокруг кисты. Возможны гигантоклеточные инфильтрации и появление эозинофилии. Согласно миелоидной клеточной инфильтрации, гистоцитарное воспаление и периферические фиброзные отложения в тканях печени- способствуют образованию перекисты — механического барьера, имеющего заметный характер, как для паразита, так и хозяина. Сильные защитные реакции тканей хозяина задерживает развитие кисты и ведет в сущность, к гибели паразита. Слабая защитная реакция хозяина может быть преодолена постоянным воспроизведением клеток синцития, так как для надежной защиты паразита необходим более толстый слой кутикулярной оболочки [34].
Дополнительным фактором иммунологической изоляции паразита является наличие в слоистой оболочке отложений иммуноглобулина хозяина.
Вскоре, после как онкосфера эхинококка обрела свое место, в тканях печени промежуточного хозяина начинается очень активные, зависящее от фазы развития паразита, иммунная реакция. Место внедрения паразита окружается лимфоцитами, микрофагами и фибробластами [79, 167]. Одновременно в крови появляются циркулирующие специфические антигены, иммуноглобулины. Установлено, что иммунный процесс при эхинококкозе постоянен непрерывен и достаточно активен и он обусловлен конкуренцией с целью выживания как паразита, так и хозяина [181].
Вполне возможно, что это защита осуществляется через первичную иммунную реакцию с помощью которых чужеродные антигены, распознаются через систему макрофага HLA адаптацию геноз при посредничестве клеток; подтипов Т [189].
Эхинококкоз описывается как «тихая» инвазия из-за минимальных проявлений этой болезни. Большинство симптомов, вызываемых давлением растущей массы кисты, могут симулироваться другими заболеваниями печени. Идея о необходимости серологической системы, которая могла бы проявить себя как чувствительный и специфический тест для диагностики заболевания, была высказана независимо друг от друга [16, 36, 72]. Поэтому, циркулирующие антитела используется для специфической диагностики эхинококкоза с 1907г. [48, 55].
Иногда, по достижении стадии зрелости, киста может подвергнуться инволюции. Однако, и на этой стадии в части дочерних пузырей может сохраняться жизнеспособность протосколексов [34].
Чаще всего простые формы течения паразитарной инвазии постепенно переходят в осложненные формы. По статистике от 65% до 90% (5, 49, 94, 124) осложнений связанны с желчными путями. Повреждение стенок кисты и фиброзной капсулы происходит в результате механического воздействия или инфекционного процесса, просвет вскрывшегося желчного протока остается открытым [61, 92]. Так подготавливается широкие сообщение кисты с желчными путями [77, 141]. Синдром прорыва кисты в желчные пути наблюдается у 6-63% больных, при этом к больным ощущениям добавляется желтуха [45].
Общая характеристика клинического материала
Работа выполнена в клинике кафедры хирургической болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе. Основу настоящей работы составляют результаты анализа клинического материала и наблюдения над 200 больными эхинококкозом печени, получившие хирургическое лечение в указанной клинике. В соответствие с целью и задачам исследования больные были распределены на 2 группы сравнения.
Основную (первую) группу составляли 100 больных с эхинококкозом печени, которым прогнозирование послеоперационных гнойно-септических осложнений проводились на основе клинико-иммунологических критериев риска их развития, а при хирургическом лечении были использованы УЗ-кавитация с 0,05% раствором уре-султана, сквозное дренирование остаточной полости и УФО крови для коррекции нарушений иммунного статуса больных.
Контрольную (вторую) группу составляли 100 больных эхинококкозом печени, которые были реабилитированы традиционными лечебно-профилактическими мероприятиями. Оценку ближайших результатов лечения в данной группе проводили по материалам, фиксированным в медицинских картах стационарного больного.
Для анализа были разработаны специальные карты, в которых были включены все необходимые информации о жалобах, анамнезе, результатах объективного и инструментального обследования, также клинико-биохимического и иммунологического исследования больных. Отдельную графу составляли характер патологии и результаты хирургического лечения.
Возраст оперированных больных колебался от 15 до 70 лет, преобладали женщины активного трудоспособного возраста (табл. 1). Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:1,67.
Характер патологии. Первичный эхинококкоз выявлен у 154 (77,0%) из 200 больных с эхинококкозом печени (табл. 2), причем солитарные кисты были у 104 больных, и более чем два раза превышало множественные (50 или 25,0%) кисты.
Как видно, при рецидивах чаще выявлялись множественные кисты печени (18), тогда как при резидуальных формах поражения печени эхинококком одиночные и множественные кисты встречались почти одинаковой частотой.
До операции и интраоперационной диагностикой у 200 больных выявлено всего 292 кист разного характера. Среди наших больных преобладали случаи, когда диаметр эхинококковых кист было 10см (табл. 3), что может свидетельствовать о запущенности патологического процесса.
Изучение состояния кист показало, что живой паразит был обнаружен в 105 (35,96%») кистах, а мертвый паразит был 106 (36,3% ) случаях, причем в разных стадиях изменений (табл. 4). В то же время, при обследовании и лечении больных только у 119 (59,5%) больных эхинококкоз печени протекал без осложнений, а у 81 (40,5%) заболевание имело осложненный вариант течения (табл. 5).
Гнойно-септические послеоперационные осложнения при эхинококкозе
Актуальной проблеме хирургии брюшной полости относится гнойно-септические послеоперационные осложнения, поскольку их число достаточно велико (до 28,5%) и являются основной причиной летальности [2, 26].
Поскольку паразитарные заболевания относятся, согласно классификации ВОЗ, к этиологическим факторам вторичных иммунодефицитных состояний, вторичное имунодефицитное состояние больных эхинококкозом печени относят к риску развития ПОГСО. Поэтому, нами разработана методика индивидуального прогнозирования ПОГСО после эхинококкэктомии из печени, которая использована при ретроспективном анализе непосредственных результатов хирургического лечения 100 больных эхинококкозом печени, оперированных в клинике (контрольная группа больных).
Характер патологии больных. Из 100 больных эхинококкозом печени, оперированных в клинике чаще был выявлен первичный эхинококкоз - у 71 больных, а первично-множественные в 20,0% случаев (табл. 8). Среди рецидивных форм преобладали множественные кисты печени.
Не осложненный эхинококкоз печени был у 64, а осложненные формы заболевания - у 36 больных (табл. 9). Следует отметить, что при осложненных формах эхинококкоза в 8 случаев отмечено прорыв и выхождение инфекционного процесса за пределы основного очага поражения. Причем, чаще наблюдались прорывы кист во внутрипеченочные желчеотводящие ходы. Операционные доступы и характер оперативных вмешательств
При операции на печени по поводу эхинококкоза печени применялись разные доступы (табл. 10). Как видно из представленных данных, чаще всего использованы верхнее-срединные лапаротомия - у 24 больных, среднее - у 5, По Кохеру - Федорову у 51 и по Мельникову 2. Торако-френико-лапаротомный доступ использовался у 18 больных при локализации кист в задне-верхних сегментах печени.
В контрольной группе больных чаще использовалась открытая эхинококкэктомия - у 73, закрытая - у 22 больных, а эти методы сочетались в 5 случаев (табл. 11). Методы ликвидации остаточных полостей
Полная ликвидация остаточных полости при открытый эхинококкоэктомии печени произведена всего у 37 больных, а уменьшение размеров остаточных полостей с ее наружным дренированием - у 51 больных (табл. 12).
Методами до- и интраоперационной диагностики у 100 больных выявлено всего 143 кист и чаще встречались кисты диаметром 10-14см (табл. 13).
Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в контрольной группе
Профилактика гнойно-септических осложнений в контрольной группе, согласно данным медицинских карт больных, проводилось по стандартной схеме назначением антибиотиков широкого спектра в дооперационном периоде и при гнойно-септических осложнениях - в послеоперационном периоде в течение 8-15 дней. Также к мерам профилактики в данной группе, видимо, можно будет отнести промывание остаточной полости кист печени растворами антисептиков, в том числе антибиотиками. Гнойно-септические послеоперационные осложнения у больных контрольной группы
Послеоперационные осложнения по их характеру нами были разделены на общие, местные, воспалительные и невоспалительные.
Послеоперационные осложнения имели место у 34 (34%) оперированных, в том числе, невоспалительного характера - у 10 больных (табл. 16). Также встречались печеночно-почечные недостаточности и острая сердечно — сосудистая недостаточность Осложнение местного характера: кровотечение было у 3, желтуха - у 2 больных.
Характер эхинококкоза печени у больных основной группы
С позиции прогнозирования риска развития гнойно-септических послеоперационных осложнений нами целенаправленно были изучены основные характеристики эхинококковых кист печени у больных основной группы. В результате было установлено, что из 100 больных основной группы большинство 83 имели первичный эхинококкоз, причем чаще обнаруживались солитарные кисты - 53,0 % (табл. 17). При рецидивном эхинококкозе одиночные кисты выявлены у 4 больных. Среди оперированных больных по поводу резидуального эхинококкоза чаще наблюдались множественные кисты - у 6 человек. При изучении клинических проявлений заболевании, среди наших больных чаще (52,0%) выявлялся неосложненный эхинококкоз печени, а при осложненных формах заболевания, в основном, наблюдалось нагноение кист (табл. 18). Исходя из результатов наших исследований и данных литературы [66], прогнозирование риска развития гнойно-септических послеоперационных осложнений нами предполагалось проводить на основании комплекса клинико-иммунологических показателей. Поэтому, до операции у 35 больных с эхинококкозом печени в основной группе изучались основные показатели иммунного состояния пациентов. Анализ результатов изучения иммунного статуса больных с эхинококкозом печени проводился также с учетом течения заболевания без или с осложнениями, установленными комплексом клинических и специальных методов исследования. Так как, присоединения дооперационных осложнений повышает риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Наши исследования выявили (табл. 19) существенные изменения исходного иммунного статуса больных эхинококкозом как имеющих осложнения, так и не имеющих эти осложнения, хотя степень выявленных изменений была в обеих подгруппах разной. Так, при оценке показателей фагоцитоза у больных обнаружилась тенденция к снижению фагоцитарного числа нейтрофилов крови в I подгруппе больных и статистически достоверное (Р 0,05) снижение этого показателя во II подгруппе с развитием осложнений. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови после стимуляции продигиазоном, являющейся показателем фагоцитарного резерва, была достоверна (Р 0,05) сниженной у больных обеих подгрупп. С целью оценки уровня Т-лимфоцитов определялось содержание Е-розеткообразующих лимфоцитов. До операции у всех больных I подгруппы наблюдалось достоверное (Р 0,01) снижение процентного содержания Е-РОК, тогда как во II подгруппе выявлено снижение как процентного (относительного) (Р 0,01), так и абсолютного (R 0,05) содержания Е-РОК. Одновременно констатировано достоверное различие по относительному (Р 0,01) и абсолютному (Р 0,05) числу Е-РОК в сравниваемых подгруппах, свидетельствующие о снижение этого показателя по мере увеличения степени сложности осложнения. Изменение содержания теофилинрезистентных и теофилинчувствитель-ных лимфоцитов по ТФРЛ/ТФЧЛ косвенно свидетельствует о нарастание супрессорной активности Т-лимфоцитов по мере увеличения степени выраженности осложнения и достоверно (Р 0,05) различались в обеих подгруппах. При исследовании субпопуляционного состава Т-лимфоцитов выявлены тенденция к уменьшению относительного и абсолютного содержания СД4+ Т-лимфоцитов (хелперов\индукторов) во II подгруппе по сравнению с первой. При этом во II подгруппе отмечалось статистический достоверное (Р 0,05) снижение относительного уровня СД4+ Т-клеток. В отношении абсолютных показателей сохранятся тенденция к их снижению. Уровень относительного содержания СД8+ Т-лимфоцитов характеризовался тенденцией к повышению в I подгруппе, а во II - достоверным (Р 0.01) увеличением. Таким образом, у больных с эхинококкозом печени имеется снижение уровня Т-лимфоцитов (Е-РОК), дисбаланс субпопуляции иммунорегуля-торных клеток, свидетельствующие о прогрессирующей Т-клеточной недостаточности, снижении хелперной и росте супрессорной активности Т— лимфоцитов.
