Введение к работе
Актуальность темы
Проблема гастродуоденальных кровотечений нестареющая страница экстренной абдоминальной хирургии. Она все еще требует к себе пристального внимания клиницистов, в связи с большой распространенностью и недостаточной эффективностью существующих методов лечения Щубенская Т.К., 2000].
Гастродуоденальные кровотечения (ГДК) являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. За последнее десятилетие частота эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране возросла и составляет 6,5 человек на 100 тысяч населения. Увеличилось количество больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни. По данным разных авторов, доля гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии за последние годы увеличилась с 20% до 40-47% [Маев И.В., 2003].
Несмотря на успехи в диагностике и лечении язвенной болезни, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5-14 %, а послеоперационная - 5,7-35,2% [Сотников В.Н., 2002]
Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого: является предотвращение впоследствии эпизодов желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию.
Активно-выжидательная тактика, «золотая середина» между последователями консервативных методов лечения и сторонниками активной
[ ЮС. НАЦИОНАЛЬНА!.
| БИБЛИОТЕКА, І
хирургической тактики, которой в настоящее время придерживается
большинство хирургов, получила возможность широко применять
диаі ностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС),
эндоскопические и эндоваскулярные методы гемостаза, а также органосохраняющие вмешательства.
Вместе с тем, эго не дало возможности кардинальным образм изменить результаты лечения, летальность при язвенных кровотечениях в течение ряда лет держится на уровне 10%, при кровотечениях, связанных с портальной гипертензией - 30-40%, а острые эрозивно-язвенные кровотечения, ставшие осложнением течения основного тяжелого заболевания, в 80% приводят к летальному исходу[Сидоренко В.И., 2000]
Результаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят от возможности выбора оптимального комплекса неотложных мероприятий. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику активной диагностической и лечебной тактики базируется на лечебно-диагностических и оперативных эндоскопических вмешательствах, проводимых на фоне комплексного лечения основного заболевания и его осложнений. Продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Современные эндоскопические аппараты и инструменты открывают в этом направлении новые возможности.
Для достижения гемостаза при локальных гастродуоденальных
кровотечениях применяют различные эндоскопические методики:
диатермокоагуляция, обкалывание источника кровотечения
гемостатическими препаратами, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие.
В тоже время, анализируя данные публикации, можно отметить, что не один
из существующих способов эндоскопической остановки
гастродуоденального кровотечения не всегда позволяет достигнуть желаемого результата, особенно заметно при диффузном эрозивно-язвенном поражении слизистой желудка и*12-и перегной кишки ГДубенская Т.К., 2002]
* * * * < 2
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки новых методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надежно проводить профилактику ею рецидивов, что значительно снизит количество экстренных операций и улучшит результаты лечения больных с этой патологией.
Поэтому, исходя из имеющегося многолетнего опыта комплексной диагностики и лечения различных форм гастродуоденальных кровотечений в клинике, мы поставили перед собой ряд задач, направленных на изучение и разработку способов гемостаза при диффузных эрозивно-язвенных кровотечениях в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с диффузными эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями неопухолсвой этиологии.
Задачи исследования:
1. Оценить гемостатические возможности коагуляционно-инфильтративных способов при диффузных эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. 2 Разработать мешдику эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов через гастроскоп.
-
Определить показания, противопоказания эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов (ЭПМББН) с использованием 20-30 этанола и анакаина.
-
Изучить результаты эндоскопической медикаментозной поддиафрагмальной блокады блуждающих нервов в комплексе с инфильтративно-коагуляционного и медикаментозного гемостаза у больных диффузными гастродуоденальными кровотечениями.
-
Разработать практические рекомендации по комплексной терапии диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений
Научная новизна
Усовершенствована методика эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов (ЭПМББН) при диффузных гастродуодснальных кровотечениях.
Впервые выявлено большое терапевшчское значение метода ЭПМББН применением пролангированного дейсгвия анакаина, анакаино-спиртового раствора при остановке кровотечения развившегося вследствие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка или дветіадцатиперстной кишки.
Определены показания и прогивопоказания и оптимальные варианты сочетаний эндоскопических методов гемостаза в зависимости от патофизиологических особенностей источника кровотечения.
Впервые разработан алгоритм лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с диффузным гастродуоденальным кровотечением за счет проведения комплексной эндоскопической гемостатичсскои терапии и профилактики рецидива кровотечения.
Практическая значимость
На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность и достаточно высокая эффективность эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных с диффузными гастродуоденальными эрозивно-язвенными кровотечениями.
Определены преимущества и недостатки различных способов гемостаза в зависимости от характера источника и степени интенсивности кровотечения.
Использование метода эндоскопической медикаментозной блокады блуждающих нервов у большинства больных позволяет избежать «операции отчаяния» на высоте кровотечения и при необходимости выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациента условиях.
Применение методики ЭПМББН позволяет значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность при гемморрагичсском гастрите и эрозивно-язвенных поражениях желудка и 12-перстной кишки, осложнённых кровотечением, что дает заметный социально-экономический эффект.
Реализация результатов исследования: Результаты работы использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина.
Материалы работ использованы в процессе усовершенствования врачей на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии и кафедры эндоскопии РМАПО.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на III научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2002г); IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской обтасти (Москва, 2003г); VIII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004г), совместной конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. СП. Боткина.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
