Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .
1.1. Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с временной колостомой 10
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1. Материалы исследования 27
2.2. Методы исследований 36
Глава 3. Результаты собственных исследований .
3.1. Исходное структурно-функциональное состояние длительно отключенной дистальнои культи кишки 42
3.2. Дозированная баллонная дилатация дистальнои нефункциони-руюгцей культи у колостомировапых больных 50
3. 3. Хирургическая реабилитация больных с временной колостомой 63
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
4.1. Результаты общеклинических исследований и их обсуждение ...80
4.2. Функциональная оценка состояния дистальнои культи кишки после восстановительной операции 83
4.3. Рентгенологическая и эндоскопическая оценка состояния дистальнои культи кишки после восстановительной операции 87
Заключение 103
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с временной колостомой
- Материалы исследования
- Исходное структурно-функциональное состояние длительно отключенной дистальнои культи кишки
- Результаты общеклинических исследований и их обсуждение
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки (ТК) у многих больных как первый этап операции формируется колостома. Частота выполнения подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. Удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и явления кишечной непроходимости, исключается такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза (НШ) в раннем послеоперационном периоде (1,15,76,77,114,145).
Однако, наличие колостомы на передней брюшной стенке (ПБС) значительно снижает качество жизни больного. Кроме того, нередки различные осложнения в области колостомы (11,49,20,21,57,63,152,188).
Реконструктивно - восстановительная операция, направленная на ликвидацию колостомы не всегда является простым оперативным вмешательством. Так, частота гнойных осложнений после этих вмешательств достигает 20-30% (8,22,23,62,103,119,130,128).
Хирург при выполнении восстановительной операции встречается с техническими трудностями, обусловленными развитием рубцово-спаечного процесса в брюшной полости после перенесенной ранее операции и нарушением топографо- анатомических взаимоотношений. » Возможные повреждения нервных структур малого таза при мобилизации культи прямой кишки у таких больных приводят к различным нарушениям функций мочеполовой системы и дефекации. В подобных ситуациях наиболее технически сложным является восстановление естественного пассажа при "короткой" культе прямой кишки (2,41,57,190). С другой стороны, за большой промежуток времени после первичной операции в постстомальном сегменте кишки постепенно от бездействия развиваются процессы мышечной атрофии, которые приводят к его рубцовому сморщиванию и снижению двигательной активности, что затрудняет выполнение восстановительной операции и повышает риск развития осложнений (34,78,82,203).
Следовательно, высокий риск развития послеоперационных осложнений у больных с временной колостомой оправдывает стремление хирургов к поиску новых оптимальных способов предоперационной подготовки.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0803986.
Целью настоящей работы является повышение эффективности предоперационной подготовки колостомированных больных к выполнению реконструктивно - восстановительных операций.
Задачи исследования.
Изучить структурные и функциональные изменения дистальнои культи кишки у больных с колостомой в результате ее длительного выключения из пассажа.
Сконструировать и внедрить в клиническую практику баллонный аппарат для дозированной дилатации дистальнои культи толстой кишки.
Изучить степень восстановления структурных и функциональных параметров дистальнои нефункционирующей культи кишки у больных с колостомой при дозированной баллонной дилатации.
4. Исследовать влияние предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки на клинические результаты после операции ликвидации колостомы.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые установлено, что в результате длительного выключения из пассажа, в дистальной культе у колостомированных больных наблюдаются глубокие топографо-анатомические и рубцово-склеротические изменения с резким угнетением функциональной активности.
Впервые выявлено, что при тренировке дистальной культи кишки дозированной баллонной дилатацией быстрее и эффективнее восстанавливаются гистоструктура и моторно - эвакуаторная функция включенного, после восстановительной операции, в пассаж петли кишки.
Впервые внедрено в клиническую практику методику дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки и отмечено улучшение качества хирургической реабилитации колостомированных больных.
Практическая значимость результатов работы.
Использование разработанного комплекса профилактических и лечебных мероприятий, как до, так и после реконструктивных хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты реабилитации колостомированных больных.
Наблюдающиеся глубокие стуктурно-функциональные изменения длительно нефункционирующей дистальной культи кишки диктуют необходимость ее активной тренировки с использованием дозированной баллонной дилатации.
3. Внедрение в клиническую практику предложенной методики дозированной баллонной дилатации дистальнои культи кишки позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений: операционной раны -с 14,3 до 7,7%; межкишечного анастомоза - с 11,4% до 3,8%; пресакрального пространства - с 8,6% до 3,8% и снизить сроки пребывания больных в стационаре с 17,3 до 14,2 суток.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Настоящее исследование выполнено на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА в Муниципальной больнице (МБ) №1 г. Махачкала. Автор активно участвовал в обследовании и лечении 37 больных с временной колостомой. Статистическая обработка результатов, формулировка выводов, практических рекомендаций проведено лично автором. В работе представлены результаты собственных исследований автора, которые с большой достоверностью показывают эффективность предлагаемых способов диагностики и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных с колостомой в результате длительного выключения дистальнои культи из пассажа кишечника, из - за выраженного спаечного процесса о нарушаются топографо - анатомичес взаимоотношения органов малого таза. Кроме того, отмечается резкое угнетение сократительной активности дистальнои культи кишки, а гистологически -глубокие атрофические и рубцово- склеротические изменения всех её слоев.
Предоперационная тренировка дистальнои культи кишки дозированной баллонной дилатацией позволяет сравнительно эффективнее коригировать упомянутые патологические сдвиги после восстановления пассажа кишечника.
3. Разработанная методика предоперационной баллонной дилатации дистальной культи кишки у колостомированных больных патогенетически обоснована. Ее использование клинически оправдано и востребовано в практической колопроктологии.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Полученные результаты внедрены в клинические практику республиканского отделения колопроктологии МБ №1 г. Махачкала, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДГМА, о чем имеются акты внедрения.
Апробация работы.
По материалам диссертации сделаны сообщения на: научно-практической конференции детских врачей Дагестана, (Махачкала. 2004г.), Международной конференции молодых ученых в медицине, (Баку, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов, (Махачкала, 2005г.), Научно- практической конференции, посвященной 20-летию кафедры хирургии ФПК ДГМА, (Махачкала. 2005г.), Научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА, (Махачкала. 2005г.), 3-й научно-практической конференции. Махачкала, 2006, XVI съезде хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова, (Махачкала, 2006 г.), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» посвященная 70- летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА, (2006г.), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»,( Астрахань, 2006 г.), 58-й научной конференции молодых ученых и студентов, (Махачкала, 2007г).
Апробация диссертационной работы прошла 1 июня 2009 года на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», протокол №18.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 18 научных работ, из них 4 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ, получены 4 патента РФ на полезные модели.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источников, в том числе 109- отечественных и 94- иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами, и 34 фото и 3 рисунками.
Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с временной колостомой
На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм левой половины ТК у многих больных, как первый этап операции, .формируется колостома. Частота выполнения подобного вмешательства в ургентных ситуациях варьирует от 7% до 63% и носит вынужденный характер (37,45,139,177).
Так, по данным Э.П. Рудина (78) у 509 пациентов из 837 радикальные хирургические вмешательства на толстой кишке закончились сформированием колостомы; а по другим данным (5,6,12,34,87,109,115,150) в 41-50% случаев оперативные вмешательства по поводу рака ТК заканчивались выведением колостомы.
Операции на толстой кишке заканчивались формированием колостомы у 12-69,4% пациентов при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, перфорации опухоли, кровотечении (10,38,59,67,164,200), у 12-69,4% - при дивертикулярной болезни (85,155,178,192), у 28,1% - при диффузном полипозе (7,140,193), у 27,2 -100% больных - при диффузных воспалительных заболеваниях ТК, ослолсненных перитонитом, кровотечением, токсической дилатациеи ободочной кишки, стриктурой или свищом прямой кишки (5,6,24,25,72,113).
Увеличению числа колостомированных больных способствует рост частоты онкологических, диффузных воспалительных заболеваний, диффузного полипоза и дивертикулярной болезни толстой кишки, осложненных форм указанных заболеваний (35, 39,64 91,102,122).
В настоящее время в Российской Федерации около 1,5 млн. больных раком ТК. Половина из них - люди трудоспособного возраста (75). Ежегодно в мире 160000 операций на ТК завершают формированием колостомы. В Европе колостомированные больные составляют 0,1-0,2% от всего населения (42,49,83,120,159). В России насчитывается более 100 000 колостомированных больных (21,23,55,156,202). Постоянно растущее число колостомированных больных требует соответствующего умения и усилий по их реабилитации.
Широкое применение колостомии обусловлено рядом преимуществ данной операции перед одномоментным наложением межкишечного анастомоза. Во время этой операции целостность кишечного пассажа не нарушается, в тоже время, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и явления кишечной непроходимости, исключается такое грозное осложнение как НША (40,65,73,74,88,135,167). Несомненно, наличие колостомы значительно снижает качество жизни больного, как в медицинском, так и в социальном плане. Колостома -основная причина инвалидности пациентов. Негативные последствия, связанные с размещением стомы на передней брюшной стенке в виде грубого косметического дефекта, шумного и бесконтрольного отхождения газов и кала, сложностей ухода за стомой, создают значительные трудности в социальной адаптации таких пациентов, поэтому 92,5-95,4% стомированных больных медико-социальные экспертные комиссии признают инвалидами 1 и II групп (9,48,70,84).
Колостома ограничивает трудоспособность носителя, создает значительный психологический дискомфорт, приводит к отказу от выполнения приобретенной ранее профессии, некомфортно чувствует в общественных местах из-за неуправляемого акта дефекации. У многих больных функция колостомы неуправляема, нередки нарушения водно-электролитного обмена и функций ряда других органов и систем (58, 141,191).
Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке, представляет комплекс лечебно-профилактических, психологических, медико-социальных мероприятий, направленных на возвращение в общество человека, способного к активной и полноценной жизни. Процесс реабилитации больных с заболеваниями толстой кишки отличается чрезвычайной сложностью и продолжительностью, конечный результат которого зависит от совершенства отработанной лечебно-диагностической тактики, на этапах предоперационной подготовки, оперативного лечения и ведения послеоперационного периода (5,7,13).
Материалы исследования
Работа выполнена в республиканском отделении колопроктологии МБ №1 г. Махачкала на кафедре хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА. Больные поступали как по направлению из различных -лечебных учреждений республики, так и самотеком. Исследование основано на изучении результатов лечения 61 пациентов, поступивших в клинику в течение последних 8 лет для ликвидации временной колостомы. В зависимости от особенностей предоперационной подготовки эти пациенты разделены на 2 группы.
В первую (контрольную) группу вошли 35 пациентов, которым в предоперационном периоде проведена стандартная подготовка (санация кожи вокруг колостомы, подготовка функционирующегося отдела кишки -очистительными клизмами и гидрогимнастикой дистальной культи кишки). Во - вторую (основную) группу вошли 26 пациентов, которым в процессе предоперационной подготовки вместо традиционного гидромассажа дистальной нефункционирующей культи толстой кишки выполнена дозированная баллонная дилатация (ДБД) с помощью разработанного нами устройства. Среди всех 61 больных большинство 38 (62,3%) составили мужчины, 23 (37,7%) - женщины. До 30 лет было всего 11 (18,0%) больных, от 31 до 60 лет - 23 (37,7%о) больных, от 61 до 70 лет - 18 (29,5%о) больных и „свыше 70 лет - 9 (14,8%) больных (табл.1). Критерии включения больных в исследование: 1. Информированное согласие пациента на участие в медицинском исследовании. 2. Наличие колостомы после различных операций на толстой кишке. 3. Возраст больных 16-80 лет. Критерии исключения больных из исследования: 1. Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации. 2. Наличие онкологического заболевания. 2. Нежелание больного продолжать участие в настоящем медицинском исследовании. После принятия решения о включении пациента в исследование (по представленным выше критериям включения и исключения) проводилось распределение его в одну из групп сравнения. Нами использована следующая методика распределения пациентов в группы сравнения. На персональном компьютере однократно генерировалось случайное целое число. Если сгенерированное случайное число оказывалось чётным, то -больной попадал в основную группу, если нечётное - больной попадал в контрольную группу. Таким образом, к моменту завершения исследования численность групп сравнения оказалась следующей: контрольная - 35 пациентов, основная - 26 пациентов. Рандомизация больных при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп по возрасту, полу и характеру патологии. Поскольку распределение больных в группы сравнения проводилось -одним из принятых в научной практике способов простой рандомизации, а также в силу относительной малочисленности групп сравнения, мы не стали акцентировать внимание на различиях групп сравнения по характеру сопутствующей патологии, характеру основного заболевания, приведшего к формированию колостомы.
Исходное структурно-функциональное состояние длительно отключенной дистальнои культи кишки
Восстановительная операция у больного с колостомой сопряжена с риском послеоперационных осложнении, причем одним из наиболее частых и опасных из них является НША, встречающаяся у 12-20 % больных (Воробьев Г. И. с соавт., 2001; Федоров В. Д. с соавт., 2002). Возникновение этих осложнений обычно связано с лечебно - тактическими ошибками на различных этапах лечения, а их профилактика требует разработки использования комплексной программы реабилитации колостомированных больных. Длительность дооперационной подготовки и реабилитации колостомированных больных определялась характером основного заболевания и наличием осложнений. С одной стороны, к моменту восстановительных операций должны быть ликвидированы причины, в связи с которыми колостома была сформирована (воспалительный процесс в брюшной полости, в малом тазу), с другой - трофические и склеротические процессы, возникающие в поздние сроки в отключенной кишке, могут создавать сложности при выполнении восстановительных операций. Важным моментом при выполнении восстановительных операций , наряду с техническим приемом, является выбор наиболее оптимальных сроков ее выполнения. По нашему мнению, оптимальными сроками восстановительных операций у колостомированных больных, перенесших вмешательства по поводу рака ТК является 10-12 месяцев. Но при этом определяющее значе ние имеет радикальность выполнения предыдущей операции. Тщательное эндоскопическое исследование с последующим гистологическим изучением биоптатов из дистальной нефункционирующей и проксимальной функционирующей культи ТК, УЗИ печени позволяют объективно оценить возможность восстановительных операций. Противопоказанием для .выполнения второго этапа восстановительных операций у онкологических больных мы считаем наличие признаков генерализации онкопроцесса. У 38 наших больных со злокачественными заболеваниями ободочной и ПК колостомы ликвидировали в различные сроки (табл.9). 11 пациентов оперировали через 4-8 месяцев. Из них 3 - из контрольной и 8 -из основной группы. Через 8-12 месяцев прооперировано 17 пациентов, в том числе из контрольной - 11 и основной группы - 6. Позже 12 месяцев колостома ликвидирована у 10 больных: в контрольной - у 8 и основной группе - у 2 пациентов. Таким образом, если в течение первых 8 месяцев восстановительные операции были выполнены в контрольной группе у 3 (13,6%) пациентов, то в основной группе в эти же сроки прооперировано 8 (50,0%) пациентов (табл.9). По нашему мнению, если современными методами исследования исключить у пациентов генерализацию онкопроцесса, то ранняя хирургическая реабилитация улучшает качество жизни колостомированного больного. При проверке достоверной разницы по срокам выполнения восстановительной операции у колостомированных больных по поводу опухолевого поражения толстой кишки (Табл. 7) выявлено наличие такой разницы только в срок и 4 - 8 месяцев (Р 0,036 при Х2= 4,319). В остальные сроки - 8-12 и более 12 месяцев достоверной разницы не отмечено. Этот факт, то есть изменение сроков послеоперационного восстановления в зависимости от диагноза (в данном случае опухолевое поражение толстой кишки) является отличительным признаком от предыдущего случая, когда достоверная разница между сравнительными группами по срокам операции была выявлена в 8 - 12 месяцев (у больных с неопухолевыми поражениями толстой кишки). Мы также согласны с мнением ряда исследователей о том, что в случаях неопухолевого поражения ТК восстановление непрерывности толстой кишки целесообразно как можно раньше. Здесь критерием служит исчезновение воспалительно - инфильтративных изменений и соответствуют 2-3 месяцам после операции формирования колостомы. Из 23 пациентов с временными колостомами, с формированными по поводу неопухолевого поражения ТК, 5 пациентов были оперированы до истечения 4 месяцев: 1 из контрольной группы, 4- из основной. Через 4-8 месяцев оперировано 10 человек - из контрольной группы 4 и основной - 6. И всего лишь 3 пациента были подвергнуты восстановительной операции по истечению 12 месяцев с момента формирования колостомы, и все они представляли контрольную группу (табл. 10). Сравнительная оценка больных опытной (п=10) и контрольной (п=13) групп в различные сроки послеоперационного периода по 6-ти приоритетным патологиям (Табл. 10) для подобных операций показала наличие достоверной разницы между сравниваемыми группами только в 8-12 месяцев (Р 0,043 при X = 4,06). В остальных случаях - до 4 месяцев, 4-8 месяцев и более 12 месяцев такой разницы не было выявлено (Р 0,05). Таким образом, если всем пациентам основной группы до истечения 8 месяцев ликвидировали колостому, в контрольной же группе к этому сроку -непрерывность кишечника восстановили 29 пациентам, что составляет 82,9% от общего количества больных. У 19 больных удлинение сроков ликвидации колостомы объяснялось наличием различных осложнений колостомы. Эти осложнения представляют значительные сложности, не только тем, что они отягощают основное заболевание, но и само наличие колостомы вызывает отрицательное психологическое воздействие на пациента. Более того, реконструктивное хирургическое вмешательство по ликвидации колостомы у этих больных представляет опасность развития -послеоперационных инфекционных осложнений. Наиболее частыми осложнениями колостомы среди наших пациентов были рубцовое сужение, параколостомическая грыжа, нагноение клетчатки вокруг колостомы и выхождение ТК через колостому (эвагинация). По нашим данным, наиболее частой причиной развития рубцовой стриктуры колостомы являлся воспалительный процесс в стенке кишки и подкожной клетчатке вокруг стомы. При лечении стриктуры колостомы применяли прежде всего малоинвазивные вмешательства - ее бужирование. Подобным образом удалось восстановить проходимость колостомы у 7 .пациентов. В остальных 12 случаях проведено иссечение рубцово -измененных тканей и формирование новой колостомы, без ее смещения - в 7 случаях и со смещением на другое место -в 4 случаях (фото 4).
Результаты общеклинических исследований и их обсуждение
Если процесс заживления анастомоза проходит без осложнений при отсутствии специфических клинических проявлений и не требует „специального лечения мы его расценивали как благоприятныйф форма. Благоприятная форма течения послеоперационного периода наблюдалась из 61 больных в 52 (85,2%) случаях, в том числе в контрольной группе в 29 (82,9%) и основной группе - в 23 (88,5%) случаях. У больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечался определенный симптомокомплекс воспалительного процесса в области анастомоза, подтвержденный данными объективного исследования, состояние трактовалось, как осложненный процесс заживления кишечного анастомоза - анастомозит, являющийся благоприятным фоном для развития ШЛА.
При анализе общеклинических проявлений у этих больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались умеренные, постепенно уменьшающиеся боли в области операции, субфебрилитет, гемодинамические показатели были в пределах нормы. При сравнении общеклинического течения раннего послеоперационного периода отмечено, что в контрольной группе купирование болевого синдрома происходило позже, чем в основной группе, на 12 - 24 часа.
Всего у 6 (9,8%) больных, из которых 4 (11,4%) представляют контрольную группу и 1 (3,8%) - основную группу) на 4 - 6 дни после операции отмечены дальнейшее повышение температуры до 38,5-39,0, тахикардия до 100-120 уд в мин. Пальпаторно в проекции анастомоза отмечалась выраженная болезненность и воспалительный инфильтрат без четких контуров.
У этих пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались признаки пареза кишечника (запоздалое появление перистальтики кишечника и отхождение стула и газов). На ФБЭГ констатировано резкое снижение сократительной активности тонкой кишки, мощность перистальтических сокращений кишечника не превышала 19,4±0,6 дБ. Количество лейкоцитов крови после операций в основной группе на 1 сутки повышалось на 19,8%, но было на 10,9% меньше, чем в контрольной группе, к 3 суткам этот показатель был на 12,4% ниже по сравнению с контролем (табл. 14).
После противовоспалительных мероприятий у абсолютного большинства из них воспалительный инфильтрат рассосался, а у 2 (5,7%) пациентов (все они представляют контрольную группу) на 5 и 7 сутки после операции наступила ШЛА. У одного из них наступила несостоятельность внебрюшинного колоректального анастомоза. По дренажным трубка из -пресакрального пространства выделялась гнойная жидкость с примесью кала. Консервативными мероприятиями, включая санацию пресакрального пространства, удалось благополучно разрешить процесс. Другому больному, у которого наступила несостоятельности внутрибрюшного анастомоза и перитонит, проведена релапаротомия. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена недостаточность репаративных процессов в зоне соустья. Случаев несостоятельности анастомоза в основной группе пациентов не отмечено.
Изучение частоты возникновения пресакральных абсцессов после восстановительных операций показало, что в контрольной группе эти осложнения отмечались в 3 (8,6%) случаях. В основной группе у 1 (3,8%) пациента послеоперационное течение осложнилось тазовым гнойником из- за инфицирования тоннеля для низведения кишки после операции Дюамеля. Между контрольной (п=44) и опытной (п=18) группой больных при проведении восстановительных операций у колостомированных больных по 5 показателям (табл. 15), которые позволяет оценивать качество послеоперационного восстановительного периода не было выявлено достоверной разницы (Р 0,05 при колебаниях X от 0,002 до 0,291).
Таким образом, внедрение в клинику методики предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи у колостомированных больных позволило снизить частоту гнойно -воспалительных осложнений: в области операционной раны - с 14,3 до 7,7%; внутрибрюшинных - с 11,4% до 3,8%; и пресакрального пространства - с 8,6% до 3,8% и снизить продолжительность стационарного лечения больных с 17,3 до 14,2 суток.
