Введение к работе
Актуальность проблемы. Перитонит продолжает оставаться частый осложнением острых хирургических заболеваний, оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Ватное место занимает также перитонит, возникавщий в связи с акушерско-гинекологической патологией. Наибольшие трудности для диагностики и лечения представляет распространенный гнойный перитонит с полиорганной недостаточностью. Сочетание распространенного гнойного перитонита с дыхательной и острой печеночно-почечной недостаточностью справедливо называют инкурабельной триадой (Beger H.G., 1985; Kern е., 1986).
Летальность, в зависимости от числа пораженных органов, достигает высоких цифр. В настоящее время при недостаточности функции 1-2 систем (органов) она достигает 46-50%, а при недостаточности функции трех и более органов (систем) - 80-90 и даже 100% (Гологорский В.А. и соавт., 1988; Хотинян В.Ф. и соавт., 1991; Сегга Р.В., 1987; Darling G.E. et al., 1-988; Shein M. et al., 1990). В связи с этим поиск оптимальных путей снижения летальности при распространенном гнойном перитоните, обычно сопровождающемся полиорганной недостаточностью, является в высшей степени актуальным.
Основу лечения перитонита составляет хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита и подавление инфекции в процессе операции (санация брюшной полости) и в послеоперационном периоде (антибиотики, интенсивная терапия), дезинтоксикация организма.
После удаления источника инфекции большинство хирургов проводит интраоперационную санацию брюшной полости многократным промыванием ее физиологическим раствором с антибиотиками или антисептическими растворами. Однако общепринятого метода санации брюшной полости пока достигнуть не удается, так как нет критериев эффективности санации, не выработаны показания к использованию различных растворов для промывания, особенно при смешанной некло-стридиальной анаэробной инфекции. Эти вопросы требуют уточнения на основе более значительного числа клинических наблюдений.
Наибольшее число спорных вопросов вызывает методика послеоперационного лечения больных. Не решены вопросы, касающиеся за-пшзания раны брюшной стенки, способов дренирования брюшной полости, оптимальной антибактериальной терапии, способов детоксикации и поддержания функции жизненно важных органов и систеи организма.
В настоящее время применяют различные способы послеоперационного лечения перитонита.
-
Закрытое дренирование брюшной полости в сочетании с местной и общей антибиотикотерапией (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Петров В.П., 1986 и другие авторы).
-
Постоянное закрытое промывание брюшной полости - перито-неалышй диализ (Симонян К.С, 1971; Кузин М.И. и соавт., 1978; Шалимов А.А. и соавт., 1981; Halbiass L. et al., 1983; Dobrin F.3. et al., 1989; Shein M. et al., 199; bnhof M., 1991).
-
Постоянное открытое дорзо-вентральное промывание, при котором раствор подается через дренажи, расположенные в боковых каналах у задней брюшной стенки, а отток происходит через открытую рану передней брюшной стенки и аспирируется через трубки (Guthy Е. et al., 1980; Pichlmayr R. et al., 1983).
-
Открытое дренирование - лапаростошя с использованием тампонов и повязок (Макоха Н.С., 1983,1987; Юдин Я.Б. и соавт., 1993; Hollender L. et al., 1983; Steinberg D., 1983; SheIn M. et al., 1986).
-
Программированное этапное промывание брюшной полости с повторной ревизией и санацией, программированные релапаротомии (Кузин Ы.Й.. и соавт., 1986; Брехов Е.И. и соавт., 1988; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Шуркалин БД. и соавт., 1993; Teichmann w. et al., 1980,1985,1986; Arbogast E., 1983; Kern E. et al., 1983; Wittmann D,H., 1990).
Многие хирурги, в той числе упомянутые выше, использовали последовательно различные способы - от закрытого дренирования, постоянного проточного промывания (перитонеального диализа) до программированного этапного промывания. Изменение в методике лечения чаще всего было обусловлено стремлением снизить летальность, улучшить результаты.
К сожалению, у большинства авторов число наблюдений недостаточно для того, чтобы вынести достоверное суждение о преимуществах одного способа перед другими. Недостаточно четко сформулированы показания и противопоказания к применению каждого из перечисленных методов. В связи с этим возникает необходимость в оценке методов лечения на сравнимом по численности и тяжести контингенте больных с распространенным диффузным гнойным перитонитом с полиорганной недостаточностью, так как именно она обусловливает высокую частоту летальных исходов. В связи с этим возникает настоятельная необходимость в объективной оценке не только хирургических методов, но и различных способов экстракорпоральной деток-сикации. Несмотря на большое число статей и монографий, посвященных этому вопросу, успехи в изучении патогенеза перитонита и полиорганной недостаточности, применение различных способов хирур-
- б -
гического лечения, использование антибиотиков и интенсивной терапии, летальность при тяжелых формах перитонита с полиорганной недостаточностью остается высокой.
В.Н.Шаиов (1937) справедливо замечал, что "... проблема перитонита как древний сфинкс стоит перед современными хирургами во многом неразрешенной и продолжает вырывать из хирургических учреждений одну жертву за другой".
В факультетской хирургической клинике имени академика Бурденко Н.Н. накоплен значительный клинический опыт лечешу» распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью, позволяющий на сравнимых по тяжести и численности группах больных дать объективный ответ на ряд спорных вопросов.
Цель работы - разработка комплекса мероприятий для снижения летальности больных с распространенным гнойным перитонитом, сочетающимся с полиорганной недостаточностью.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности клинического течения тяжелых форм
распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточ
ностью, возникших вследствие осложнений:
острых хирургических заболеваний органов брюшной полости;
плановых операций на органах брюшной полости;
септических абортов и кесарева сечения.
-
Определить качественную и количественную характеристику микрофлоры при перитонитах различного происхождения до начала лечения и в процессе проведения программированного этапного и постоянного промывания брюшной полости.
-
Изучить динамику морфологических изменений брюшины при применении программированного этапного промывания брюшной полости.
-
Выявить изменения естественных иммунных механизмов защиты организма.
-
Усовершенствовать методику интраоперационной санации брюшной полости, программированного этапного промывания и перитонеаль-ного постоянного лаважа (промывания).
-
Дать сравнительную оценку эффективности, использования различных методов хирургического лечения перитонита, выработать показания к их применению на основе изучения непосредственных результатов.
Решение поставленных задач осуществлялось в специализированном отделении реанимации больных с генерализованной гнойной хирургической инфекцией факультетской хирургической клиники имени Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.И.Ц.Сеченова.
Лабораторные исследования, включая биохимические, микробиологические и иммунологические, проводились на базе менкливическо-го лабораторного центра академии (зав. - проф.Т.Д.Большакова). Морфологические исследования проведены в лаборатории кафедры патологической морфологии Университета Друябы Народов (зав. кафедрой - проф.В.Н.Галанкин). Компьютерно-томографические и рентгенологические исследования были проведены в отделении и кафедре лучевых методов диагностики (зав. -проф.Л.Д.Линденбратен, проф. Л.А.Юдин), а ультразвуковые и эндоскопические исследования - на базе отделения Клинического центра академии. Статистическая обработка количественных величин проведена на персональном компьютере.
Научная новизна исследования:
1. Выявлены особенности и варианты клинического течения перитонита, развившегося вследствие осложнений: острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (продолженный перитонит), крупных плановых операций на органах брюшной полости (послеопера-
ционный перитонит) и акушерско-гинекологической патологии. Это позволило использовать полученные данные в диагностике и лечении перитонитов различного происхождения.
-
Детально изучена количественная и качественная характеристика микрофлоры до начала и в процессе лечения с использованием постоянного перитонеального лавааа и: этапного программированного промывания брюшной полости с повторными ревизиями и санацией. Показано, что перитонит у исследуемого контингента больных был вызван смешанной анаэробной неклостридиальной и аэробной инфекцией. Эти данные позволили целенаправленно применять соответствующие антибиотики и антибактериальные препараты, осуществлять контроль за эффективностью лечения.
-
Показано, что естественные иммунные механизмы защиты организма имеют наибольшее значение в борьбе с инфекцией, так как специфический иммунитет вырабатывается лишь через несколько дней. Независимо от причины возникновения перитонита у всех больных с полиорганной недостаточностью возникает тяжелый вторичный иммунодефицит, свойственный септическому состоянию.
-
Усовершенствована методика интраоперационной санации брюшной полости, выработаны критерии оценки ее полноты. Улучшена методика программированного этапного промывания и. постоянного перитонеального лавака на основе морфологических исследований брюшины и микрофлоры экссудата.
-
Впервые определены показания и противопоказания к применению различных методов местного лечения и дренирования брюшной полости, показано преимущество программированного этапного промывания перед другими методами.
-
Впервые показано, что для профилактики полиорганной недостаточности и лечения ее необходимо в первую очередь использо-
вать наиболее эффективные методы борьбы с инфекцией в виде программированных повторных санаций брюшной полости, раннее применение искусственной вентиляции легких, при показаниях - гемодиализа, адекватное антибактериальное лечение, направленное против анаэробной и аэробной инфекции, полноценное парентеральное питание. Практическая ценность:
-
Усовершенствованная методика интраоперационной санации брюшной полости и программированного этапного промывания ее при внедрении з клиническую практику позволила снизить летальность при тяжелых формах перитонита.
-
Выработаны показания и противопоказания к применению постоянного проточного лаважа, открытого и закрытого дренирования, этапных промываний брюшной полости.
-
Доказано, что перитонит развивается у больных с неизмененной естественной иммунной защитой; лишь на фоне развития и распространения гнойного процесса и полиорганной недостаточности у них развивается вторичный иммунодефицит.
-
Усовершенствована техника выполнения интраоперационной санации брюшной полости, предложены критерии оценки ее полноты. Определены санирующие возможности этапных программированных промываний и проточного перитонеального лаважа на основе морфологических изменений брюпины и динамике обсемененности экссудата.
-
Уточнены показания и противопоказания к применению различных методов дренирования брюшной полости: закрытому ведению
с дренажами, проточному перитонеальному лаважу, программированным этапным санациям, открытому ведению; показано преимущество программированного этапного промывания перед другими методами санации.
6. Для профилактики полиорганной недостаточности и успешно
го ее лечения необходимо использовать наиболее эффективные мето-
ды борьбы с инфекцией в брюшной полости в виде повторных санаций ее, раннюю коррекцию нарушений в гомеостазе.
Основные положения, выносимые на защиту:
Распространенный гнойный перитонит, как правило, вызывается смешанной анаэробной неклостридиальной и аэробной энтерогенной микрофлорой, вегетирующей в желудочно-кишечном тракте. Для идентификации анаэробной микрофлоры целесообразно использовать хрома-тографический метод исследования, позволяющий быстро установить наличие анаэробов среди возбудителей инфекции.
Перитонит, возникающий вследствие осложнений акушерско-гине-кологической патологии (септический аборт, инфекционные осложнения кесарева сечения), обычно возникает на фоне септического или гиповолемического шока. Этот вид перитонита значительно чаще протекает с полиорганной недостаточностью, в т.ч. с выраженной почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа и искусственной вентиляции легких. Послеоперационный перитонит и продолженный перитонит, в связи с поздним их распознаванием, обычно, протекают на фоне выраженной полиорганной недостаточности, для лечения которой также приходится прибегать к гемодиализу и искусственной вентиляции легких.
Тяжелые формы перитонита в токсической и терминальной стадиях сопровождаются выраженным угнетением естественных иммунных механизмов защиты организма, которое проходит в течение 1-2 недель при правильном лечении хирургическими методами подавления инфекции, гипералиментации и применении одновременно 2-3 антибиотиков широкого спектра действия, способных подавлять анаэробную некло-стридиальную микрофлору. Наиболее эффективным сочетанием является комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.
Программированное этапное промывание брюшной полости более эффективно предотвращает появление гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности.
Примененный комплекс хирургического и медикаментозного лечения позволил значительно снизить летальность от перитонита с по-' лиорганной недостаточностью.
Внедрение. Рекомендации, сформулированные в выводах диссертации, внедрены в повседневную практику работы отделения реанимации больных с гнойно-септическими осложнениями Факультетской хирургической клиники им.Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии, в городской больнице IS 1 г.Новомосковска Тульской области. Через слушателей факультета повышения квалификации преподавателей МИА им.И.М.Сеченова метод программированного этапного промывания стал применяться в ряде хирургических стационаров больниц России, являющихся базами для обучения студентов.
Результаты исследования используются в преподавании по теме "Перитонит" клиническим ординаторами, слушателям Факультета повышения квалификации преподавателей мединститутов и студентам.
Апробация работы. Основные положения работы неоднократно докладывались:
в дискуссии по проблеме лечения перитонита на Хирургическом обществе Москвы и Московской области (1989);
на XXXI съезде Всесоюзного общества хирургов в г.Ташкенте (1986);
на научно-практической конференции хирургов Тульской области в г.Новомосковске С1990);
на Всероссийской конференции хирургов в г.Астрахань (1992);
на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (1994);
на научной годичной итоговой конференции кафедры Факультетской хирургии им.Н.Н.Бурденко (1989).
По теие диссертации опубликовано в центральных медицинских журналах 19 печатных работ, полностью отражающих содержание диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, в которой изложены цели и задачи исследования, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя литературы, содержащего 495 источников (318 отечественных и 177 иностранных).
В главе 1 дан обзор современной литературы по проблеме перитонита. В главе 2 изложены материалы и иетоды исследования, дана общая характеристика оперированных больных. В главе 3 детально изложена клиническая картина перитонита разного происхождения. Клинико-лабораторные данные исследований приведены в главе 4. В главе 5 изложены общие принципы хирургического лечения, примененные в клинике. В 6 главе изложены особенности лечения перитонита в зависимости от причины, вызвавшей его. В главе 7 приведены методы лечения перитонита. Глава 8 содержит сведения о ближайших результатах лечения распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью. Далее следует заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.
Работа изложена на 273 страницах машинописи, включая 43 рисунка и 27 таблиц, и иллюстрирована выписками из историй болезни наблюдавшихся больных.
Похожие диссертации на Программированное этапное промывание брюшной полости в хирурхическом лечении распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
