Введение к работе
Актуальность проблемы
Неуклонно растет количество неотложных оперативных вмешательств на толстой кишке (Bruewer М., 2003; Tekkis Р. Р., 2004; Kim S. Н„ 2005), которые чаще всего выполняются по поводу рака (Манихас Г.М. и соавт., 2008; Яицкий Н.А., 2008; Тимербулатов В.М. и соавт., 2011), причем его осложнение (острая толстокишечная непроходимость) в структуре всех форм кишечной непроходимости увеличилась за последние 40 лет с 2 - 5% до 20-30% (Важенин А.В. и соавт., 2007; Schrag D., Panangeas К., Riedel Е. Et. F., 2002).
Некоторые авторы при отсутствии условий для выполнения резекции кишки и формирования межкишечного соустья ограничиваются симптоматическими операциями, накладывая на первом этапе разгрузочную кишечную стому и выполняя радикальные операции на втором этапе (Кутуков В.В., Севастьянов В.В., 2007; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Левкин О.Ю. и соавт., 2011; Павленко С.Г. и соавт., 2011; Палаткин П.П. и соавт., 2011).
Для улучшения качества жизни, социально-трудовой реабилитации пациентов наличие стомы логически предполагает проведение реконструктивно-восстановительных операций на кишке, которые в свою очередь являются сложной проблемой современной хирургии (Кукош М.В. и соавт., 2007, 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Соловенко С.С. и соавт., 2011; Hoekstra H.J., 2001; Bossharat I., 2003). При выполнении данного этапа результаты малоутешительны: в 50% отмечается нагноение раны, в 23% - несостоятельность швов анастомоза и перитонит, высокая (от 1 - 4% до 19,4%) летальность (Никитин Н.А., 2008; Зураев К.Э. и соавт., 2011; Romano G. et. al., 1995).
Другие авторы не всегда отказываются от операции с формированием первичного анастомоза (Есин В.И. и соавт., 2011; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2011; Regent N. et. al., 2003; Hennekinne - Mucci S., Tuech J.J., 2006). Но при такой тактике послеоперационные осложнения составляют 38,6-80%, из них недостаточность швов межкишечных анастомозов встречается в 4,3-69%, а летальность достигает от 17 до 81% (Лубянский В.Г. и соавт., 2011; Тотиков М.З. и соавт. 2011; Borley N.. Chikwe J.,2007; McLatchie G„ Okuno K., 2007).
Применение новых методик формирования межкишечных анастомозов и алгоритмов хирургической тактики радикально не решает проблему несостоятельности соустья (Ачкасов СИ. и соавт., 2011; Ильканич А.Я. и соавт., 2011; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2011; Красильников Д.М. и соавт., 2011; Маркосьян С.А. и соавт., 2011; Мартусевич А.Г. и соавт, 2011; Тотиков З.В. и соавт., 2011; Шуркалин Б.К. и соавт., 2011).
По мнению ряда авторов (Гиберт EJC., 2005; Малахов Ю.П., 2007; Di Castro et. al., 1998; Thiede A. et al., 1998; De Fina S. Et. al., 2000) лучшие условия для регенерации тканей создаются при формировании компрессионных анастомозов, что и снижает количество осложнений: несостоятельность отмечается в среднем в 2 - 8% наблюдений, летальность в 1 - 4% (Каншин Н.Н. и соавт., 2007; Власов А^\., Важенин А.В. и соавт., 2009; Di Castro A. Et. al., 1998; Wullstein С, 2000).
Наличие большого количества способов формирования межкишечных анастомозов, включая и компрессионные, непрерывно продолжающаяся работа хирургов в этом направлении, говорит о том, что в настоящее время не существует «идеального» метода соединения петель кишок. Тем не менее, ключевым этапом хирургического вмешательства на полых органах желудочно-кишечного тракта является формирование анастомоза (Овчинников В.А., Абелевич А.И., 2005; Мохов Е.Н. и соавт., 2011).
Цель - создать эффективный, безопасный и общедоступный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз, исключающий внутрибрюшинные реконструктивно-восстановительные операции.
Задачи исследования
-
Разработать в эксперименте новый способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.
-
Изучить морфологические характеристики тканей зоны компрессионного анастомоза в сравнении с тканями зоны лигатурного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта.
-
Провести анализ микробной обсемененности брюшины линии изучаемых анастомозов.
-
Сравнить механические свойства данных межкишечных анастомозов.
-
Выявить изменения микроциркуляции в тканях областей исследуемых анастомозов в сравнении с интактной стенкой кишки.
-
Оценить результаты внедрения разработанного способа формирования межкишечного компрессионного анастомоза в клиническую практику.
Научная новизна
Разработан в эксперименте новый способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (патент РФ № 2290099).
Впервые в эксперименте произведено сравнение параметров микроциркуляции в тканях зон отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза и лигатурного анастомоза.
Доказана безопасность и надежность разработанного анастомоза методами пневмопрессии, морфогистологического, микробиологического исследований.
Практическая значимость
Разработанный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза общедоступен, прост, эффективен, безопасен и не требует дополнительных материальных и организационных затрат.
Предложенный способ формирования компрессионного соустья является методом выбора при повышенном риске его несостоятельности.
Внедрение в практику данного компрессионного межкишечного анастомоза позволило избежать сложных внутрибрюшинных реконструктивно-восстановительных операций.
Внедрение результатов исследований Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ НО «ГКБ № 12» г. Нижнего Новгорода.
Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Н. Новгород).
Положения диссертации доложены на конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, 2007; научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева, Казань, 2007; Нижегородском обществе хирургов, Нижний Новгород, 2009,2012 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано II научных работ, из них 3 - в журналах, включенных в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ. Получены 1 патент РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Выпущено учебно-методическое пособие «Сфинктеро-клапанные аппараты и рефлюксы пищеварительной системы», Нижний Новгород, 2009 г. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 64 рисунка, 13 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (отечественных - 190, иностранных 88 источников).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный способ формирования отсроченного межкишечного
компрессионного анастомоза общедоступен, прост в исполнении, эффективен и
безопасен.
2. Данное компрессионное соустье имеет преимущества по сравнению с
лигатурным, сформированным швом Ламбера-Альберта.
3. Практическое использование компрессионного соустья исключает
внутрибрюшинную реконструктивно-восстановительную операцию.
