Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (ДГЗ) в связи с его
большой распространенностью является важнейшей проблемой современной медицины. Высокая частота послеоперационного гипотиреоза (до 80%) и рецидива тиреотоксикоза (до 20%) (Калинин AJI, 1987,2004; Романчишен А.Ф., 2003; Ведданова М.В., 2005; Фадеев В.В., 2005), позволяет сделать вывод о том, что не только объем операции, но и индивидуальные особенности пациента играют решающую роль в успехе оперативного лечения ДТЗ.
В то же время слепое тиражирование стандартного хирургического подхода при наличии иммунологических, морфологических, анатомических особенностей тиреотоксического зоба может приводить не только к неэффективности вмешательства, но и к возникновению послеоперационных осложнений, существенно влияющих на качество жизни пациентов и их трудоспособность (Заривчацкий М.Ф., 2006; Федоров СБ,2006).
Традиционное представление о том, что гипотиреоз принадлежит к легко устранимым осложнениям, не соответствует истине. Катамнестические исследования показали, что среди больных с послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) смертность от сердечно-сосудистьк заболеваний на 13-15% выше, чем в общей популяции. Причина заключается в неадекватиои заместительной терапии гипотиреоза: незначительная, но хроническая передозировка тиреоидвых гормонов вызывает гипертрофию миокарда, ишемическую болезнь сердца, нарушения ритма, а недостаточная доза гормонов и субклинический гипотиреоз - нарушения липидного обмена, атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушения обмена электролитов (Калинин А.П., 1987, 2004; Ваддина Е.А., 2004).
Таким образом, единственно верной целью оперативного лечения диффузного токсического зоба следует признать достижение стойкого эутиреоидного состояния. Однако, простое увеличение тиреоидного остатка не только не дает гарантии
предотвращения гипотиреоза, поскольку встречаются случаи развития ПОГ при массе тиреоидного остатка 15 г и более (Романчишен А.Ф., 2003), но и ведет к необоснованному увеличению частоты послеоперационного рецидива тиреотоксикоза. Повторные же вмешательства ведут к риску повреждения гортанных нервов и гипопаратиреоза. Поэтому, очевидна необходимость комплексного подхода к прогнозированию результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба с учетом этиопатогенетических, иммунологических и морфологических показателей.
Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба путем разработки методов профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.
Задачи исследования
1. На основании ретро- и проспективного исследования клинико-морфологаческих,
иммунологических особенностей диффузного токсического зоба и результатов хирургического лечения определить факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза
-
Разработать алгоритм хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом с учетом факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.
-
Разработать компьютерную программу, позволяющую прогнозировать развитие послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и оценить ее эффективность
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения алгоритма и компьютерной программы в профилактике послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза
Научная новизна
Впервые определен перечень факторов риска развития послеоперационного
гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и дана объективная оценка значимости каждого
из них. Впервые определена зависимость неудовлетворительных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба от морфологических особенностей диффузного токсического зоба, ряда клинико-иммунологических показателей и методов субтотапьной резекции щитовидной железы. Разработан способ хирургического лечения диффузного токсического зоба (патент на изобретение № 2281040 от 10.082006), заключающийся в сохранении кровоснабжения остаточной ткани одной из долей щитовидной железы нижней щитовидной артерией.
Разработан алгоритм выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, основанный на прогностических ценностях факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза. Разработана компьютерная программа «Интеллектуальная система диагностики заболеваний щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2006610822).
Впервые проведено рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах для оценки результатов применения разработанного алгоритма выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе по сравнению с компьютерной программой «Интеллектуальная система диагаоешки заболеваний пцтговидной железы на основе нейросетевых технологий».
Практическая значимость исследования
1. Комплексная оценка морфо-функционального состояния щитовидной железы в
предоперационном периоде и факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза позволила разработать алгоритм обследования больных с диффузным токсическим зобом.
-
Разработан и внедрен новый метод субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением нижней щитовидной артерии.
-
Разработан и внедрен алгоритм выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, основанный на прогностических ценностях
факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и доказана его эффективность. 4. Разработана компьютерная программа «Интеллектуальная система диагностики заболеваїшй щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» позволяющая эффективно прогнозировать и проводить профилактику послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Прогноз послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных
диффузным токсическим зобом зависит от функционального состояния щитовццной железы до операции, выраженности аутоиммунных и склеротических процессов, митотической активности тиреоцитов, продолжительности антширеоидной терапии, возраста пациентов и метода субтотальной резекции щитовидной железы. При этом митотическая активность тиреоцитов имеет прямую корреляционную зависимость от возраста и длительности антитиреоидной терапии, и совместно с выраженностью аутоиммунной агрессии играет определяющую роль в развитии послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза.
-
Сохранение магистрального кровотока при субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе позволяет значительно снизить частоту послеоперационного гипотиреоза, однако повышает риск развития рецидива тиреотоксикоза
-
Необходимым условием достижения в послеоперационном периоде эутиреоидного состояния у больных диффузным токсическим зобом, является дифферешпфованный подход к выбору метода субготальной резекции щитовидной железы с учетом факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.
4. Применение нейросетевых технологий прогноза является более эффективным в профилактике специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом, чем алгоритмов, учитывающих факторы риска.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии,
эндокринологии, отделения ультразвуковой диагностики, цитологической лаборатории при патологоанатомическом бюро, поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на
итоговом заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005), Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006), 61-й Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев, 2007), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию основания БГМУ «Проблемы йодного дефицита, лечение и профилактика в условиях поликлиники» (Уфа, 2007), на межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2008).
Публикации результатов исследования
По материалам диссергации опубликовано 15 научных работ в журналах и
сборниках, из них в 2 журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение, зарегастрирована 1 программа для ЭВМ, изданы методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
