Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА ПЕРВАЯ. Виды кишечных стом: научные достижения, проблемы (Обзор литературы) 13-
1.1. Показания к формированию кишечных стом 13
1.2. Виды кишечных стом, их достоинства и недостатки 21
1.3. Сроки и способы?закрытия кишечных стом 27
2. CLASS ГЛАВА ВТОРАЯ: Материалы иметоды исследования 3 CLASS 3
2.1. Характеристика больных, которым были-сформированы различные виды кишечных стом (категория ) 34
2.2. Характеристика больных, у которых кишечная непрерывность восстановлена различными способами (категория 2) 48
2.3. Методы лабораторных и инструментальных обследований 58
2.4. Статистическая обработка полученных данных 64
3. ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Собственные методики формирования и закрытия кишечных стом в сравнении с традиционными 65
3.1. Двуствольная раздельная кишечная стома 66
3.2. Внебрюшинный способ закрытия кишечной стомы 69
4. ГЛАВА Четвертая. Результаты применения предложенных и традиционных способов формирования и закрытия кишечных стом 77
4.1. Осложнения и летальность после различных методик формирования кишечных стом 77
4.2. Осложнения и летальность после различных методик закрытия кишечных стом 81
4.3. Сроки и особенности закрытия кишечных стом.по предложенной и традиционной методике 85
4.4. Морфологическая оценка степени выраженности воспалительного инфильтрата кишечной стенки в зоне сформированной кишечной стомы 90
4.5. Сроки госпитализации и экономический аспект у стомированных больных. Сроки реабилитации стомированных больных 97
5. ГЛАВА ПЯТАЯ. Преимущества собственных вариантов формирования и закрытия кишечных стом (обсуждение результатов собственных исследований) 101
5.1. Преимущества формирования двуствольных раздельных кишечных стом 101
5.2. Преимущества закрытия двуствольных раздельных кишечных стом 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Показания к формированию кишечных стом
- Характеристика больных, которым были-сформированы различные виды кишечных стом (категория )
- Двуствольная раздельная кишечная стома
- Осложнения и летальность после различных методик формирования кишечных стом
Введение к работе
Актуальность темы
В последнее десятилетие во всем мире отмечается существенный рост заболеваемости раком ободочной кишки и заболеваний неопухолевого генеза: дивертикулярная болезнь, язвенный колит и болезнь Крона, заворот, острые сосудистые нарушения, травмы ободочной кишки (Ефимов Г.А, Ушаков Ю.М, 1984; Алиев С.А., 2000; Тимербулатов В.М. 2000; Абуладзе Т. с соавт. 2005). При этом среди впервые выявленных больных с осложненным раком ободочной кишки частота кишечной непроходимости с перфорацией кишечной стенки достигает 20-50%, а общее число гнойно-воспалительных осложнений с развитием перитонита - 70 % (Алиев С.А., 1999; Блохин В.Н.с соавт., 2001; Алиев С.А., 2002; Isbister W. Н. 1997). Несмотря на успехи диагностики, совершенствования оперативной хирургической техники, современную антибактериальную терапию, осложненные заболевания и травмы ободочной кишки остаются наиболее опасными: в абдоминальной хирургии (Ефимов Г.А., 2000). В связи с этим, частота послеоперационных осложнений достигает 38,5-80%, а послеоперационная летальность - 43,5-54,5% (Куликовский В.Ф., 2001; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005; Hutan М. et al., 1999).
Хирургическая тактика при указанных заболеваниях и травмах тонкой и толстой кишки подразумевает необходимость удаления пораженного отдела, завершается формированием кишечной стомы у 30-60% больных (Васильев СВ., 2000; Петров В.П. 2002; Леонов СВ. с соавт., 2003). Половина больных указанной категории - люди трудоспособного возраста, что делает проблему социально значимой.
Подобные вмешательства, которые выполняются на высоте осложнений распространенного основного заболевания, при тяжелой сопутствующей патологии, пожилом возрасте пациентов, являются операциями высокой категории сложности (Васильев СВ., 2001). Е.А. Загрядский с соавт. (2001),
С.Г. Шаповальянц с соавт. (2005) считают, что только дифференцированный выбор адекватной хирургической тактики с учетом факторов риска, может снизить частоту ранних послеоперационных осложнений.
Отказ от формирования межкишечного анастомоза после резекции кишки при неблагоприятных условиях в пользу кишечной стомы, несомненно, обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, летальности (Marin A.W. et al. 2005). Несмотря на это, дискутабельным остается вопрос о выборе рациональной тактики хирургического лечения при осложненных заболеваниях кишечника, позволяющих в максимально короткие сроки восстановить * его непрерывность (Нифантьев О.Е. с соавт., 1994; Наумов Н.В. 2001).
В последнее время появились публикации о выполнении резекции ободочной кишки с формированием первичного анастомоза на фоне толстокишечной непроходимости даже при перфорации кишки (Полутарников Е.А. с соавт., 2001; Тотиков В.З. с соавт., 2005). Учитывая воспаление кишечной стенки, неподготовленность кишки, возрастает вероятность развития несостоятельности кишечного шва, поэтому большинство хирургов в подобной ситуации высказываются в пользу обструктивной резекции с формированием колостомы (Брискин Б.С. с соавт., 1999; Наумов Н.В. с соавт., 2001).
Наиболее популярной операцией при осложненных заболеваниях ободочной кишки в ургентной хирургии в настоящее время остается операция Гартмана или типа Гартмана с формированием одноствольной колостомы (Загрядский Е.А., 2000; Алиев С.А., 2001; Подловченко Т.Г. с соавт., 2002; Васильев И.Т., 2005).
При формировании двуствольной раздельной колостомы выполняется операция типа Микулича (Воробьев Г.И., 2002). Данный вид операции реже упоминается в литературе и используется в ургентной хирургии толстой и тонкой кишок (Воробьев Г.И. с соавт., 1999; Кузьмин А.И. с соавт., 2000). Однако в последнее время появились публикации о модифицированной
операции Микулича (Башеев В.Х., 2003). Д.В. Сафронов (2004) описывает модифицированный способ формирования и последующего закрытия двуствольной раздельной колостомы. В.З Тотиков (2002) закрывает подобную кишечную стому путем формированием частичного внебрюшинного анастомоза.
Все остальные способы»лечения подразумевают наложение анастомоза в условиях перитонита с формированием проксимальной- разгрузочной колостомы, либо формирование первично-отсроченных Т-образных анастомозов (Плотников В.В. с соавт., 2005).
Перечисленные способы хирургических пособий относятся к двухэтапным операциям. Их неоспоримым преимуществом является удаление первичного источника интоксикации и метастазирования на первом этапе и проведение восстановительной операции на втором этапе (Гатауллин И.Г., 2000; Загрядский Е.А. с соавт., 2000; Султанов Г.А., 2000;.Галкин В.Н. с соавт., 2003).
Больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей энтеро- , колостомы. Кишечная стома оказывает влияние на здоровье больного, его психический статус, трудоспособность, требует физической и социальной реабилитации. Наиболее тяжелым периодом для больных с колостомами являются первые месяцы после операции. Наблюдается довольно частое (до 5-6 раз в сутки) отхождение кишечного содержимого. Пациенты вынуждены большую часть времени затрачивать на уход за колостомой (Яицкий Н.А., Седов В.М., 1995).
Длительное время до наступления, стабильного физиологического и анатомического состояния пациента-необходимы мероприятия и затраты по медицинской реабилитации. Они. включают уход за кожей, использование различных калоприемников, средства, направленные на нормализацию двигательной активности кишечника (Яицкий Н.А., 1995; Суханов В.Г., 2005).
Если основная операция выполняется по жизненным показаниям, то восстановление естественного пассажа по кишечному тракту не является жизненно необходимым, довольно часто сопровождается осложнениями и поэтому производится хирургами менее охотно (Кныш В.И., Черкес В.Л., 1996; Лахин А.В., Клейн К.В., 1997). Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства относятся к разряду операций высшей степени сложности. Выбор способа оперативного пособия определяется индивидуально, с учетом ранее перенесенной резекции ободочной кишки, наличия параколостомических осложнений (Манихас Г.М., 2000; Яицкий Н.А., 2002; Рудин Э.П. с соавт., 2002). Частота гнойно -воспалительных осложнений при таких операциях остается высокой: 22 — 56% (Нестеров И.В. с соавт., 1998; Захарченко А.А. с соавт., 2000; Алиев С.А., 2003; Berne J. et ah, 1998; Ghorra S. et al., 1999). Самым грозным осложнением внутрибрюшинного закрытия^ кишечной- стомы является несостоятельность кишечного шва с развитием разлитого перитонита. Частота этого осложнения составляет от 4 до 20% (Милонов О.Б. с соавт., 1990; Наврусов С.Н., 2000; Захарченко А.А., 2000; Наумов Н.В., 2001; Эктов В.Н. с соавт., 2001; Чинарев Ю.Б. с соавт. 2003; Isbister W:H. 2001). Послеоперационная летальность при несостоятельности кишечного шва достигает 2 — 5% (Васютков В.Я. с соавт. 2000; Афендулов С.А. с соавт., 2003; Евдокимов Г.М. с соавт., 2003; Наврусов С.Н., 2005; Isbister W.H. 2001). Некоторые авторы указывают на высокие цифры послеоперационных осложнений 16% и летальности - 12% после восстановительных операций у больных с илеостомами (Popovic M.et al., 2001).
Сроки проведения восстановительных операций варьируют от 14 суток до 2-3 лет (Воробьев Г.И., 1994; Гаврина СЕ. с соавт., 2002; Грушко С.А., 2005). Madiba et al. (2000) выполнили закрытие колостом у 63 пациентов, через 36 месяцев с хорошими результатами. В пользу проведения восстановительной операции в более ранние сроки высказываются лишь некоторые авторы (Дарвин В.В. с соавт., 2003). S Landen (2002) проводит
закрытие превентивной колостомы у больных, оперированных по поводу перфорации дивертикула — перитонита' через 6 недель, a S. Cavrilescu et al. (2002) выполняют закрытие энтеростом через 3-4 недели.
Довольно большое количество публикаций на тему обструктивных резекций толстой и тонкой кишок, различия в хирургической тактике свидетельствуют о возрастающем интересе к проблеме. Это касается сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций, особенностей их техники. Наиболее существенным моментом остается выбор способа окончания операции после резекции кишки.
Ранняя хирургическая реабилитация пациентов с энтеро- и колостомами неоспоримо улучшает качество жизни, снижает инвалидизацию.
Таким образом, проблема реконструктивно-восстановительных операций до сих пор остается недостаточно разработанной и решенной, что обуславливает актуальность данной работы и делает ее необходимой для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с кишечными стомами, путем раннего, малоинвазивного их закрытия.
Задачи исследования:
1. Выявить оптимальный способ формирования кишечных стом, исходя
из возможности раннего их закрытия и результатов анализа
послеоперационных осложнений различных методик.
2. Изучить морфофункциональное состояние кишечной стенки
стомированной кишки и определить благоприятные сроки для закрытия
кишечной стомы.
3. Разработать малоинвазивный способ раннего внебрюшинного
закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы.
4. Оценить результаты хирургической и социальной реабилитации
стомированных больных путем раннего закрытия кишечных стом.
Научная новизна:
Предложен новый вариант формирования двуствольных раздельных кишечных стом, создающий условия для раннего внебрюшинного их закрытия.
Разработан новый способ внебрюшинного закрытия кишечных стом, позволяющий упростить эту операцию, минимизировать развитие послеоперационных осложнений.
Впервые закрытие кишечных стом выполняется в ранние сроки: до 1 месяца от момента формирования.
Предложенный способ двухэтапного закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы впервые позволяет эффективно применить сшивающие степлеры для внебрюшинного формирования межкишечного анастомоза.
Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 603770) выполнена в Ханты-мансийском государственном медицинском институте (ХМГМИ) (ректор - профессор СВ. Соловьев) согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической больницы (главный врач - к.м.н. А.Р. Белявский). Исследование проводилось в 2004-2007 годах на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий- кафедрой* - Заслуженный врач РФ, профессор В.В. Хрячков).
Практическая значимость работы:
Двуствольные раздельные кишечные стомы возможно закрывать в ранние сроки без выписки больных из хирургического стационара.
Внебрюшинный способ двухэтапного закрытия кишечных стом отличается технической простотой,и надежностью.
Использование сшивающих степлеров для> двухэтапного внебрюшинного закрытия кишечных стом существенно сокращает время выполнения восстановительного этапа операции.
Предложенные способы формирования и закрытия кишечных стом позволяют объективно сократить сроки стоманосительства и улучшить результаты хирургической реабилитации оперированных больных.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Предложенная методика формирования двуствольной раздельной
кишечной стомы. обеспечивает возможность её раннего внебрюшинного
закрытия.
2. Собственный способ внебрюшинного закрытия двуствольной
раздельной кишечной стомы снижает частоту осложнений за счет
технической простоты и надёжности.
3. Предложенные способы формирования и закрытия кишечных стом
позволяют сократить сроки реабилитации больных с кишечными стомами,
улучшая качество их жизни.
Внедрение результатов исследования и личный вклад автора:
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, Окружной больницы г. Нягани, городской больницы №1 г. Нижневартовска, используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом онкологии ХМГМИ. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично. Восстановление кишечной непрерывности у 70 % больных с двуствольными раздельными кишечными стомами и у 25% больных с одноствольнами кишечными,стомами выполнены,лично автором. Проведенное исследование одобрено этическим, комитетом ГУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска.
Апробация работы и публикации:.
Основные результаты исследования доложены на II межрегиональной конференции онкологов (Ханты-Мансийск, 14-15 сентября 2006), на VIII научно-практической конференции (Нягань 7-8декабря 2006), на IV
региональной научно-практической конференции хирургов (Нижневартовск 22-23 марта 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в перечне ведущих рецензируемых научных журналов две.
Объём и структура работы:
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 рисунками, 24 таблицами. Библиографический указатель включает 187 источника литературы, из них 133 отечественных и 54 иностранных авторов.
Показания к формированию кишечных стом
В настоящее время в России на учете в органах социальной защиты зарегистрировано около 10 млн. человек, из них 1,5 млн. больных с кишечными стомами (Курдюкова П.Г., 1997). На современном этапе развития общества отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с расстройством функций организма, в том числе и стомированных больных (Нифантьев О.Е. с соавт., 1994; Орловская Л.А. с соавт., 2001). По оценкам экспертов- ООН, в мире инвалиды составляют 10% населения. Решение проблем реабилитации инвалидов является одним из приоритетных направлений социальной политики государства.
Причиной формирования колостом является осложненное течение заболеваний и травм ободочной кишки (Алиев С.А. 2000; Петров В.П., 2002; Тимербулатов В.М., 2004; Абуладзе Т. с соавт. 2005). Современная хирургическая тактика при указанных заболеваниях и травмах тонкой и толстой кишки подразумевает необходимость удаления пораженного отдела, завершается формированием кишечной стомы у 30-60% больных (Васильев СВ., 2000; Петров В.П. 2002; Леонов СВ. с соавт., 2003; Falconi М. et al., 2001). Отказ от формирования межкишечного анастомоза после резекции кишки при неблагоприятных условиях в пользу кишечной стомы несомненно обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, летальности (Marin A.W. et al. 2005).
В этиологии временных энтеростом экстренная хирургическая патология и травма преобладает в 89,8% случаев (Воробей А.В., 2000; Cavrilescu et al., 2002). При этом частота послеоперационных осложнений достигает 33 - 80%, а послеоперационная летальность остается на цифрах 43,5 - 54,5% (Куликовский В.Ф., 2001; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005; Hutan М. et al., 1999; Cavrilescu et al., 2002).
Уточнение показаний к формированию кишечных стом, усовершенствование способов оперативных пособий, улучшение методов ведения данной категории больных - актуальные проблемы для колопроктологов и хирургов в настоящее время (Петров В.П. с соавт. 1999; Чернов В.Н., 1999; Шеянов Є.Д., 2000; Земляной. В.П. с соавт. 2001; Рудин Э.П. с соавт., 2002; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Васильев СВ. с соавт., 2005; Pusajo J.F. et al., 1993).
Основными показаниями для формирования кишечных стом являются такие заболевания и травмы: - осложненный колоректальный рак в 17,3 - 52%, - доброкачественные заболевания кишечника (дивертикулярная болезнь, осложненная- дивертикулитом и перфорацией; долихоколон, осложненная заворотом и некрозом; язвенный колит и болезнь Крона; нарушение мезентериального кровообращения) в 25 - 55%, - травматические повреждения и ранения кишечника в» 7,4 - 22% (Благитко Е.М., 1983; Саламов К.Н. с соавт., 1998; Воробьев Г.И. с соавт., 2000, 2005; Блохин В.Н. с соавт., 2001; Квитка Ю.Т. с соавт., 2001; Завгороднев СВ. с соавт., 2001; Григорьев Е.Г. с соавт., 2001; Алиев С.А., 2002; Тимербулатов В.М., 2004; Шаповальянц С.Г., 2005).
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком толстой кишки (РТК) в-последние годы, неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки. В 1997 — 2000гг. в структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак ободочной кишки в России занял пятое место, составив 5,5% (Мартынюк В.В., 2000; Старинский В.В., 2002). По данным Российского онкологического научного центра РАМН с 1960г. по 1992 г. отмечено увеличение числа больных с впервые установленным диагнозом рака толстой кишки более чем в 7 раз с перемещением опухолей данной локализации на 3 место (Трапезников Н.Н., 1996).
При этом до 73% больных поступают в клинику с осложненными формами рака (Алиев С.А., 1999; Блохин В.Н. с соавт., 2001; Алиев С.А., 2002; Яицкий Н.А., 2004). Наиболее частой, локализацией осложненного рака ОК является сигмовидная и слепая-кишка 69,6% (Яицкий-Н.А., 1994).
Число пациентов пожилого и старческого возраста с РОК составляет 22,2 - 77,8% (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005; Миронов В.И. с соавт., 2005; Ammaturo С. et al., 1996), а показатели послеоперационных осложнений составляют 38,6 - 80%, послеоперационной летальности 43,5 — 54,5%. Это диктует необходимость поиска путей улучшения результатов леченияданной категории пациентов (Топузов Э.Г. с соавт., 1998; Алиев С.А., 2001; Блохин В.Н с соавт., 2001; Коровин А.Я., 2001; Куликовский В.Ф., 2001; Алиев С.А., Алиев Э.С. 2005). В структуре осложнений РТК обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТН) занимает первое место, удельный вес ее колеблется от 27,4 - 72,5% (Яицкий Н.А., 1994; Мохов Е.М. с соавт., 2000; Григорьев Е.Г. с соавт., 2001; Завгороднев СВ. с соавт., 2001; Лищенко А.Н., 2001; Бондарь Г.В., 2003; Алиев С.А., Алиев Э.С. 2005; Макаров О.Г., 2005).
Перфорация кишечной стенки при опухолевом поражении ОК -наиболее грозное осложнение, развивается в 40 - 60%) случаев, при этом прогноз выживаемости более неблагоприятный (Алиев С.А., 1999; Захарченко А.А., 2000; Коровин А.Я. с соавт., 2000; Алиев С.А., 2002; Khan S.et al., 2001). GJ. Harris et al. (2002) отмечают повышение числа рецидивов при перфорации кишки вследствие опухолевого поражения.
Характеристика больных, которым были-сформированы различные виды кишечных стом (категория )
Кишечные стомы сформированы у 90 больных с осложненными злокачественными и доброкачественными заболеваниями и травмами тонкой и толстой кишки (рис. 2.1). По данным рис. 2.1 преобладали больные злокачественными опухолями толстой кишки (51,1%). Эти пациенты разделены на группу исследования и сравнения по виду кишечной стомы. Характеристика групп
Группа исследования составила 39 больных (43,3%), которым была выполнена резекция кишки с формированием двуствольной раздельной кишечной стомы по собственной методике, то есть операция типа Микулича (см. главу 3.1). В группе сравнения, у 51 (56,7%) больного, выполнена резекция кишки и формирование одноствольной кишечной стомы (операция типа Гартмана), либо наложение двуствольной петлевой кишечной стомы. (рис. 2.2).
По1 данным табл.2.7 статистически значимых различий у пациентов группы исследования и сравнения нет. Наибольшее число наблюдений в исследовании составляют больные раком ТК, затем - пациенты с осложненным течением дивертикулярной болезни ТК - 10 (27,8%) Самым частым осложнением, послужившим причиной двухэтапного хирургического лечения, являлась перфорация дивертикула с формированием паракишечного абсцесса и ОКН (7 больных - 19,4%), и у 3 пациентов (8,3%), перфорация дивертикула привела к развитию разлитого перитонита. Заворот сигмовидной кишки был встречен у 8- пациентов! (22,2%), всегда сопровождался странгуляционной толстокишечной непроходимостью. Нарушение мезентерального кровообращения встречено в 10 (27,8%). случаях, сопровождалось некрозом участка кишки (подтверждено гистологическим исследованием).
Больных, оперированных по поводу травм кишечника, в исследовании -8(8;9%). Произведено распределение их по характеру травмы (табл. 2.8).
Из результатов табл. 2.8 в исследовании преобладали пациенты с проникающими ножевыми ранениями и тупыми травмами живота с повреждением тонкой и толстой кишок. Статистически значимых различий не выявлено. Больным с колото-резаными ранениями, как правило, выполняли ушивание ран кишки с наложением превентивной разгрузочной колостомы, либо выводили поврежденный участок кишки в виде двуствольной петлевой колостомы. При огнестрельном характере повреждения, либо размозжения кишки выполняли резекцию с формированием кишечной стомы.
Изучаемые больные сопоставлены по локализации кишечной стомы (табл. 2.9).
В исследовании из различных видов кишечных стом у пациентов, преобладают колостомы с левой половины ТК (после резекции сигмовидной кишки, левосторонней гемиколэктомии) - 52 пациента (58,9%). Из них с двуствольными стомами 16 больных (18,9%), с одноствольными кишечными стомами 36 больных (40,5%). На втором месте больные с илеостомами 21 пациент (23,3%). Статистически значимых различий нет.
Из данных табл. 2.1-2.9 следует, что различия групп исследования и сравнениям категории 1 (по способу формирования кишечной-стомы) по всем анализируемым признакам статистически незначимы (р 0,05). Таким образом, указанные группы больных сравнимы.
Методики обследования. Критерии постановки диагноза При постановке диагноза для злокачественных опухолей, использована классификация злокачественных опухолей по« системе TNM Международного Противоракового Союза (Блинов Н.Н., 1998) пятого издания. Т — первичная опухоль. ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Tis - Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки1. ТІ - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой. Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки. ТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки. Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры2. Примечание: Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой.
Двуствольная раздельная кишечная стома
Имея в виду указанные ожидаемые преимущества внебрюшинного закрытия кишечных стом, мы модифицировали известный способ формирования 2-этапного анастомоза для создания оптимальных условий закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы путем формирования межкишечной шпоры на этапе формирования кишечной стомы (рис 3.1).
Традиционная двуствольная кишечная стома не подразумевает подобного протяженного сшивания кишечных петель, что затрудняет её внебрюшинное закрытие, в отличие от предложенной нами модификации.
При формировании раздельной двуствольной колостомы нами выявлен лишь один недостаток технического исполнения: наличие диастаза между выводимыми концами кишки, вследствие ограниченной подвижности или недостаточной длины выводимых отрезков толстой кишки. Для устранения этого нами использовались различные способы колопластики 1 и 2 степени сложности (Амелина О.П. 1970): - рассечение париетальной брюшины латеральных каналов, пересечение, левой диафрагмально-ободочной связки; - рассечение желудочно-ободочной и правой диафрагмально-ободочных связок.
При формировании двуствольной раздельной илеостомы, вследствие анатомически подвижной брыжейки тонкой кишки, подобных технических сложностей мы не испытывали.
Концы кишечных петель выводили через отдельную контрапертуру, чаще во фланговых областях. Стенки кишечных петель фиксировали к брюшине 5-6 узловыми швами и к коже отдельными узловыми швами (рис. 3.1).
Принципиальное отсутствие других усложняющих операцию моментов, в сравнении с традиционными способами, позволяло предположить отсутствие возрастания частоты послеоперационных осложнений и принципиально не могло влиять на частоту послеоперационной летальности. Подобных операций выполнили 39.
Двуствольные кишечные стомы, сформированные традиционно, закрывались с анастомозом в 3А по Мельникову внутрибрюшинным способом, либо с циркулярной резекцией сегмента ободочной кишки и формированием анастомоза по типу конец в конец. Одноствольные кишечные стомы, широко распространенные в хирургической и онкологической практике, можно закрыть только внутрибрюшинным способом. Учитывая то, что формируются они при невозможности формирования межкишечного анастомоза при первичной операции вследствие имеющегося перитонита, неподготовленности кишечника, восстановление кишечной непрерывности откладывается на несколько месяцев. Это вполне оправдано, так как следует выждать стихания воспалительного процесса.
Внебрюшинный способ закрытия двуствольной раздельной кишечной стомы производили в два этапа.
Первым этапом через 7-10 дней после формирования раздельной двуствольной кишечной стомы выполняли рассечение шпоры на протяжении 6-8 см. Этот этап операции удобнее производить при помощи линейного степлера с ножом типа GIA-50, GIA-90 фирмы «Autosuture», или LINEAR CUTTER 75 фирмы «Ethicon» с кассетами голубого или зеленого цвета (рис. 3.4).
В случае отсутствия указанных аппаратов рассекали шпору на двух зажимах типа Бильрот, с последовательным прошиванием краев раны непрерывным швом полисорбом 3-0. Гемостаз по ходу операции осуществляли коагуляцией либо прошиванием кровоточащего сосуда.
При пересечении межкишечной шпоры, т.е. формирование соустья, рабочую и ответные части аппарата вводили в просвет анастомозируемых участков кишки на сшитые, прилежащие друг к другу стенки приводящего и отводящего отрезков кишки. Производили прошивание стенок кишечных петель двумя двойными рядами скобок и одновременное пересечение ранее сформированной шпоры с помощью имеющегося в каттере ножа (рис. 3.5).
Соединяли обе части аппарата (начиная с дистальной или проксимальной стороны) при полностью открытом положении рычага фиксации аппарата. Это позволяло путем подтягивания выровнять края анастомозируемых органов на части аппарата, что определялось по шкале на рабочей части инструмента. После прошивания и формирования задней стенки анастомоза осматривали линию швов со стороны слизистых оболочек для оценки эффективности гемостаза. При необходимости гемостаз осуществляли дополнительным прошиванием стенки кишки с сосудом.
В результате рассечения шпоры и двухрядного скобочного шва формировалась задняя губа межкишечного анастомоза.
Рассечение тканей происходило на 4 мм короче линии прошивания, что обеспечивало герметичность соустья в этом месте (рис. 3.6).
Следует отметить отсутствие необходимости проведения дополнительных диагностических исследований перед операцией. Предоперационная подготовка проводилась накануне операции по общепринятым методикам и технически проста. «Домашний» этап предоперационной подготовки у больных с двуствольными раздельными кишечными стомами отсутствует, так как выписки из хирургического стационара не было. Выбором метода обезболивания являлись спинномозговая или внутривенная анестезия.
Операцию начинали с ушивания кишечной стомы узловыми капроновыми швами; Окаймляющим разрезом кожи, подкожной клетчатки производили выделение приводящей и отводящей кишечных петель до брюшины из рубцовых сращений. Рассекали вокруг стомы мышцы и апоневроз. Пальпаторно оценивали размер межкишечного анастомоза и достаточную длину приводящего и отводящего отрезков кишки. Следующий этап: отсечение слизисто-кожного края стомы (краевая резекция стенки кишки). Прошивали аппаратом УО культю кишечной стомы максимально в дистальном направлении и экономно отсекали вместе с кожей излишки на расстоянии 1-1,5 см. Аппаратный скрепочный шов перитонизировался отдельными двумя полукисетными и отдельными серо-серозными швами полисорб 3-0. Линия кишечного шва погружалась под апоневроз. В полость раны, перед послойным её ушиванием, устанавливали перфорированный дренаж, налаживали активную аспирацию. Операционная рана послойно ушивалась наглухо.
Осложнения и летальность после различных методик формирования кишечных стом
Выполнение любого оперативного вмешательства требует не только создания благоприятных условий для последующей хирургической реабилитации, но и гладкого протекания послеоперационного периода.
Проведен сравнительный анализ операций на тонкой и толстой кишках, заканчивающихся формированием кишечных стом; по частоте послеоперационных осложнений и летальности (табл. 4.1).
По результатам табл. 4.1 статистически значимых различий в частоте общехирургических послеоперационных осложнений И летальности у больных группы исследования и сравнения не выявлено (р 0,05).
В группе исследования умерло 6 из 39 оперированных больных (15;4±5,8%) по причинам, не связанным с особенностями- способа формирования кишечной стомы. У одной больной 46.лет была запущенная форма злокачественной феохромоцитомы, с множественными метастазами в легкие, лимофоузлы средостения, канцероматоз, метастазы в тонкую кишку с перфорацией и развитием разлитого перитонита; у 3-х пациентов, возрастом 64, 66; 33 лет с осложненными доброкачественными заболеваниями (перфорация дивертикула сигмовидной кишки; ущемленная, бедренная грыжа; острая кишечная непроходимость с некрозом подвздошной кишки) была терминальная фаза общего гнойного и калового перитонитов, с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Больной 43 лет поступил в отделение с обширным дробовым огнестрельным торакоабдоминальным ранением - смерть на 6 сутки, вследствие острого коронарного синдрома; у больного 35 лет - обширный мезентеральный тромбоз с субтотальным поражением тонкой кишки и правой половины ободочной кишки.
Заметную роль, в причинах летальных исходов сыграла эндогенная интоксикация, вследствие перитонита, развитие синдрома полиорганной недостаточности, но пациенты по характеру заболевания были однотипны в группе исследования и сравнения.
Проведен сравнительный анализ- послеоперационных осложнений- у больных, которым выполнены операции, заканчивающиеся формированием кишечных стом, по качественному составу (табл.4.2).
Следует отметить, что количество экстраабдоминальных осложнений в группах исследования и сравнения одинаково и составляет (7,8±4;3% и 7,7±3",8%). Как правило, они связаны не с самой операцией, а с течением послеоперационного периода, наличием сопутствующей патологии, проводимой терапией в ближайшем-послеоперационном периоде.
Интраабдоминальные осложнения непосредственно зависят от вида оперативного вмешательства и качества ее исполнения. Однако, хочется отметить, что число данных осложнений у больных в группе исследования с двуствольными раздельными кишечными стомами составило 17,9x6,1%, а у больных с одноствольными и петлевыми кишечными стомами 23,5x5,9%.
При анализе характера данных осложнений статистически значимых различий в группах исследования и сравнения не выявлено (17,9±6,1% и 23,5±5,9%; р 0,05).
