Введение к работе
Актуальность проблемы: Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и неизбежно возникающие при этом гнойно-некротические осложнения являются серьезной медико-социальной проблемой. Увеличение численности людей пожилого и старческого возрастов в общей популяции за последние годы в России вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты (БА) и артерий нижних конечностей (НК). Их частота зависит, прежде всего, от возраста: 0,3% приходится на 4-й десяток жизни, 1% - на 5-й, 2-3% - на 6-й и 5-7% - на 7-й десяток (А.Г.Евдокимов с соавт., 2001; Б.А.Константинов с соавт., 2001; Е.Hernandez-Osma, 2002; S.M.Taylor, 2003). Облитерирующий атеросклероз (ОА), как наиболее частая нозологическая форма ОЗАНК, развивается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 40лет (А.В.Покровский, 2004; Н.Г.Степанов, 2005). Распространенность ОА неодинакова. Она весьма высока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке встречается значительно реже. В крупных городах и мегаполисах частота ОА выше, чем в сельских местностях. Мужчины болеют чаще, чем женщины (в среднем соотношение 10:1), причем у последних ОА развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин (Н.С.Абышов, 2005; М.Schlinder, 2003).
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается у 15-33% больных ОА – наиболее частой формы ОЗАНК (В.С.Савельев, 1997; А.А.Фоменко, 2005). По данным Л.А.Бокерия (2007) только в 2006г. в сосудистых центрах Российской Федерации по поводу КИНК выполнено 8555 реконструктивных операций и 700 ампутаций пораженной НК (А.В.Гавриленко, 2006; C.M.Вailey, 2003). Сложившуюся ситуацию усугубляет наличие у немалой части пациентов сахарного диабета (СД). Это значительно утяжеляет ОА и является причиной высокой ампутации нижней конечности (АНК) в 15-70% наблюдений (И.И.Дедов, 2005; Г.Д.Дивеева, 2007; А.Б.Земляной с соавт., 1999).
При обсуждении вопросов хирургического лечения терминальной стадии ОЗАНК необходимо отметить, что традиционное хирургическое вмешательство (ампутация) на сегодняшний день сопровождается довольно высокой летальностью и частотой раневых осложнений (В.Н.Чернов с соавт., 2009; E.Burgess, 1969; W.B.Campbell, 2001; N.Chaturvedi, 2001; R.A.Mann, 1983). Общая частота последних, по данным разных источников, может достигать до 35-38% (Н.Г.Степанов, 2005; Н.С.Абышев, 2005; Е.А.Бунакова, 2000; D.D.Meltzer, 2002; M.R.Nehler, 1999). Тяжелые осложнения в виде некрозов мягких тканей и нагноения раны после АНК ниже колена являются причиной реампутации на уровне бедра почти у 50% больных ОА (Н.Б.Исмаилов с соавт., 2008; L.J.Van Niekerk, 2002). Почти все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции организма (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) и полиорганной недостаточности (ПОН), заметно ухудшают общий прогноз; они же являются причиной повторных вмешательств (этапных некрэктомий, реампутаций у оставшихся 12-35% пациентов) (И.И.Иванов, 2000; Г.К.Залоев с соавт., 1996; M. Spence, 2005).
Таким образом, необходимость совершенствования лечебных технологий при терминальной стадии ОЗАНК, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с новейшими хирургическими энергиями, к числу которых по праву относится воздушно-плазменная технология и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с ОЗАНК за счет внедрения технологии воздушно-плазменного потока.
Задачи исследования:
-
Изучить современные тенденции и проблемы, связанные с лечением
пациентов с терминальной стадией ОЗАНК в условиях
общехирургического стационара;
-
Оценить непосредственные результаты «высоких» ампутаций НК у
пациентов с ОА, выполненных по традиционному способу;
-
Изучить особенности течения послеоперационного раневого процесса в
культе НК на фоне обработки воздушно-плазменным потоком в
различных режимах;
-
Оценить непосредственные результаты комбинированных ампутаций у
пациентов с ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока в
различных режимах воздействия;
-
Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных
осложнений после ампутаций нижних конечностей, выполненных по
традиционному методу, а также с использованием воздушно-
плазменной технологии;
-
С учетом достигнутых результатов разработать оптимальный алгоритм
применения ВПП в качестве дополнительного компонента
комплексного лечения пациентов с «сосудистой» гангреной НК.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале проведено исследование эффективности применения воздушно-плазменного потока в ходе ампутации у пациентов с гангреной НК сосудистой этиологии;
Выполнена комплексная сравнительная оценка результатов комбинированных и традиционных АНК при ОА;
Установлено, что при высокой АНК воздушно-плазменный поток в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционное пособие, достоверно уменьшая при этом интраоперационную кровопотерю, сокращая частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома;
Представлены оптимальные режимы воздушно-плазменного воздействия, позволяющие с минимальной термической травмой, максимальным биостимулирующим и физиотерапевтическим спектром воздействовать на рану интраоперационно и в послеоперационном периоде;
Разработан алгоритм использования различных режимов воздушно-плазменной энергии при ампутациях, выполненных пациентам с ОА.
Практическая значимость работы:
При проведении сравнительной оценки результатов лечения двух групп пациентов, разработанная в клинике методика АНК с использованием воздушно-плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений, улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК, уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций), сократить летальность и сроки пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение в практику результатов исследования:
Разработанная программа комплексного лечения ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Более 80% больных, поступающие в клинику с тяжелыми осложнениями ОЗАНК никогда не наблюдались у сосудистого хирурга;
2. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с гангреной НК сосудистой этиологии необходимо использовать воздушно-плазменный поток (ВПП) во время операции.
3. Применение ВПП в различных режимах (диссекция, коагуляция, NO-терапия) на этапах комплексного хирургического лечения пациентов с сосудистой гангреной на фоне ОЗАНК эффективно, позволяет достоверно уменьшить частоту раневых осложнений по сравнению с традиционной операцией;
4. Комбинированное вмешательство с использованием ВПП в различных режимах позволяет улучшить непосредственные результаты лечения осложненных форм ОЗАНК.
Апробация работы:
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (08.06.2011г. - протокол № 28). Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт - Петербург, 12–13 ноября 2009г.), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010г).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 58 иностранных источников. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")