Введение к работе
Актуальность темы
Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (Балаболкин М.И., 1999,2000; Дедов И.И., 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 миллионов больных (Дедов И.И, 2003; Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005).
Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инва-лидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1998). Различные клинические формы и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных (Wall S.J., 2002; Анциферов М.Б., Дедов И.И., 2003).
СДС представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов (Дедов И.И. с соавт., 1998).
Инфекция при СДС является причиной проведения экстренных ампутаций в 25-50% случаев. В типичных случаях возбудителями поверхностных инфекций являются грамлоложителыше кокки. Глубокая же инфекция, особенно при наличии некрозов или на фоне ишемии, обычно полимикробна и представляет собой ассоциации из аэробных и анаэробных грам положительных и грамотрицательных микроорганизмов (Lavery L.A. et аІ., 1996; Boulton A., 2002).
В последние годы повышенное внимание уделяется эндогенному пути инфицирования хирургических больных, в котором ведущую роль играет транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта (Ни-китенко В.И., 1985, 1990; Berg R., 1985, 1992; Гостищев В.К., 1995; А.В. Жигайлов, 1996; Третьяков А.А., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко B.C., 2000; Кудашев СП, 2002; Симоненко Е.В, 2002; Копылов В.А., 2005).
Традиционно применяемый в настоящее время метод профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия имеет ряд существенных недостатков, связанных с их токсичностью, аллергогенностыо, отрицательным влиянием на микро-
флору и селекцией устойчивых штаммов, нарушениями в системе гомео-стаза (Никитенко В.И., 1985; Леванов А.В. с соавт., 1993;. Russell G.V et al., 2001; Franklin G. et al., 2002; Сергеев СВ. с соавт., 2003; Wilson М, 2003). В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtil is 534 (депонированный во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Никитенко В.И. и соавт. (1996), Третьякова А.А. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко B.C. (2000), Слепых Н.И. (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномо-дулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Данные о применении с профилактической или лечебной целью живых бактериальных препаратов и лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отсутствуют. Это послужило основанием для настоящего исследования.
Цель работы
Целью настоящего исследования явилось клинико-морфологическое обоснование рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, включающего применение споробактерина.
Задачи исследования
1. Сопоставить характер и тяжесть течения гнойно-некротических
процессов на стопе у больных сахарным диабетом со степенью выра
женности дисбиоза кишечника.
2. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения
гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием спо
робактерина.
3. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражения
ми стоп провести клинико-микробиологические и гистологические сопо
ставления особенностей течения раневого процесса при различных мето
дах лечения: традиционное лечение с применением антибиотиков и такое
же лечение с применением споробактерина (без антибиотиков).
4. Сопоставить эффективность изучаемых методов лечения с исходными клиническими и параклиническими показателями и уточнить показания к их дифференцированному применению.
Научная новизна
Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры кишечника у больных с диабетическими поражениями стоп и влиянии его на характер, тяжесть и течение гнойно-некротического процесса на стопе. Установлено, что у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп имеются значительные изменения и качественном и количественном составе аутохтоиной флоры кишечника. Имеется снижение бифидофлоры и увеличение Е. соП с лактозонегатив-ными, гемолитическими свойствами на фоне роста условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследований обосновали патогенетическую целесообразность применения споробактерина в комплексной консервативной терапии диабетической стопы, позволяющего блокировать транслокацию возбудителей хирургической инфекции, нормализовать микробиоценоз кишечника, оптимизировать репаративные гисгогеиезы и уменьшать количество гнойно-деструктивных осложнений.
Впервые в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете использован живой бактериальный препарат споробакте-рин. Оценена его эффективность и целесообразность в применении.
Научно-практическое значение
Разработка рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, с включением в комплексную терапию споробактерина, позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений и сократить длительность лечения, а следовательно, снизить экономические затраты. Фундаментальное значение состоит в установлении роли споробактерина как фактора, регулирующего регенерацию клеток и тканей.
Внедрение результатов н практику
Практическая ценность исследований подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Результаты
диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции врачей посвященной 85-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2004); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005); I международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2010); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.-Новгород, 2007), межобластной научно-практической конференции (Бугуруслан, 2007); II международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции врачей посвященной 90-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2009); заседании Поволжского общества пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Н.-Новгород, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 в рецензируемом журнале по перечню, рекомендованному ВАК. Издано информационно-методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов.
Объем и структура диссертации
