Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современное состояние проблемы исследования патогенеза деформирующего остеоартроза голеностопного сустава 8
1.2. Физиологические методы исследования 9
1.2.1. Внутрикостное кровяное давление 9
1.2.2. Дистанционная инфракрасная термография 18
1.3. Внутрикостная контрастная флебография 24
1.4. Реовазография голеней и стоп 27
1.5. Исследование биомеханики (стабилометрия) 28
Глава 2. Материалы и методы исследований патологических изменений при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава 36
2.1. Методы статистического анализа результатов исследований 36
2.2. Социально-демографическая характеристика больных с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава 37
2.3. Клиническая характеристика больных 39
2.4. Физиологические методы исследования 46
2.4.1. Внутрикостное кровяное давление 46
2.4.2. Дистанционная инфракрасная термография 48
2.5. Внутрикостная контрастная флебография 49
2.6. Реовазография 50
2.7. Стабилометрический анализ 52
2.7.1.Описание программно-аппаратного комплекса собственной конструкции 53
2.7.2. Методика проведения стабнлометрнческого исследования 60
Глава 3. Состояние регионарного кровообращения при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава 63
3.1.Физиологические методы исследования кровообращения 63
3.1.1. Внутрикостное кровяное давление 63
3.1.2. Дистанционная инфракрасная термография 71
3.1.3. Реовазография 79
3.2. Внутрикостная контрастная флебография 85
Глава 4. Исследование биомеханики (стабилометрия) 93
4.1. Анализ данных. Результаты обследования контрольной группы пациентов 93
4.2. Изменения стабилометрических параметров при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава 103
Глава 5. Изменения регионарной гемодинамики и стабилометрических показателей при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава после оперативного и консервативного лечения 112
5.1. Описание техники операции туннелизации таранной и большеберцовой костей при ДОА ГСС и артродеза ГСС по Кемпбеллу в нашей модификации 112
5.2. Консервативное лечение больных с ДОА ГСС 117
5.3. Изменения регионарной гемодинамики по данным измерений внутрикостного кровяного давления в костях, образующих голеностопный сустав 117
5.4. Изменения регионарной гемодинамики по данным дистанционной инфракрасной термографии 119
5.5. Клиническое значение стабилометрических показателей для оценки эффективности консервативного лечения 121
5.6. Стабилометрический анализ в оценке результатов хирургического лечения 130
5.7. Осложнения при хирургическом лечении 136
Заключение 137
Выводы 144
Предложения для практического здравоохранения 146
Список литературы 147
- Дистанционная инфракрасная термография
- Внутрикостное кровяное давление
- Анализ данных. Результаты обследования контрольной группы пациентов
- Клиническое значение стабилометрических показателей для оценки эффективности консервативного лечения
Дистанционная инфракрасная термография
Различают контактную (24, 46, 105, 148, 229) термографию (термометрию) и дистанционную (20, 161, 169, 189, 224) инфракрасную термографию (ДИТ, тепловидение, дистанционную термографию). ДИТ - способ бесконтактной дистанционной визуальной регистрации спонтанного инфракрасного излучения кожных покровов, которое обусловлено процессами теплопродукции и радиационной теплоотдачи тканей в диапазоне электромагнитных волн (7-14 мкм)(108, 109).
Термография по сравнению с другими методами диагностики, по мнению ряда авторов, имеет преимущества: абсолютная безвредность, отсутствие противопоказаний, экологическая чистота, быстрота исследования, высокая разрешающая способность (46, 87, 108, ПО). Кроме того, при ДИТ отсутствует контакт с телом, что не искажает истинную термографическую картину, а также дает возможность обследовать большие участки тела, чем при аппликационной жидкокристаллической термографии (20).
Различают статическую термографию, позволяющую определить абсолютную температуру поверхности в определенный момент времени и динамическую - изменения температуры за определенный интервал времени. Ряд авторов отдают предпочтение именно последней методике, считая ее более информативной (66, 117, 263). Так, Oblinger W. et al. (248), за интервал времени, равный 40 минутам, в условиях термоизоляции, проводя измерение кожной температуры, пришел к заключению, что кожа над поверхностью неизмененных суставов «остывает» быстрее и в большей степени, чем над измененными суставами, температура которых оставалась прежней или, в случаях, сопровождавшихся острыми симптомами, даже несколько увеличивалась. Rajapakse et al. (257) выделяет начальную, быструю, фазу охлаждения и последующую, медленную, длящуюся около 2 часов, фазу охлаждения здоровых суставов; у пациентов с ревматоидным артритом он также отмечал некоторое повышение кожной температуры. При этом в клинической практике автор считает резонным использовать 30-ти минутный период адаптации.
Количественная и сравнительная термография дают возможность провести соответственно количественный и качественный анализ термограмм (20, 66, 248, 263): выделяют термоморфологические (наличие зон измененной термографической активности, их форму, размеры, локализацию, структуру) и термофункциональные (абсолютные значения температур, температурные градиенты) критерии (109).
Разновидностью является активная термография — получение диагностического изображения после дозированного локального или системного физико-химического воздействия (функциональной пробы) с целью детализации очага патологии или выявления степени участия вовлеченных в процесс органов и тканей (108). Активная термография используется главным образом при онкологических и эндокринных заболеваниях.
Тепловидение дает возможность получить объективную информацию о циркуляторно-метаболической активности в исследуемой зоне, степени их нарушений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а также характер и скорость репаративных процессов в зоне повреждения и определить время их завершения (93, 102, 105, 122, 123). Изучение особенностей изменения температуры человеческого тела в зависимости от течения того или иного заболевания позволяет выявить определенную связь между характером патологического процесса и теплоотдачей с поверхности соответствующих участков тела (71). Согласно Г.А. Орлову (93), тепловизионная диагностика легко позволяет установить наличие, локализацию и протяженность патологического процесса.
Первое упоминание о ДИТ датируется 1956 г., когда она была использована в диагностике рака молочной железы (227). В нашей стране первое сообщение о применении метода термографии относится к 1966 году (123), когда методика термографии впервые была применена для диагностики заболеваний сосудов нижних конечностей.
В последующие годы интерес к термографии возрос, и она стала широко внедряться в сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, в ревматологии для оценки активности процесса при диффузных заболеваниях соединительной ткани (45, 161, 189), в частности при ревматоидном артрите (251, 261, 274), фибромиалгии (150), спондилоартритах (115), а также при остеохондрозе, деформирующем спондилоартрозе (115, 157), в челюстно-лицевой хирургии при диагностике и дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (138, 183, 184,217).
Термография успешно применяется в травматологии (87, 93, 105, 159, 224). ДИТ позволяет отличить осложненные переломы от неосложненных, проследить динамику их заживления. При неосложненных переломах интенсивность инфракрасного свечения зависит от глубины расположения поврежденной кости: чем она глубже, тем меньше наблюдаемая термоасимметрия. Первоначально формирующийся очаг усиленного ИК-свечения в зоне перелома распространяется на всю конечность; в последующем дистальный отдел конечности имеет пониженную температуру. По мере наступления консолидации, восстановления силы и функции конечности, происходит нормализация термографической картины в зоне перелома за счет постепенного снижения яркости свечения поврежденного сегмента и повышения до нормы яркости свечения периферических отделов конечности. При развитии воспалительных осложнений, для термограммы характерно не только повышение яркости свечения поврежденной области, но и продолжительное сохранение ИК-излучения своей конечности (104).
ИТ позволяет диагностировать травматические кровоизлияния в полость сустава и периартнкулярные ткани, причем интенсивность свечения зависит от глубины залегания гематомы; поверхностные кровоизлияния вызывают инфракрасное свечение столь же интенсивное, как и при воспалительных процессах (93).
Высока информативность ИТ при остеомиелите в начальных стадиях воспаления и в период реконвалесценции, когда рентгенологические данные весьма скудные (110).
О применении ИТ в диагностике новообразований костно-мышечной системы сообщают Le Trout A. et al. (228), Гудушаури О.Н. и др. (52). И.Г. Герцен с соавт. (20) указывают на наличие нормальной термографической картины при доброкачественных опухолях и повышение температуры в различной степени при злокачественных процессах.
Достаточно широко применяется тепловидение в диагностике заболеваний суставов (122, 48, 66, 167). Розенфельд Л.Г. (95) отмечает, что у больных воспалительными заболеваниями суставов имеется выраженное повышение местной температуры пораженных суставов, часто превышающее температуру наиболее теплых зон конечностей; у больных дегенеративными заболеваниями температура пораженных суставов оставалась более низкой по сравнению с близлежащими тканями.
При наличии вторичного синовита (артрозо-артрита) температура повышалась, не достигая, однако, уровня, характерного для инфект-артритов. О возможности проведения дифференциального диагноза между инфекционными и неинфекционными поражениями суставов сообщают Lelik F. С соавт. (229).
Согласно Анисимову А.И. и соавт. (4), можно выделить 4 основных типа термограмм суставов:
I тип - диффузное увеличение инфракрасной радиации области всего сустава,
II тип — локальное повышение интенсивности энергетического свечения с ровными контурами,
III тип - локальное повышение интенсивности энергетического свечения с неровными контурами,
IV тип - наличие нескольких областей гипертермии, разделенных более «холодными» зонами.
Так, по данным вышеприведенных авторов, при коксартрозе выявлялись изменения по III типу, при гонартрозе - ИК-картина зависела от стадии процесса: в начальной стадии преобладал II тип, на более поздних стадиях - III и IV типы. При ДОА ГСС в начальной стадии заболевания отмечалось диффузное увеличение термоактивности над пораженным суставом, на более поздних стадиях - диффузное снижение инфракрасной активности кожных покровов. Цветков А.А. и соавт. (130) также указывают на снижение термоактивности в пораженной зоне при выраженном артрозе и повышение ее при наличии вторичного синовита.
Внутрикостное кровяное давление
Измерение ВКД в костях, образующих ГСС выполнено 28-ти пациентам, из них трем пациентам с двухсторонним ДОА ГСС - с обеих сторон (всего обследован 31 голеностопный сустав). В теле таранной кости измерение ВКД проведено 29 раз, в дистальных метаэпифизах большеберцовой и малоберцовой костей — 31 и 27 раз соответственно. Различное число измерений связано, в ряде случаев, с отказом от проведения измерения с нашей стороны ввиду наличия изменений кожных покровов (2 случая) или связано с неудачной попыткой измерения (тромбообразование в просвете иглы) - 4 случая. Всего выполнено 87 результативных измерений ВКД.
Исследование проведено на 8 голеностопных суставах с I стадией заболевания, на 11 - со 2 и на 12 — с III стадией. Обследовано 16 суставов с левой стороны и 15 - с правой. Половой состав выборки был представлен 10 мужчинами и 18 женщинами. Возраст мужчин составил 47 (37; 53) лет, женщин - 49 (45; 52) лет.
В патологии ВКД мы выделили количественные и качественные изменения. К разряду количественных изменений мы отнесли:
1) изменение (повышение) конечных за время исследования значений ВКД,
2) время стабилизации кривой ВКД, выраженной как функция от времени.
К разряду качественных - характер кривой регистрируемых значений ВКД, выраженной как функция от времени.
Количественные изменения ВКЛ. Во всех случаях измерений мы получали положительные значения, измеренные в миллиметрах водного столба (мм.водн.ст.).
Результаты наших исследований по данному признаку можно отразить в следующих основных моментах:
1. Используя критерий Манна-Уитни для непараметрических величин, мы провели сравнительный анализ полученных нами нормальных величин ВКД в таранной, болынеберцовой и малоберцовой костях с величинами ВКД в этих же костях при ДОА ГСС:
- по всей выборке пациентов
- при каждой (1-ІII) стадии остеоартроза.
Во всех группах сравнения было установлено статистически значимое различие в сторону повышения ВКД при ДОА ГСС в таранной и больше-берцовой костях (р 0,05). Изменения величины ВКД в дисталыюм мета-эпифизе малоберцовой кости как по всей выборке, так и при сопоставлении нормальных значений со значениями при каждой стадии остеоартроза оказались статистически незначимыми.
2. Сравнение значений ВКД в трех сочленяющихся костях при различных стадиях ДОА дало следующие результаты (табл.3.1):
- при I и III стадиях ДОА величина ВКД в болынеберцовой кости больше на статистически значимую величину по сравнению с ВКД в таранной и малоберцовой костях (р 0,06 и р 0,028 при I и III стадиях артроза соответственно);
- при II стадии ДОА, согласно полученным нами данным, значимым остается только различие между величинами ВКД в болынеберцовой (более высокие значения) и малоберцовой костях.
3. При анализе всей выборки пациентов (независимо от стадии остеоартроза) установлено различие с высоким критерием значимости (р 0,001) между величинами ВКД в болынеберцовой (наибольшее) и таранной кости. При этом различия значений ВКД между таранной и малоберцовой костями по данному признаку оказались статистически незначимыми (р=0,184).
4. Выполнен анализ величин ВКД в сочленяющихся костях при различных стадиях остеоартроза. Согласно проведенным расчетам, установлено значимое различие (р 0,05) величин ВКД в большеберцовой кости между нормой и I стадией ДОА, а также между I и II стадиями ДОА. Для таранной кости это же утверждение верно при сравнении нормы с 1-ой стадией болезни, а также каждой из двух первых стадий с третьей стадией болезни.
Таким образом, при ДОА ГСС ВКД в малоберцовой кости не меняется на значимую величину, в большеберцовой возрастает последовательно при I и II стадиях болезни, оставаясь почти неизменным на III стадии. В теле таранной кости ВКД увеличивается на I стадии болезни, а затем, на статистически значимую величину, только при Ш-ей стадии.
На рис. 3.1 отображена диаграмма значений ВКД в сочленяющихся костях в норме и при различных стадиях заболевания.
Сравнение значений ВКД в таранной и большеберцовой кости, в 1-ой подгруппе выявило значительное различие (р«0,05) этого показателя. Во второй подгруппе аналогичное сравнение не дало статистически значимого различия между значениями ВКД в таранной и большеберцовой костях (р=0,П).
6. Не установлено статистически значимых различий между величинами ВКД при левосторонней и правосторонней локализации процесса во всей выборке пациентов для таранной (р=0,662), большеберцовой (р=0,081) и малоберцовой (р=0,181) костей (табл.3.3.). Также мы не установили различий в величинах ВКД по всей выборке между мужчинами и женщинами (р 0,05). Время стабилизации кривой подъема ВКД за время измерения выделяли как второй количественный признак, выраженный в минутах. В 5 наблюдениях рост ВКД продолжался вплоть до 45-ой минуты (оговоренная продолжительность измерения), однако мы прекращали исследование, принимая время стабилизации графика на горизонтальном уровне равным 45-ти минутам. Данный показатель явился в некоторой степени условным, потому что далеко не всегда было возможным точно определить время прекращения стабилизации графика. Среднее время по данному признаку по всей выборке пациентов (п=87) составило 29,5 минут, при этом 28 минут - для таранной кости (п=29), 34 минуты — для большеберцовой (п=31), и 26 минут - для малоберцовой кости (п=27).
Анализ данных. Результаты обследования контрольной группы пациентов
Нами обследовано 80 человек (из них 21 мужчина) в составе контрольной группы: возрастной состав группы оказался практически одинаков для обоих полов и всей выборки вцелом - 42 (31; 49) года, при этом минимальный возраст составил 20 лет, максимальный - 58.
Для создания чистоты эксперимента и проверки стойкости показателей нормы статокинезиограммы была выдвинута нулевая статистическая гипотеза Но об отсутствии различий стабилометрических показателей у одной и той же группы людей во времени. Для этого, часть случайно выбранных испытуемых (п=25) из числа контрольной группы была обследована повторно через 7 дней. Из полученных данных были выделены основные количественные стабилометрические показатели и подвергнуты статистическому анализу с использованием критерия Уилкоксона для связанных выборок. Поскольку разница в весе могла быть как с увеличением нагрузки на левую, так и на правую стопы, нагрузки с акцентом на левую ногу рассматривались со знаком «-», на правую - со знаком «+». В результате вычислений выдвинутая гипотеза была подтверждена (табл. 4.1), что согласуется с данными различных авторов (181, 290). Это дало основание использовать данные обследования основной выборки (п=80) для расчета величин нормальных значений реакции опоры.
У здорового человека, находящегося в положении стоя, вертикаль, проходящая через общий центр масс (ОЦМ), опускается из центра головы, проходит на 1 см. кпереди от тела 4-го поясничного позвонка через линию, соединяющую центры тазобедренных суставов, впереди коленных суставов и опускается на плоскость опоры на 4-5 см кпереди от линии, соединяющей верхушки внутренних лодыжек. В таком положении коленные и тазобедренные суставы находятся в положении пассивного замыкания, что не требует затрат энергии. Балансировочные движения осуществляются только в ГСС в пределах их рабочей амплитуды, и замыкаться суставы могут только активным сокращением передней и задней групп мышц голеней (115). Основная система управления балансом построена на сигналах, поступающих от мышечных, суставных и механо-рецепторов.
Помимо вариабельного положения ЦД в сагиттальной плоскости от индивидуума к индивидууму, различия, в ряде случаев, имели место и у одного и того же испытуемого в отношении обеих стоп. Практически во всех случаях это различие сохранялось при повторном обследовании, т.е. являлось стойким индивидуальным признаком.
Для количественной характеристики положения ЦД стоп в двух плоскостях поверхности опоры, мы использовали их производные - величины нагрузок на задний (оценка в сагиттальной плоскости) и латеральный (оценка во фронтальной плоскости) отделы стоп. Так, на 135 стопах (у 66 из 70 человек) среднее значение нагрузки на задний отдел стопы превышало нагрузку на передний отдел, - ЦД за время исследования колебался в сагиттальной плоскости на участке между межмаллеолярной и срединной поперечной линиями стопы. У 4 пациентов контрольной группы (5 стоп) ЦЦ располагался (в среднем) кпереди от срединной поперечной линии стопы, что соответствовало преобладающей нагрузке на ее передний отдел.
Так, определено, что нагрузка на задний отдел стопы (п=160) составляла 57,9 (55,1; 61,1)%, причем минимальное значение в группе было 44,8%, максимальное - 69,8%). Для левой стопы (п=80), данный показатель определен как 58,6 (55,1; 63,0)%, для правой (п=80) - 57,7 (55,1; 60,6)%. Статистически значимых различий нагрузок на передний-задний отделы стоп, а, следовательно, положения ЦД в сагиттальной плоскости, для обеих стоп не выявлено (р=0,163).
Нагрузка на наружный отдел стопы составила 52,2 (51,0; 53,5)%, максимальное значение 64,5%, минимальное 49,3%. Для левой стопы нагрузка на латеральный отдел вычислена как 51,7 (50,8; 53,1)%, для правой — 52,6 (51,7; 53,9)%. Разница показателя для левой и правой стопы оказалась статистически не значима (р=0,114).
Таким образом, в норме, в сагиттальной плоскости ЦД стопы несколько смещен кзади от срединной поперечной линии стопы, а во фронтальной плоскости - незначительно кнаружи от срединной продольной линии стопы.
Во всех случаях нормы и патологии ЦЦ стопы никогда не выходил за проекцию контуров стопы, так как это привело бы к нарушению равновесия тела.
В процессе отбора, мы наблюдали несколько добровольцев, стабило-метрия у которых выявляла значительные различия в билатеральном положении ЦД стоп. Углубленное клиническое исследование пациентов, а, в ряде случаев, применение рентгенодиагностики позволили выявить патологию опорно-двигательного аппарата (сколиоз, асимметрия длины ног).
2. Проекция ОЦМ, разница в распределении веса на нижние конечности. Мы рассчитывали проекцию ОЦМ на плоскость опоры как производное значение положения ЦЦ обеих стоп, разницы распределения веса на нижние конечности и клинической базы, представленную в системе координат пациента. Таким образом, ОЦМ всегда проецировался на отрезок, соединяющий оба ЦЦ. Поскольку во время выполнения стабилометрии клиническая база остается неизменной, положение ОЦМ обусловлено двумя взаимосвязанными процессами - перемещением ЦЦ обеих стоп и перераспределением веса между нижними конечностями. При равномерном распределении веса на левую и правую стопу, ОЦМ проецируется на середину отрезка между двумя ЦЦ, а если при этом имеется симметричное положение ЦЦ стоп, то ОЦМ располагается на середине расстояния между стопами.
В известной литературе (114, 180, 209, 215) существуют различные варианты описания положения ОЦМ. Мы описывали положение проекции ОЦМ в системе координат пациента, выраженное в относительных единицах (процентах): все перемещения ОЦМ в условиях поддержания равновесия тела происходят в пределах поверхности прямоугольника, стороны которого образованы наружными, а также передними и задними краями обеих стоп. Перемещения ОЦМ в сагиттальной плоскости описываются как перемещения спереди назад в диапазоне [0%; 100%], перемещения во фронтальной плоскости - слева направо в таком же диапазоне значений. Так, крайнее переднее положение ОЦМ (в сагиттальной плоскости) можно обозначить как S-0%, крайнее правое (во фронтальной плоскости) — как F=100%, а центральное положение ОЦМ будет записано как S=50%, F=50%.
Получены следующие значения медиан с межквартильными интервалами для проекции ОЦМ (n=160). S: 60,6 (58,1; 67,2)%, F: 50,9 (48,8; 52,7)%. Амплитуда колебаний значений ОЦМ в сагиттальной плоскости составила 12,1 (9,7; 16,6)%, во фронтальной - 3,1 (2,2; 7,2)%. Статистически значимых различий для мужчин и женщин не установлено.
Разница в распределении веса между левой и правой ногой во всей выборке (п=80) составила +3,6 (+1,6; +6,8)%, для женщин +4,2 (+2,5; +6,9)%, для мужчин +3,6 (+1,4; +4,8)%. Только в 7 случаях преобладала нагрузка на левую ногу. Статистически значимого различия между полами не выявлено (р 0,05).
Билатеральные колебания веса за время исследования (п=80) составили 5,4 (2,8; 7,8)%, у женщин (п=59) - 6,0 (2,7; 8,9)%, у мужчин - 5,1 (3,1; 5,9)%. Сравнение данных по этому параметру при помощи критерия Манна-Уитни показало, что статистически значимое различие между обоими полами отсутствует (р 0,05).
Следует заметить, что максимальные колебания (до 25% веса тела, как в сагиттальной плоскости для одной стопы, так и во фронтальной плоскости -для всего тела) наблюдались при продолжительном исследовании (до 10 мин.), что связано с появлением усталости и необходимостью динамического перераспределения веса. Эти движения - своеобразный насос для венозной системы нижних конечностей (209).
3. Модель перемещения ЦД и ОЦМ в норме. Сюда мы отнесли изменения положения ЦД и ОЦМ с целью поддержания равновесия тела в условиях нормы и при патологии ОДА. Колебательные движения туловища в вертикальной позе представляют собой нормальное явление, регулирующееся механизмами биологической обратной связи (198, 265) с целью поддержания гомеоста-за сердечно-сосудистой системы (210). В сагиттальной плоскости ОЦМ проОценкой индекса эллипса площади перемещения ЦД (п=160) методом дисперсионного анализа, это значение установлено как 18,7 с межквартильным интервалом (13,6; 28,7), без статистически значимой разницы между стопами.
Клиническое значение стабилометрических показателей для оценки эффективности консервативного лечения
Восьми пациентам было выполнено контрольное стабилометрическое обследование по окончании курса восстановительного лечения в условиях стационара. При сравнении результатов измерения с начальными данными, в 6-ти случаях наблюдалось изменение показателей в сторону приближения к нормальным значениям (сравнение выполнено с использованием критерия Уилкоксона), в 2-х случаях динамики не отмечено. В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения.
Больная С, 53 лет, служащая, наблюдение №44 (история болезни №22992), поступила в клинику травматологии 17.12.04 для консервативного лечения с жалобами на постоянные боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся при физической нагрузке (ходьба, длительное пребывание на ногах), периодически отечность сустава, ограничение движений.
Три года назад получила закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением, перелом нижней трети левой малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза. Проводилось консервативное лечение методом скелетного вытяжения с последующей гипсовой иммобилизацией, после прекращения которой, практически сразу стала отмечать боли при нагрузке и отечность области левого голеностопного сустава. На протяжении 4-х месяцев была вынуждена пользоваться костылями.
Систематического лечения в последующем не получала, постоянно прихрамывала на левую ногу. За последние 4 месяца отмечает заметное ухудшение.
При физикалыюм обследовании обнаружено увеличение левого ГСС в объеме, контуры его деформированы, имеется вальгусная установка стопы по отношению к оси голени. При пальпации - болезненность по ходу суставной щели, наиболее выраженная по передней и внутренней поверхности, умеренно выраженная болезненность спереди над щелью голеностопного сустава, в проекции дистального межберцового сочленения.
Движения умеренно болезненны по всей амплитуде. Объем движений в левом ГСС (подошвенная/тыльная флексия) 10/5о/0, в правом - 45/0/7. Фиксированная вальгусная деформация. Правый ГСС без патологии. Объем движений в подтаранпых суставах (эверсия/инверсия): слева 7/0/10, справа 2/0/20, движения безболезненны.
На рентгенограммах левого ГСС (рис.3.14) определяется частичное обызвествление межберцового синдесмоза, сужение суставной щели, которая имеет с горизонтальной плоскостью угол, открытый кнаружи, субхондраль-ный склероз, костные разрастания, выраженные по заднему контуру больше-берцовой кости.
Диагноз: Застарелое повреждение дистального межберцового синдесмоза слева, неправильно сросшийся перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости, вальгусная деформация голеностопного сустава. Посттравматический ДОА левого ГСС II стадии, болевой синдром.
Проведено консервативное лечение: диадинамические токи «Сним», фонофорез гидрокортизона на область левого ГСС, массаж нижних конечностей, лечебная гимнастика. При выписке из стационара больная не отмечает улучшения состояния (сохраняются боли, хромота, отечность сустава).
Сравнительный анализ стабилограмм при поступлении (рис.5.5) и при выписке (рис.5.6) не выявил статистически значимых изменений основных показателей (табл.5.2); сохраняется истинный дрейф ОЦМ вследствие прироста нагрузки на правую (контралатеральную поражению) ногу.
Пациентке рекомендовано оперативное лечение (артродез) левого голеностопного сустава.
Больная В., 1953 г.р. (наблюдение №37), служащая (история болезни №10016), проходила курс консервативного лечения в клинике ортопедии с 05.06.2003 г. по 23.06.2003 г.
Из соматической патологии у больной имеется фибромиома матки. В этой связи комплекс лечебных мероприятий был ограничен: ЛФК, массаж, физиотерапия: синусоидальные магнитные токи, бегущее импульсное магнитное поле. Наступило улучшение в виде уменьшения болей и хромоты. Амплитуда движений в пораженном голеностопном суставе увеличилась на 5.
На рис. 5.8 и 5.9 показана динамика стабилометрических кривых до и после лечения.
