Роль малоинвазивных вмешательств в лечении гнойных поражений при остром панкреатите Каннер Дмитрий Юрьевич

Введение к работе

Актуальность темы исследования.

Наряду с ростом числа больных острым панкреатитом (ОП) отмечается увеличение частоты его деструктивных форм, сопровождающихся гнойными осложнениями (ГО) (Ширяев А.В., 1998; Кукош М.В. и соавт., 2006; Анисисмов А.Ю. и соавт., 2007; Pieper-Bigelow C. et al., 1990; McClave S., 1997;). ГО возникают в 3-25% наблюдений среди всех больных ОП (Седов В.М. и соавт., 2002; Зигинова Р.З. и соавт., 2007; Beger H.G., 1986; Buchler M.W. et al. 2000). В структуре летальности при ОП на долю деструктивных форм приходится от 20 до 80% (Савельев В.С. и соавт., 1999; Исаев А.Ф. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Buchler M.W. et al., 2000; Gloor B. et al., 2001; Isaji S. et al., 2006), а летальность непосредственно при ГО ОП составляет 25-70% (Дворецкий Л.Э. и соавт., 2000; Глабай В.П. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007).

Несмотря на наличие широкого спектра диагностических возможностей, до настоящего времени отсутствует единый алгоритм дооперационной дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом, в связи с чем нередко выполняются ошибочные хирургические вмешательства при асептическом воспалительном процессе в забрюшинном пространстве, увеличивающие частоту ГО (Филин В.И., 1994; Силаев В.И., 1998; Попов П.В., 1999; Чистов А.А., 2002; Пугаев А.В. и соавт., 2007).

До настоящего времени отсутствует единый патогенетический подход в диагностике, определении сроков и выборе метода хирургического лечения ГО ОП (Лотов А.Н., 2000; Темирсултанов Р.Я., 2000; Кукош и соавт. М.В., 2006; Пугаев А.В. и соавт., 2007; Leppaniemi A. et al., 2005). Одни авторы санируют гнойные очаги через широкие доступы тотчас по факту их диагностики, другие применяют малоинвазивные методики дренирования и некрсеквестрэктомии, а третьи авторы предлагают комбинировать эти методы в лечении ГО ОП (А.А. Рудаков и соавт., 1998; Г.С. Погосян, 2002; С.З. Бурневич, 2005; Б.С. Брискин и соавт., 2007; S.Connor et al., 2003; M.G. Besselink et al., 2006).

Известно, что ОП и особенно его ГО сопровождаются глубокими нарушениями функции органов и систем, а также трофического статуса (ТС) (Попова Т.С. и соавт., 1991; Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Винник Ю.С., 2006; Windsor A.C. et al., 1998; Powell J.J. et al., 2000). Одной из причин нарушений ТС является прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (Цацаниди К.Н. и соавт., 1988; Тарасенко В.С., 2000; Kalfarentzos F. et al., 1997; McClave S., 1997). Однако до настоящего времени не изучены особенности трофического статуса у больных с гнойными поражениями (ГП) при ОП в зависимости от типа и распространенности воспалительного процесса.

Увеличение частоты деструктивных форм ОП сопровождающихся ГО, отсутствие четкого алгоритма дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом, отсутствие патогенетически обоснованной тактики хирургического лечения ГО ОП, а главное, высокая летальность при данном заболевании являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу хирургии, что делает настоящую проблему актуальной.

Цель исследования: уточнить особенности патогенеза гнойных поражений при остром панкреатите и разработать оптимальную тактику их лечения.

Задачи исследования:

1. Установить связь распространенности деструкции в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке (ЗК) с характером изменений в органах и системах у больных ОП с ГП.

2. Разработать тактику диагностики ГП у больных ОП.

3. Обосновать необходимость использования малоинвазивных методов хирургического лечения и разработать алгоритм их применения у больнах с ГП ОП.

4. Оценить роль малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с ГП ОП.

Научная новизна:

Разработаны принципы и методологические подходы к топической диагностике ГП ОП и определению их распространенности.

Разработана оптимальная тактика дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом на основе метода тонкоигольных аспирационных пункций под контролем УЗИ.

Доказана необходимость проведения малоинвазивных декомпрессий гнойных полостей перед радикальными оперативными вмешательствами.

Определена лечебная роль аспирационных пункций при ГП ОП.

Доказано, что применение малоинвазивных методов способствует уменьшению интоксикации и устранению динамической кишечной непроходимости, что позволяет проводить больным ОП адекватное белково-энергетическое обеспечение и коррекцию нарушений гомеостаза перед радикальными санациями.

Установлено, что малоинвазивные вмешательства при локальных ГП и у ряда больных с распространенными ГП могут быть радикальным методом хирургического лечения.

Практическая значимость работы:

Разработаны и внедрены в практику эффективные малоинвазивные санационные вмешательства при ГП ОП, позволяющие снизить летальность и подготовить больных к радикальным операциям, а в некоторых наблюдениях могут быть окончательным методом лечения.

В клиническую практику внедрена оптимальная тактика диагностики инфицированного панкреонекроза, основанная на методе ТАП с микробиологическим исследованием материала, позволяющая в 100% наблюдений верифицировать ГП ОП на ранних стадиях их развития.

Разработана топическая диагностика ГП ОП, доступная широкому кругу лечебных учреждений занимающихся экстренной хирургией и позволяющая в 94,9% наблюдений точно установить распространенность гнойников.

Внедрение в практику результатов исследования:

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы №67 г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области 16-18 апреля 2003 г.,

- III Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 24-25 апреля 2003 г. (Псков),

- XIV международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» 6-13 сентября 2003 г. (Хорватия),

- VII Международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» 22-24 октября 2003 г. (Москва),

- 9 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г.,

- XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007 года Санкт-Петербург.

- Совместной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы и отделения общей хирургии РНЦХ РАМН 28 октября 2007 г.

Положения, выносимые на защиту: Проведенные исследования позволили нам вынести на защиту положения о связи метода хирургического лечения гнойных поражений при ОП и выраженности нарушений гомеостаза, прогрессированием БЭН полиорганной недостаточности (ПОН) с доказательством необходимости применения малоинвазивных методов в лечении данной категории больных.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.

Материалы диссертации изложены на 171 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 43 таблицами и 11 рисунками.

Список литературы включает 228 источников (в том числе 127 работ отечественных и 101 иностранных авторов).

Использовали непараметрический (ранговый) метод статистической обработки данных с использованием IBM PC – Pentium 4 и программы SPSS 11.5.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова (зав. каф., акад. РАМН Н.О. Миланов) на базе ГКБ №67 г. Москвы (глав. врач, д.м.н. А.С. Шкода).

Похожие диссертации на Роль малоинвазивных вмешательств в лечении гнойных поражений при остром панкреатите

Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]Далгатов Камиль Далгатович

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечениеКозлов Илья Анатольевич

Прогнозирование развития, профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных острым панкреатитом.Трухань, Ирина Викторовна

Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]Кислицин Дмитрий Петрович

Роль и место бронхоскопических оперативных вмешательств в комплексном лечении больных с рубцовыми стенозами трахеиСередин Роман Викторович

Нейрохирургические вмешательства в комплексном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозгаДжинджихадзе Реваз Семенович

Органосохраняющие операции при хроническом панкреатите с поражением головки поджелудочной железыПолякевич Алексей Станиславович

Особенности поражения забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите [Электронный ресурс]Кайсаров Виталий Рамазанович

Новое в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом роли наследственных факторовБелоусов Василий Александрович

Роль иммунопатологических реакций в патогенезе хронического панкреатита, обоснование и разработка оценки средств его леченияМоскалев, Константин Васильевич