Введение к работе
Актуальность проблемы. Сочетанные травмы, в том числе осложнения травматических повреждений в условиях повторяющихся техногенных и природных катастроф, локальных военных конфликтов, сегодня имеют острую социальную и экономическую значимость (Вагнер Е.А., 1994; Фомин М.Д. и соавт., 1999; Гуманенко Е.К. и соавт., 2004). Все большее количество исследований (Алейник Д.Я. и соавт., 2005; Колобов СВ. с соавт., 2001; Ярыгин Н.В., 2004) указывает на наличие иммунодефицита у больных после открытых повреждений конечностей, что снижает эффективность современных видов и схем лечения данной группы пациентов.
Отечественными и зарубежными исследователями доказано, что при травматической болезни страдают все органы и системы, наиболее значимые изменения касаются иммунной системы - затрагиваются все звенья от стволовой клетки до клеток-эффекторов, факт развития иммунодефицита не вызывает сомнений (Брискин Б.С., 1988; Булава Г.В., 2002; Skarpa N., Filias V., 2001).
Установлено, что в основе синдрома острого повреждения лёгких, лежит поражение эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол, нарушение реологических свойств крови, что сопровождается отёком интерстициальнои и альвеолярной ткани, явлениями воспаления, ателектазированием и легочной гипертензией. Увеличение проницаемости легочных сосудов приводит к миграции нейтрофилов в ткань лёгких и высвобождению ими цитотоксических медиаторов, что является ведущим в развитии альтерации лёгких (Бишева И.В., Гамалея Н.Б. и соавт., 2005).
Осложненное течение травматической болезни сопровождается угнетением продукции иммуноглобулинов, обусловленное активацией Т-лимфоцитов с супрессорной функцией. Снижение продукции цитокинов, пролиферативной активности и цитотоксические реакции характерны для любого течения болезни. В патогенезе нарушений иммунореактивности главную роль играет не ци-
4 токинемия как таковая, а дисбаланс цитокиновой регуляции (Карамышев В.Д. и соавт., 2005).
Дисбаланс цитокиновой регуляции запускает последовательную цепь реакций, приводящих к нарушению микроциркуляции, возникновению гипоксии, альвеолярного и интерстициального отёка лёгких, повреждению метаболической функции лёгких (Колобов СВ., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., 2001).
Известно, что цитокины, интерфероны, хемокины, факторы роста, нейтро-фины, колониестимулирующие факторы играют координирующую роль в пролиферации, росте, дифференцировке, функционировании и деградации клеток и тканей опорно-двигательной системы, принимая активное участие и во всех патологических и восстановительных процессах (Кокушев Д.В., 2005; Demling R.N., Krumhear D., 2003).
Оценка в посттравматическом периоде динамики профиля цитокинов, циркулирующих в системном кровотоке, и закономерности их продукции мо-нонуклеарными клетками у пострадавших с закрытой множественной или соче-танной травмой грудной клетки с целью прогнозирования, профилактики и лечения посттравматических пневмоний является актуальной задачей современного подхода к ведению пациентов с травматическими повреждениями.
Цель исследования Повышение эффективности профилактики и лечения посттравматической пневмонии у пострадавших с множественными или сочетанными закрытыми повреждениями грудной клетки путём применения общей цитокинотерапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями грудной клетки при неосложненном течении посттравматического периода.
-
Определить цитокиновую динамику у пострадавших с множественными или сочетанными закрытыми повреждениями грудной клетки при развитии посттравматической пневмонии.
-
Установить прогностическую роль изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями грудной клетки при развитии гнойно-септических осложнений.
-
Оценить эффективность общей цитокинотерапии иммуннотропным препаратом «Суперлимф» в профилактике и лечении посттравматической пневмонии у больных с закрытой множественной и сочетанной травмой грудной клетки.
-
Разработать и обосновать алгоритм прогнозирования пневмоний на основе анализа цитокинограммы у больных с множественной или сочетанной травмой груди.
Научная новизна работы
-
Выявлена прогностическая значимость величины соотношений цитокинов IL-1/IL-10, а также IL-6/IL-10 для оценки риска развития посттравматической пневмонии.
-
Впервые дано обоснование применения цитокинограммы для эффективного прогнозирования и профилактики пневмонии у больных с закрытой множественной и сочетанной травмой грудной клетки.
-
Достоверно доказана эффективность цитокинотерапии в профилактике и лечении посттравматических пневмоний при повреждении грудной клетки.
Практическая значимость
-
Результаты выполненного исследования определили эффективную тактику прогнозирования, которая внедрена в практическое здравоохранение.
-
Апробирована в клинике методика профилактики и лечения посттравматических пневмоний.
-
Комплексное применение ее позволяет достоверно повысить эффективность прогнозирования и улучшить результаты профилактики и лечения посттравматических пневмоний.
6 Внедрение результатов в практику
Разработанные новые подходы к прогнозированию, профилактике и лечению посттравматических пневмоний у пациентов с множественной или соче-танной травмой грудной клетки просты, доступны для реализации в сфере практического здравоохранения и используются в травматологическом отделении Городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразви-тия России.
Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на: V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Армения, 2011); Международной конференции последних достижений в области нейротравматологии ICRAN-2010 (С.-Петербург, 2010); совместной конференции сотрудников кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки, кафедры госпитальной хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии л/ф МГМСУ 12 января 2012 г.
Публикация результатов исследования По материалам, представленной к защите диссертации опубликованы 4 научные статьи в журналах, в том числе 1 - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Положения, выносимые на защиту 1. При посттравматической пневмонии у больных с закрытой множественной и сочетанной травмой грудной клетки отмечается зависимость ее характера и частоты от локализации, тяжести повреждения и тяжести состояния
7 пострадавшего. Посттравматическая пневмония диагностируется на 3-е сутки повреждения у лиц с измененным цитокиновым статусом, и на 5-7-е сутки посттравматического периода у больных с менее выраженным ослаблением иммунитета.
-
Для прогнозирования течения посттравматического периода у больных с травмой грудной клетки возможно использование 2 вариантов изменения соотношений концентрации цитокинов в периферической крови пострадавшего: IL-6/IL-10 < 1,5 и IL-ІЛЬ-ІО < 1,0; IL-6/IL-10 > 1,5 и IL-1/IL-10 > 1,0.
-
Прогностическим критерием развития посттравматической пневмонии легкой и средней тяжести течения пневмонии является значительное повышение IL-1 и IL-10 и незначительное повышение IL-6; для больных с тяжелой и очень тяжелой степенью тяжести пневмонии характерно незначительное повышение IL-1 и IL-10 и выраженное повышение IL-6.
-
Цитокинотерапия с использованием иммунотропного препарата «Суперлимф» с первых дней посттравматического периода оказывает выраженный положительный эффект у больных с тяжелой и крайне тяжелой формой посттравматической пневмонии.
Объем її структура диссертации Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 189 отечественных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 32 таблицами и 13 диаграммами.
