Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) в течении нескольких лет стабильно занимает второе, а по некоторым регионам – первое место в структуре неотложной хирургической патологии, опережая острый аппендицит и острый холецистит. Наиболее часто причиной заболевания является злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь, у 10-30% больных этиология ОП остается не выясненной.
За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости ОП на 15-20% (Ермолов А.С., 2006; Гальперин Э.Н., 2005; Савельев В.С., 2006; Jonson C., Imrie C., 2002) По данным Russo с соавторами (2004), в США ежегодно госпитализируется около 21000 пациентов с ОП. В Российской Федерации ОП является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В 10-15% случаев развитие ОП носит деструктивный характер, из них в 40-70% случаев происходит инфицирование очагов некротической деструкции. По мнению С. Dervenis с соавторами (1999) эта категория больных с тяжелым ОП представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах. Анализ летальности при тяжелом ОП, проведенный S.Bank с соавторами (2002), показал, что за последние 20 лет сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни и оценке новых лечебных подходов. Однако, по мнению А.Д.Толстого с соавторами (2002), за 30 лет изучения и разработки методов лечения панкреонекроза (ПН) вместо коренного улучшения результатов произошло лишь перераспределение летальных исходов из группы «ранней смерти» от органной дисфункции в группу «поздней смерти» от гнойно-септических осложнений.
Несмотря на применение в лечение ПН современных детоксикационных технологий, разработку новых методов хирургических вмешательств, совершенствование медикаментозной терапии, летальность, как в России, так и за рубежом остается неизменно высокой, достигая 20% при стерильном ПН, а при инфицированных формах – 60-80%.
ПН сопровождается высокой частотой развития шока на ранних стадиях заболевания, полиорганной недостаточности (ПОН) и гнойно-некротическими осложнениями. Некроз ткани поджелудочной железы (ПЖ) и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают синдром системной воспалительной реакции (SIRS – systemic inflammatory response syndrom), определяющий тяжесть и прогноз заболевания. Ведущую роль в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции, по мнению многих авторов, играет развитие вторичного иммунодефицита. Причина иммуносупрессии при деструктивном панкреатите разнообразны, ряд авторов указывают, что непосредственное участие в этом процессе принимают панкреатогенные токсины, нарушения механизмов гуморальной регуляции иммунитета и возникающий синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CAPS – compensatory anti- inflammatory response syndrome).
Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения ОП, в последние годы, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм острого деструктивного панкреатита (ОДП), в то время как вопросы тактики лечения тяжелых, распространенных форм ОДП и его постнекротических осложнений, по-прежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.
Методы хирургического лечения ОДП и его постнекротических осложнений широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Однако, все они, в той или иной степени, в конечном итоге, направлены на создание условий для адекватного дренирования очагов деструкции в ПЖ, брюшной полости и окружающих ее клетчаточных пространствах (Ю.А.Нестеренко и соавт. (2001); Э.И. Гальперин и соавт. (2001); А.Н.Лотов и соавт. (2001); А.Ф.Черноусов и соавт. (2001); Ratter et al. (1999).
Лечение ОП в фазе гнойных деструктивных осложнений зависит от их вида и характера. Дренирование гнойников является одним из основных элементов их хирургического лечения. Вместе с тем, очевидно, нет другой патологии, при которой эта процедура отличалась бы такой вариабельностью, разнообразием предложенных и до сих пор разрабатываемых дренажных конструкций. Обусловливается это несомненной спецификой панкреатогенных нагноений: секвестрированием инфицированных некротизированных тканей, полифокальностью и объемностью поражаемых структур, сложностью топографо-анатомической зоны нагноения и образования острых жидкостных скоплений в области ПЖ и парапанкреатических пространств.
Вместе с тем «открытые» методы дренирования имеют свои многочисленные и существенные недостатки, что оставляет вопрос адекватной эвакуации пионекротического субстрата и последующей санации сальниковой сумки и ретроперитонеальной зоны открытым.
Высокая послеоперационная летальность при ОП привела к активному применению миниинвазинвных технологий Борисов А.Е. (1997); Брискин Б.С. (1988); Glattli (1993). Это позволило добиться улучшения результатов лечения и снижения летальности. Однако накопленный опыт показал определенную ограниченность применения, как лапароскопических вмешательств, так и миниинвазивных технологий, что явилось основанием к поиску и сочетанию различных технологий и разработки алгоритмов применения данных методов
Цель исследования
Сравнить и определить целесообразность и адекватность различных дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности, уменьшения длительности госпитализации и улучшения исходов заболевания.
Задачи исследования
-
Уточнить сроки, место и возможности применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, при различных формах острого деструктивного панкреатита и оценить их эффективность.
-
Определить показания для выполнения «открытого» метода дренирования гнойно-некротических очагов при различных формах острого деструктивного панкреатита.
-
Определить оптимальные сроки для выполнения «открытого» метода дренирования с учетом применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, как этапа хирургического лечения у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита при использовании различных способов дренирования очагов гнойно-деструктивного процесса с учетом первичного объема деструкции в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке.
Научная новизна
В ходе исследования, на основании сравнительного анализа результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, клинических исследований контрольной группы больных выявлена закономерность течения деструктивных процессов в зависимости от объема деструкции поджелудочной железы.
Определены критерии дифференцированного подхода к методам дренирования при остром деструктивном панкреатите.
Проведена комплексная оценка возможностей и эффективности различных методов дренирования в зависимости от первичного объема деструкции ткани поджелудочной железы, определены показания для перехода к «открытым» методам дренирования на основания объективных критериев. Произведен мультифакториальный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов дренирования при различных формах острого деструктивного панкреатита. При этом выявлены факторы, определяющие результат операции в ближайшие и отдаленные сроки. Определены показания к применению «закрытых» и «открытых» методов дренирования при различных формах острого деструктивного панкреатита.
Практическая значимость
Предложен лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в течении суток установить распространенность ПН его клинико-морфологическую форму и определить дальнейшую комплексную хирургическую тактику лечения.
Рассчитаны параметры оценки тяжести состояния и степени органной дисфункции у больных с ОДП по многофакторным шкалам, позволяющие оценивать эффективность и адекватность проводимой терапии и определять показания к различным методам хирургического лечения.
Доказано, что интенсивная многокомпонентная терапия в комплексе с «закрытыми» методами дренирования очагов деструкции, как завершающий этап лечения эффективны при 30% некроза ткани ПЖ.
Доказано, что выполнение «закрытых» методов дренирования в сочетании с многокомпонентной интенсивной терапией как этап в комплексном лечении улучшает результаты лечения ПН с деструкцией 30-60%.
Ранние операции у больных с деструкцией более 60% и молниеносным течение ОДП, в объеме мобилизации ПЖ, формирования оментобурсостомы, дренирования забрюшинного пространства и проведение этапных санаций и некросеквестрэктомий позволяет снизить летальность и количество гнойных осложнений за счет стабилизации состояния на этапе применения «закрытых» методов дренирования.
Положения, выносимые на защиту.
-
Степень и объем первоначального поражения ПЖ и тяжесть состояния являются ведущими признаками, определяющими выбор метода хирургического лечения при различных клинико-морфологичесих формах ОДП.
-
У больных с объемом поражения до 30 % поджелудочной железы многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости позволяют прервать развитие деструкции, вызвать регресс денегеративных, воспалительных и деструктивных процессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.
-
У больных с объемом поражения до 60 % ПЖ многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости является одним из этапов лечения, используемым в качестве подготовки больного для выполнения открытого метода дренирования при прогрессировании деструкции ПЖ и развитии гнойно-септических осложнений.
-
Некроз более 60 % и молниеносное течение ОДП приводит к развитию флегмон забрюшиного пространства, формированию больших участков секвестрации ПЖ, панкреатогенному шоку и ПОН. Раннее «закрытое» дренирование очагов деструкции, в первые сутки от начала заболевания, в комплексе с многокомпонентной интенсивной терапией улучшает результаты лечения данной группы больных при выполнении открытого метода дренирования за счет снижение интоксикции.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Регионарной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.В. Лохвицкого «Инновационные технодогии в хирургии» (Караганда, 2010);
И на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»(Екатеринбург, 2009).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы используются в практической деятельности клинических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы
![Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4263/184671.png "Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс] Амирова Пльвитта Вячеславовна")
