Введение к работе
Актуальность проблемы. Самым важным этапом операций на органах желудочно-кишечного тракта является формирование анастомозов. При формировании тонкотолстокишечных анастомозов (ТТКА), кроме необходимости сохранения пассажа через соустье и его механической и биологической состоятельности, требуется моделировать утраченную клапанную функцию илеоцекального аппарата (Витебский Я.Д., 1973; Третьяков А.А. и соавт., 2003; Никитенков А.Г., 2004). Основные элементы и принципы работы этого аппарата на сегодняшний день достаточно хорошо изучены (Витебский Я.Д., 1973; Ардашев В.Н., 2005; Мухин В.И., 2007; Мартынов В.Л. и соавт., 2009). Однако на практике до настоящего времени наиболее часто применяются концеконцевые и продольные боковые ТТКА, не обладающие клапанными свойствами (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Кукош В.И. и соавт., 2000; Егиев В.Н., 2002; Егоренков В.В. и соавт., 2008; Самарцев В.А. и соавт., 2011). Частота несостоятельности таких ТТКА составляет 2,6-15,5%, а летальность варьируется от 2,9% до 13,3%, достигая при перитоните 50% (Карякин А.М. с соавт., 1998; Хавина Е.М. и соавт., 2000; Алиев С.А., 2008; Капустин Б.Б., 2010; Агаев Э.К., 2012; Рычагов Г.П., 2012; Chua C.L., 1993; Cirocco W.C. et Golub R.W., 1995; Hsu T.C., 2005). Отсутствие в анастомозе клапанных свойств ведет к забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку и провоцирует развитие рефлюкс-энтерита, дисбактериоза кишечника (Мерденова Л.А., 2012; Bommelaer G. et al., 1986), синдрома мальабсорбции (Drossman D.A., 2004), синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (Белоусова Е.А., 2009). Качество жизни выживших больных в отдаленном периоде остается на низком уровне (Нишанов Ф.Н. и соавт., 2011).
Проблеме создания ТТКА, моделирующих функции илеоцекального клапанного аппарата, посвящено достаточно большое количество работ (Витебский Я.Д., 1973; Жестков И.В., 1998; Плотников В.В. и соавт., 2000; Спирев В.В., 2008 Рычагов Г.П., 2012). Однако, как показывает опыт, они не лишены некоторых недостатков (Агаев Э.К., 2012). Это определяет актуальность проблемы, направление и диапазон поиска ее новых технических решений.
Цель исследования: провести экспериментальную оценку нового способа формирования концебокового ТТКА в сравнительном аспекте с другими известными аналогами и показать возможности и перспективы его клинического применения.
Задачи исследования:
1. Разработать новый способ формирования концебокового инвагинационного ТТКА.
2. Изучить в эксперименте методом пневмопрессии клапанные свойства различных концебоковых ТТКА.
3. Провести в эксперименте микробиологическое исследование содержимого дистального отдела тонкой кишки и толстой кишки до и после формирования концебоковых ТТКА разными способами.
4. Изучить в эксперименте морфологические характеристики различных концебоковых ТТКА.
5. Внедрить в клинику предложенный способ концебокового инвагинационного ТТКА и изучить результаты его применения.
Научная новизна исследования. Предложен и изучен в эксперименте в сравнительном аспекте с известными аналогами новый способ концебокового инвагинационного ТТКА (Патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09г.). Результатами пневмопрессии в эксперименте доказано, что клапанными свойствами обладают только инвагинационные варианты поперечных концебоковых ТТКА, концебоковые продольный и поперечный ТТКА клапанных свойств не имеют. Микробиологическое исследование подтвердило это положение: при инвагинационных концебоковых поперечных ТТКА отсутствует феномен колонизации приводящего отдела тонкой кишки, при концебоковых продольном и поперечном анастомозах он присутствует. С морфологических позиций доказано, что предложенный способ инвагинационного концебокового ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани. Клиническая апробация способа показала эффективность его применения.
Практическая значимость работы. Применение предложенного концебокового инвагинационного ТТКА в клинике при заболеваниях, требующих удаления или выключения илеоцекального отдела кишечника, позволяет уменьшить число ранних послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность. Отдаленный период у пациентов, перенесших операции с формированием предложенного ТТКА, характеризуется более высоким качеством жизни.
Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации темы 01201063293.
Личный вклад автора. Автором разработаны дизайн и программа научно-методического обеспечения исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цель и задачи исследования. Автор провел хирургическую часть эксперимента, готовил материал для микробиологических и морфологических исследований. Автором выполнено формирование ТТКА предложенным способом в половине наблюдений. Им изучены непосредственные результаты и качество жизни в отдаленном периоде у больных, перенесших операции с формированием ТТКА разными способами.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент РФ на изобретение.
Внедрение результатов в клиническую практику. Предложенный способ инвагинационного концебокового ТТКА внедрен в практику хирургических отделений КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. С позиций пневмопрессии из исследованных в эксперименте концебоковых ТТКА клапанными свойствами обладают только инвагинационные варианты поперечных анастомозов.
2. Микробиологическим подтверждением клапанных свойств концебоковых инвагинационных ТТКА в эксперименте является отсутствие феномена колонизации приводящего отдела тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде.
3. Предложенный способ концебокового инвагинационного ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани.
4. Течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургические вмешательства с формированием предложенного ТТКА, характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни без увеличения ее продолжительности у онкологических больных.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, Краснодарский край, 2008); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова (Санкт-Петербург, 2009); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ГКБ №2 (Нальчик, 2010); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012); совместных заседаниях кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (2010, 2013).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Библиографический указатель включает 164 отечественных и 56 иностранных литературных источника.
![Сравнительная характеристика некоторых способов кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4611/202460.png "Сравнительная характеристика некоторых способов кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Прокопьев Евгений Сергеевич")
