Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекция в хирургии является одной из важных проблем современного здравоохранения. Актуальность этой проблемы определяется широким распространением хирургической инфекции, значительным социальным и экономическим ущербом, наносимым ею (Жуковский В.Г., Цуриков Ю.П., Себут Н.С. и др., 1997; Илюкевич Г.В., 1997; Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003; Ка R., Sow A.I., Manga N.M. е.а., 2003; Косинец А.Н., Стручков Ю.В., 2004).
В настоящее время гнойно-воспалительные заболевания встречаются у 35-40% больных хирургического профиля, послеоперационные гнойные осложнения развиваются в среднем у 30% больных (от 1,5 до 72% - в зависимости от характера заболевания). Количество смертельных случаев в общей структуре летальности в хирургических стационарах в связи с инфекционными осложнениями достигает 42-60 %. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн. больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (Илюкевич Г.В., 1997; Французов В.Н., Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е. и др., 1999; Косинец А.Н., 2002; Barie P.S., 2002).
Гнойно-воспалительные осложнения увеличивают сроки временной нетрудоспособности, удлиняют время пребывания больных в стационаре, значительно ухудшают результаты оперативного лечения (Нехаев А.Н., Рычагов Г.П., 2003; Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003).
По мнению подавляющего большинства авторов (Гостищев В.К., Омель-яновский В.В., 1997; Fry D.E., 2001; Илюкевич Г.В., 2003; Зайнутдинов A.M., Малков И.С, Шаймарданов Р.Ш., 2004; Boffi Е., Amari Е., Vuagnat А. е.а., 2004) одно из ведущих мест в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями занимает антимикробная химиотерапия с учётом чувствительности возбудителей к антибиотикам наряду с хирургическим вмешательством и иммунокорригирующей терапией.
В настоящее время существует целый ряд трудностей при проведении ан-тибиотикотерапии хирургических заболеваний, что связано с отсутствием достаточного представления о возбудителях гнойно-септических заболеваний, их чувствительности к антибактериальным препаратам, критериев для назначения антибиотиков, неадекватным подбором (без учёта фармакокинетики) препаратов, недостаточным контролем за госпитальными штаммами. Эти трудности ведут к нерациональному использованию антибиотиков и селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов, что является основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной терапии (Яковлев СВ., 1997; Хвещук П.Ф., Рудакова А.В., 2000; Косинец А.Н., 2002; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002; Tambic Andrasevic А., 2004).
Изучение этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, резистентности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам необходимо для разработки схем рациональной антибиотикотера-пии, использование которых даёт возможность оптимизировать результаты лечения больных и замедлить рост резистентности к антимикробным препаратам (Nicolle L.E., Dyck В., Thompson G. et al., 1999; Яковлев С. 2001; Омельянов-ский В.В., Попова Ю.В., 2001; Власова Н.В., Мултых И.Г., Гречишкин А.И., 2003; Страчунский Л.С, Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э., 2003; Lazzarini L., Mader J.T., Calhoun J.H., 2004).
Таким образом, проблема рационального использования антибактериальных препаратов в лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений весьма актуальна и имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.
Цель исследования
Оптимизировать результаты лечения больных с хирургической инфекцией путём рационального использования антибиотиков.
Задачи исследования
Изучить этиологическую структуру наиболее распространённых хирургических инфекций.
Разработать и апробировать тест-системы для определения чувствительности основных возбудителей хирургических инфекций к широкому спектру антибактериальных препаратов.
Изучить чувствительность основных возбудителей наиболее распространённых хирургических инфекций к антибиотикам.
Разработать математическую модель определения показаний для назначения антибиотикотерапии хирургических инфекций.
Разработать рациональные схемы антибиотикотерапии наиболее клинически значимых хирургических инфекций.
Научная новизна исследования
- Впервые на основании уточнённых данных об этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у пациентов хирургического профиля разработаны и применены тест-системы «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ» и «АБ-ЭНТЕР» для определения чувствительности ведущих возбудителей хирургических инфекций (стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад) к широкому спектру антибактериальных препаратов.
Впервые при проведении мониторинга антибиотикочувствительности анаэробной микрофлоры, выделенной от пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями в хирургии, показано отсутствие необходимости в настоящее время рутинного исследования чувствительности к антибактериальным препаратам данной группы возбудителей.
Впервые установлены достоверные различия в частоте встречаемости стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад у пациентов с абсцессами и посттравматическими гнойными ранами при локализации гнойно-воспалительного процесса на голове, шее, груди, передней брюшной стенке, верхних и нижних конечностях, что необходимо учитывать при назначении антибиотикотерапии.
На основании изучения современными методами этиологической структуры наиболее распространённых хирургических инфекций и чувствительности более 1300 штаммов микроорганизмов, выделенных от 796 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями, с учётом преобладающих возбудителей, микробных ассоциаций, локализации гнойно-воспалительного процесса разработаны и апробированы эффективные схемы эмпирической антибиотикотерапии с использованием антибактериальных препаратов, разрешённых к применению на территории Российской Федерации и Республики Беларусь.
Впервые с помощью дискриминантного статистического анализа разработана математическая модель определения показаний для назначения антибиотикотерапии в конкретной клинической ситуации у пациентов с гнойными ранами, фурункулами, фурункулёзом и карбункулами, абсцессами, флегмонами, трофическими язвами, гематогенным и посттравматическим остеомиелитом, гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при синдроме диабетической стопы на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов и послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.
Практическая значимость работы состоит:
в разработке эффективных схем рациональной антибиотикотерапии наиболее распространённых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в хирургии, что достоверно позволило сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре с 32,19 до 27,46 койко-дней (р<0,01), снизить общие затраты на лечение одного пациента на 12146 российских рублей (340100 белорусских рублей);
в разработке тест-систем для определения чувствительности стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад к широкому спектру антибиотиков, которые в 4 раза дешевле импортных аналогов. Экономическая эффективность от использования произведенных тест-систем составила примерно 232 российских рубля
(6500 белорусских рублей) на определение чувствительности одного штамма микроорганизма;
- в использовании плазмидного профиля для типирования штаммов синегной-ной палочки у пациентов с хирургической инфекцией в качестве важного диагностического критерия высокорезистентных штаммов, наряду с определением устойчивости к антибиотикам;
Положения, выносимые на защиту
Главную роль в качестве этиологического фактора современных наиболее клинически значимых хирургических инфекций занимает аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, представленная в основном родом Staphylococcus (53,24%), реже - семействами Enterobacteriaceae (22,92%) и Pseudomonadaceae (16,59%).
За последние десять лет произошли существенные изменения чувствительности аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей хирургических инфекций к основным антибактериальным препаратам, которые используются в клинической практике, в то время как чувствительность анаэробной микрофлоры существенно не изменилась к препаратам выбора (имипенему, меропенему, метронидазолу, хлорамфениколу, клинда-мицину, цефокситину, ампициллину+сульбактам, амоксицилли-ну+клавуланат), что указывает на отсутствие необходимости постоянного микробиологического мониторинга чувствительности анаэробов.
Разработанные с учётом этиологической структуры возбудителей, микробных ассоциаций, резистентности микрофлоры, локализации гнойно-воспалительного процесса схемы рациональной эмпирической антибио-тикотерапии фурункулов, фурункулёза, карбункулов, абсцессов, флегмон, инфекции трофических язв, гематогенного и посттравматического остеомиелита, гнойно-некротических поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, гнойных ран, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются весьма эффективными в комплексном лечении хирургической инфекции, так как позволяют достоверно сократить сроки госпитализации пациентов на 4,73 койко-дня (р<0,01).
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2002, 2003, 2006), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Витебск, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2005, 2006), Международной научно-практической конференции «Студенческая ме-
дицинская наука XXI века» (Витебск, 2002), Международной конференции «Роль антропогенных и природных патогенов в формировании инфекционных и неинфекционных болезней человека» (Минск, 2002), Международной научно-практической конференции «Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам» (Минск, 2003), 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, внедрено 21 рационализаторское предложение, 3 технических условия на производство тест-систем.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 48 рисунками. Библиографический список состоит из 298 источников, в том числе 100 иностранных.
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")
