Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Общие сведения о повреждениях мошонки и яичек 10
1.2. Современные взгляды на лечение повреждений наружных половых органов 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Характеристика больных и методы обследования 25
2.2. Методы исследования 28
Глава 3. Экспериментальное исследование травмы яичка при применении гиалуроновой кислоты 34
Глава 4. Ретроспективный анализ результатов лечения повреждений наружных половых органов 56
Глава 5. Пути совершенствования диагностики повреждений наружных половых органов 61
Глава 6. Пути совершенствования хирургического лечения повреждений наружных половых органов 70
Глава 7. Результаты хирургического лечения повреждений наружных половых органов 76
7.1. Состояние кровотока в яичковой артерии у больных с травмой мошонки 76
7.2. Состояние генеративной функции в основной и контрольной группах 80
Заключение 86
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Современные взгляды на лечение повреждений наружных половых органов
- Ретроспективный анализ результатов лечения повреждений наружных половых органов
- Пути совершенствования хирургического лечения повреждений наружных половых органов
- Состояние генеративной функции в основной и контрольной группах
Современные взгляды на лечение повреждений наружных половых органов
К настоящему времени в тактике лечения травмы.. наружных половых органов, особенно при закрытых повреждениях, превалируют взгляды предполагающие активную хирургическую тактику.
Однако, анализ публикаций, посвященных лечению повреждений мошонки, показывает, что в последние годы по вопросу о тактике лечения этих больных пока единого мнения не выработано.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе при разрывах белочной оболочки и паренхимы яичка рекомендуются ранние в основном органосохраняющие операции (Тарасов Н.И., Аннамурадов Т., 1976; Тиктинский О.Л., 1990; Fingerhut et al., 1982; Altarac S., 1994). Однако активной тактики придерживаются не при всех разновидностях повреждений яичек. Так Н.И.Тарасов, Ш.М.Каримов, А.Аманназаров (1992), Fingerhut (1982) считают, что при внутрияичковых гематомах операция не срочна, чем при разрывах белочной оболочки и паренхимы яичек, но Hermabessiere et al. (1975), Schuster (1982) при данном виде повреждений придерживаются выжидательной тактики.
Не решенным остается вопрос о принципах консервативного лечения травмы яичка. Считают необходимым применять гепарин в малых дозах, хориогонин (Долецкий С.Я. с соавт., 1977), аспирин (Райцина С.С, 1974; Ендолов В.В., 1978). А.Е.Соловьев (1983) полагает, что после органосохраняющих операций на яичке необходимо применять лечение циклофосфаном, т.к. он в небольших дозах может подавлять аутоимунные реакции.
В последнее время предложено много препаратов являющихся протекторами, способными защитить сперматогенный эпителий от повреждения. Экспериментально и клинически установлено протекторное действие простагландинов [186, 193], соматостатина [120], витамина А [118, 199]. Однако некоторые из этих препаратов оказались недостаточно эффективными, другие дорогими и малодоступными.
Некоторые авторы в качестве стимуляторов репарации предлагают использовать также анаболичесие стероиды [66,99]. Установлено, что введение подопытным животным ретаболила до и после операции способствовало сокращению сроков эпителизации, уменьшение дистрофичиских процессов [66]. Аналогичными свойствами обладает также метилурацил, который, способствуя увеличению числа ДНК-синтезирующих клеток, повышает митотический индекс [9,67].
По мнению В.В Виноградова, Ю.А.Тарасова [19] определенные лекарственные препараты обладают свойством регулирования напряженности стрессорной реакции. В эксперименте установлено, что витамин В-1 (тиамин) ослабляет эффекторную связь гипофиза с корой адреналовых желез, предотвращая функциональное истощение надпочечников в условиях мощного и длительного стресса.
Как отмечают многие авторы, в комплекс профилактических и лечебных мероприятии следует также включить витамин Е (токоферол) [23,43,62,88,99]. Его можно отнести к группе препаратов репаративного действия, учитывая его стимулирующее влияние на белковосинтетические и энергообразующие процессы, хотя механизм его действия в первую очередь следует связывать с его мембраностабилизирующим действием посредством модулирования нормального уровня перекисного окисления липидов.
ГК - единственный ГАГ, у которого не обнаружено ковалентной связи с белковым кором, то есть не существует протеогликана гиалуроновой кислоты. ГК синтезируется и функционирует в клетке как гликозаминогликаны. ГК содержится в основном веществе многих видов соединительной ткани. Наибольшее ее количество найдено в пупочном канатике, стекловидном теле, синовиальной жидкости и коже. В тканях мезенхимы ГК продуцируется фибробластами. ГК отличается самым высоким молекулярным весом (1-10 млн. Да), в тканях и жидкостях она находится в свободном состоянии или ассоциирована с белками, образуя очень вязкие растворы. Одной из важных функций ГК в соединительной ткани является связывание воды. В результате этого межклеточное вещество приобретает характер желеобразного матрикса, поддерживающего клетки. Связывание воды и обусловленное им набухание, определяет биологическую роль ГК в регуляции проницаемости тканей. ГК является основным структурообразующим гликозаминогликаном, так как имеет способность концентрировать вокруг себя другие ГАГ и образовывать агрегаты ПГ, которые обладают большой гидрофильностью и эластичностью по сравнению со свободными ПГ. Связывая коллагеновые волокна, другие белки и компоненты межклеточного вещества и даже клетки методом стерического исключения в единую систему, ГК создает "буферный объем", который определяет прочность и упругость механических тканей, помогает им преодолевать временное давление. Разрушение связей в ГК происходит под действием связей гиалуронидаз, присутствующих в оболочках болезнетворных бактерий, сперме, яде змей, пауков, пчел, слюнных выделениях пиявок, быстрорастущих опухолях.
В ряде работ зарубежных авторов особое внимание уделяется роли, которую играет ГК в патогенезе злокачественного роста. Высокометастатические меланомы продуцируют больше ГК, чем неметастатические.
Гиалуроновая кислота (ГК) - природный полисахарид из класса гликозаминогликанов, состоит из повторяющихся единиц D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-В-глюкозамина,
ГК находится в межклеточном матриксе всех высших животных в комплексе с белками и может быть выделена различными методами из соединительной ткани путем экстракции разбавленными щелочами, фенолом, трихлоруксусной кислотой или получена- с помощью продуцирующих ГК специальных бактерий. Будучи полианионным полисахаридом с молекулярной массой от нескольких сотен до 10 миллионов Дальтон. (Mcpewi. -1-2 млн. Да) гиалуроновая кислота, открытая 50 лет назад в стекловидном теле глаза млекопитающих, присутствует вместе с другими протеогликанами в клетках и межклеточном веществе всех тканей позвоночных и может быть выделена различными методами из соединительной ткани.
Ретроспективный анализ результатов лечения повреждений наружных половых органов
Нами изучено состояние сперматогенеза цикла у больных перенесших травму мошонки с целью выявления возможных предрасполагающих факторов развития патоспермии после травмы мошонки.
Исследование генеративной функции у мужчин после травмы мошонки производилось на основании изучения эякулята, в сроки от 2 до 4 месяцев после момента повреждения, в 2-х группах: 1-я группа без жалоб на нарушения копулятивного цикла, 2-я группа с жалобами на различные нарушения составляющих копулятивного цикла. Контрольную группу составили 38 практически здоровых мужчин не предъявлявших жалоб на нарушения фертильности. Производилось макроскопическое исследование эякулята и микроскопическое исследование (Табл.).
Снижение объема эякулята во второй группе (3,6±0,4 мл) свидетельствует о склонности к олигоспермии, консистенция во всех группах была одинаковой. Время разжижения, вязкость, цвет, запах, рН и мутность были в пределах средних величин. При микроскопическом исследовании эякулята отмечается снижение всех показателей у больных 2-й группы, хотя они и остаются в пределах норм предусмотренных стандартами ВОЗ.
Таким образом, у больных предъявлявших жалобы на нарушение копулятивной функции выявлены недостоверные нарушения функции сперматогенного эпителия. На следующем этапе нами исследовано состояние предрасполагающих к импотенции факторов. Теоретическим же основанием для наших исследований стало учение о периодичности роста человеческого организма в период формирования (Кречмер, 1936; Г.С.Васильченко, 1990). Причем заложенные в пубертанте особенности морфограммы, являются как бы отпечатком тех внешних и внутренних воздействий, которые оказывают влияние на дальнейшее течение жизни индивидуума. В том числе программируют характер ответных реакций на внешнесредовые воздействия. Нами были обследованы по шкале векторного определения половой конституции 56 мужчин (ШВОПКМ) всех групп, в том числе в группе контроля (таблица 4). В наибольшей степени I вектор шкалы (возраст пробуждения либидо), оказался затронутым у пациентов второй группы и был отнесен к слабому варианту половой конституции (ПК) у 2,4±0,4. Незначительно отличался у мужчин первой группы - 3,1 ±0,2 - слабая ПК и соответствовал средней ПК у больных контрольной клинической группы — 5,4±0,6. Индекс II вектора (возраст первой эякуляции) в первой группе так же был отнесен к среднему варианту слабой ПК (2,2±0,5 в первой группе) и во второй группе к слабому варианту средней ПК -3,6±0,1 и сильному варианту средней ПК в контрольной группе - 6,1 ±0,2. Показатели III вектора (трохантерный индекс) были резко снижены во второй группе 2,1±0,6 и соответствовали среднему варианту слабой ПК, в первой группе соответствовали среднему варианту средней ПК - 4,8±0,7. В контрольной группе трохантерныи индекс свидетельствовал о среднем варианте сильной половой конституции — 8,5+0,4. Интересным представляется тот факт, что индексы характера оволосения лобка (IY вектор) коррелировали с III вектором и составляли: во второй группе -2,3±0,5 9 средний вариант слабой ПК, в первой — 4,8±0,2 - средний вариант средней половой конституции и в контрольной — 7,2±0,8 - несколько ослабленный вариант сильной ПК. Y вектор (максимальный эксцесс) был одинаковым во второй группе (4,3±0,1- несколько ослабленный вариант средней ПК), значительно выше в первой группе (6,3±0,1 - сильный вариант средней ПК) и в контрольной группе соответствовал средней половой конституции- 5,5+0,1. Индексы времени вхождения в полосу условно-физиологического ритма (УФР) после женитьбы (YI вектор), во второй группе были отнесены к слабому варианту средней ПК - 4,1+0,2, в первой к сильному варианту средней половой конституции - 6,4 ± 0,6 и к ослабленному варианту сильной ПК в контрольной группе - 7,1±0,2 Индексы YII вектора (время вхождения в полосу УФР - абсолютный возраст) у пациентов второй группы соответствовали сильному варианту слабой ПК 3,3±0,1, в первой группе - среднему варианту средней ПК - 4,8±0,7 и к сильному варианту средней ПК - в контрольной группе 6,5±0,3.
Анализ генотипического индекса ПК (Кг = 2,25+0,1) у пациентов второй группы выявил ретардацию пубертатного периода, что выразилось в низких показателях конституционально модулированного индекса половой активности (Ка =3,9+0,8) и фенотипического индекса ПК (Кф = 2,9±0,1) (Таблица 5, рис.2.).
Анализ средних арифметических рассчитанных раздельно по I и II векторам с одной стороны, и по векторам III и IY - с другой, в первой группе оказались сниженными и составляли соответственно 2,3+0,1 и 2,2±0,01 что свидетельствует о торможении пубертантного развития. В контрольной группе эти же показатели составили соответственно 5,75±0,6 и 7,0±0,01 что характерно для показателей условной нормы и даже превышают его.
Анализ генотипического индекса ПК (Кг = 2,25) у пациентов второй группы, выявил ретардацию пубертантного периода, в то же время показатели конституционально модулированного индекса половой активности (Ка =3,9) и фенотипического индекса ПК (Кф = 2,9) каких-либо изменений не выявили, что свидетельствует о социально детерминированной компенсаторной реакции организма на первично заложенные возможности снижения копулятивной функции.
В первой группе генотипический индекс (4,45±0,1), индекс половой активности(5,3±0,6) и фенотипический индекс (4,82±0,2), в некоторой степени соответствовали синдромам расстройств психической составляющей с преобладанием экзогенных факторов. У пациентов контрольной группы индексы половой конституции Кг=6,37, Ка=6,7 и Кф=6,51 были даже выше показателей характерных для условной нормы.
Пути совершенствования хирургического лечения повреждений наружных половых органов
По данным Аманназарова А. (1996), после органосохраняющих операций, выполненных даже ранние сроки (в первые 3 суток), после травмы, у 35% больных получены неудовлетворительные результаты.
В то же время, дисскутабельным остается вопрос о показаниях к операции, что в определенной степени связано с трудностями диагностики различных видов повреждений. По нашему мнению, активная хирургическая тактика является перспективным направлением в решении проблемы закрытых повреждений органов мошонки. Нами осуществлялась задача совершенствования хирургического лечения повреждений наружных половых органов. С этой целью проведен анализ результатов хирургического лечения в основной и контрольной группах. Которые были сопоставимы по структуре повреждений. Объем оперативного лечения определяли в зависимости от следующих факторов: 1) общего состояния пострадавшего; 2) механизма и характера травмы; 3) локализация поражения; В основной группе в отличие от контрольной использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал 6/0—10/0. Кроме того, в основной группе применялась прецизионная хирургическая техника. Операции выполнялись под общим обезболиванием. В основной группе применялась активная хирургическая тактика при закрытых травмах наружных половых органов и органосохраняющая тактика при открытых повреждениях. Больных с размозжением органа мы исключили из наших исследований. Все больные были оперированы в первые трое суток от момента травмы. В контрольной группе лечение в послеоперационном периоде проводилось традиционными методами: применялся гепарин (по 5000 Ед 4 раза в день) с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (фенилин), дезагреганты (аспирин, курантил, пентоксифиллин), антибиотики широкого спектра действия, реополиглюкин 200,0 внутривенно капельно, физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, УВЧ терапия, начиная с 7-9-ьтх суток после операции. Новокаиновые блокады семенного канатика по Лорин-Эпштейну. Больным основной группы дополнительно назначался церулоплазмин (медьсодержащий фермент а глобулиновой фракции сыворотки крови человека). Препарат обладает иммуностимулирующим и детоксицирующим действием, увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуностимулирующего действия - его прямое активирующее влияние на конкретные клетки и функции иммунной системы. Ведущее значение имеют активация фагоцитоза и антителообразования. Наряду с иммуностимулирующим действием препарат обладает выраженной антитоксической активностью, которая является результатом стимуляции иммунных механизмов и определяется полимерной природой препарата, а также повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов. Препарат назначался по 100 мг в сутки, курс лечения длился от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести течения осложнений. Важным моментом в послеоперационном периоде является контроль за состоянием кровообращения в мошонке. Мы использовали клинический метод контроля, основанный на оценке цвета (окраска), температуры на ощупь, напряжения тканей, капиллярной реакции (скорость капиллярного возврата), в сомнительных случаях - степень кровотечения и характер крови из прокола кожи стерильной инъекционной иглой. Из представленной таблицы видно, что больные основной и контрольной групп, были сопоставимы по видам повреждений. И в основой и контрольной группах преобладали пациенты с обширными гематомами мясистой оболочки (соответственно 19,4% в основной и 18,% - в контрольной группе) Из представленной таблицы 8 очевидно, что больные основной и контрольной групп были сопоставимы по видам выполненных оперативных вмешательств, а отличия между ними заключались в использовании в основной группе прецизионной техники оперирования. Таким образом, пострадавшие основной и контрольной группы были сопоставимы по видам выполненных оперативных вмешательств. Наиболее часто выполненной операцией было эвакуация гематоцеле и ушивание влагалищной оболочки (соответственно 19;4% и 18,5% в контрольной группе).
При анализе было установлено следующее. В 4 наблюдениях повреждение мошонки сочеталось с травмой почек. Пациенты с сочетанием повреждений мошонки с ушибом яичек оперированы в первые 3 суток.
При повреждениях мошонки в сочетании с внутрияичковыми гематомами выполнены органосохраняющие операции: после рассечения белочной оболочки гематомы удалены, целостность всех оболочек восстановлена, у 1 пациента - произведена орхэктомия по поводу посттравматического гнойного орхита, развившегося в связи с внутрияичковой гематомой.
У больных, с повреждениями мошонки в сочетании с повреждениями сосудов и гематомами семенного канатика, оперированных в первые 3 суток, произведены санирующие операции: удалены гематомы и остановлено кровотечение.
Операции, выполнявшиеся в первые 3 суток после травмы, у 85.7% больных носили органосохраняющий характер: ушивание белочной оболочки яичка после иссечения пролабирующей паренхимы, удаление полностью оторванных фрагментов яичка с последующим восстановлением белочной оболочки
Состояние генеративной функции в основной и контрольной группах
Для выяснения данной задачи проводилось экспериментальное исследование на белых кроликах. Подопытным животным вводилась гиалуроновая кислота в различных участках яичка, разведенная дистиллированной водой в объеме 0,5 мл технология операции: животные содержались в обычных виварных условиях. Всего прооперировано 20 животных, они забивались на 7-е, 14-е и 21 дни после опыта. После соответствующей гистологической проводки изготовлены срезы толщиной 7 мкм и окрашены гематоксилином эозином. Всего приготовлено 350 гистологических препаратов.
У контрольной группы животных в гистологических препаратах определяются выраженные деструктивные процессы, как в извитых семенных канальцах, так и в канальцах придатка яичка. Через 7 суток после эксперимента отмечаются все признаки воспалительного процесса. Защитно-приспособительная реакция на местное повреждение яичка, вызывает острое воспаление всех тканевых структур, сопровождаемое преимущественным накоплением нейтрофильных гранулоцитов и белкового экссудата в участке повреждения тканей. В фазе альтерации повреждение тканей сопровождается выработкой комплекса биологически активных веществ медиаторов воспаления. Продукты повреждения тканей - белково-гликозаминогликановые комплексы, аминокислоты, полипептиды обладают хемотаксическим действием. Координированное действие различных клеток и соединительной ткани — моноцитами, макрофагами, гранулоцитами, лимфоцитами, тромбоцитами, тучными клетками и другими клетками. Мобилизуются как гуморальные, так и клеточные медиаторы воспаления. В микропрепаратах, прежде всего, определяются отек тканей яичка вследствие усиленной экссудации плазмы крови в участок воспаления. При этом ярко проявляется изменение микроциркуляторного русла, проявляющееся в виде гиперемии капилляров и посткапиллярных венул. Гиперемия кровеносных сосудов связана с выделением вазоактивных веществ, например, гистаминов, серотонинов, кининов и др., вырабатываемых иммунокомпетентными клетками, а также эндотелиоцитами кровеносных и лимфатических сосудов. Толстая соединительнотканная капсула яичка, состоящая из переплетающихся коллагеновых волокон, а также фиброцитов без существенных изменений, однако кровеносные сосуды перегородок яичка гиперемированы, особенно гиперемия кровеносных сосудов определяется в интерстициальной рыхлой соединительной ткани, Содержащие интерстициальные эндокриноциты (клетки Лейдига). В свою очередь гиперемия кровеносных сосудов резко увеличивается проницаемость стенок микрососудов и снижается венозный отток и лимфоотток. В свою очередь повышение гидростатического давление в сосудах вследствие гиперемии приводит к увеличению осмотического и онкотического давления в органе. В результате замедления кровотока в расширенных сосудах нарушаются реологические свойства крови, все это способствуют сгущению крови в сосудах, при этом лейкоциты начинают прилипать к эндотелиоцитами. Вслед за адгезией следует миграция лейкоцитов за пределы кровеносных сосудов. Поэтому одновременно отмечается периваскулярный отек и скопление лейкоцитов. Формирование клеточного экссудата особенно характерно в зоне расположения средостения и также придатка семенника. В экссудате начинают преобладать моноциты и инициируют иммунные механизмы организма, что приводит к большему накоплению моноцитов и лимфоцитов в соединительнотканных структурах. Застой крови особенно ярко проявляется в придатке яичка, застой крови в кровеносных сосудов различного калибра сопровождается накоплением лимфоидной ткани по ходу кровеносных сосудов, чаще всего лимфоидные клетки распространяются по ходу выносящих канальцев, особенно выделяется сосудистая реакция вокруг канала придатка. Лимфоидные клетки сопровождают не только кровеносные сосуды, но и все отделы придатка семенника. Тем не менее, отмечаются все признаки пролиферативного процесса, о чем свидетельствует появление фиброцитов в очаге воспаления. Одновременно определяются изменения и в извитых семенных канальцах. Прежде всего, отмечается уменьшение количества слоев сперматогенных клеток лежащих на базальной мембране, связанных с поддерживающими клетками. Одновременно заметно увеличение количества слоев фазы роста — первичных сперматид, тогда как количество клеток в фазе формирования сперматогенеза заметно уменьшено. Следовательно, у контрольной группы животных отмечается угнетение сперматогенеза в извитых семенных канальцах. В поддерживающих клетках — сустентоцитах также отмечаются деструктивные изменения. При этом глубокие цитоплазматические карманы имеют неправильную форму и расширены и половые клетки не имеют плотного контакта с поддерживающими клетками. Интерстициальные эндокриноциты имеют плотное расположение, полигональной формы, их цитоплазма окрашивается базофильно, однако отечность интерстициальной соединительной ткани с эндокриноцитами заметно выделяется.
Через 14 суток после операции в гистологических препаратах яичка отмечается дальнейшее изменение тканевых структур органа: и в первую очередь воспалительный процесс приобретает хроническое течение. В интерстициальной ткани яичка сохраняются застой крови в сосудах. Продолжают преобладать макрофаги и лимфоциты по ходу кровеносных сосудов. Биологически активные вещества, вырабатываемые макрофагами стимулируют синтетическую активность фибробластов и в итоге развивается грануляционная ткань со значительным количеством клеточных элементов, а также межклеточного вещества. Увеличение количества коллагеновых волокон формирует плотную соединительную ткань. По-видимому, чрезмерное отложение коллагеновых волокон сдерживается снижением синтетической активности и повышением коллагенолитической активности фибробластов и макрофагов. Аналогичные деструктивные процессы заметны и в придатке яичка. Включая и семявыносящий проток. По-прежнему отмечается застой крови, особенно в венозных сосудах.
Определенные изменения заметны в извитых семенных канальцах, в целом уменьшилось количество слоев сперматогенного эпителия и в просвете семенных канальцев мало сперматид и сперматозоидов. Тем не менее, количество клеток на стадии размножения и роста в извитых семенных канальцах достаточно велико, среди них заметны митоз клеток. Среди структур гематотестикулярного барьера также заметны определенные изменения, например интерстициальная соединительная ткань, приобретает более грубые очертания за счет увеличения количества коллагеновых волокон, определяется снижение числа миоидных клеток, а также некоторое уплотнение базальной мембраны канальцев. Отмечается уменьшение количества сперматозоидов в просвете выносящих канальцев, а также в канале придатка семенника.
