Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Управляемая лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита (обзор литературы)
1.1 Современные представления лечения распространенного перитонита -10
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения .
2.1 Общая характеристика больных 26
2.2 Методы исследования 31
2.3 Способы лечения - 34
ГЛАВА 3. Методика лапаростомии с программной санацией брюшной полости у больных с распространенным гнойным перитонитом
3.1 Сравнительная характеристика различных способов лапаростомии 41
3.2 Критерии оценки эффективности комплексного лечения больных с распространенным перитонитом 45
3.3 Бактериологические исследования 50
3.4 Иммунологические исследования 52
3.5 Морфологические исследования 53
3.6 Осложнения и летальность при применении лапаростомии 55
ГЛАВА 4 Влияние программной санации брюшной полости на показатели крови и уровень эндотоксемии
4.1 Общеклинические и биохимические показатели крови при проведении программной санации брюшной полости 68
4.2 Влияние программной санации брюшной полости на тяжесть эндогенной интоксикации 76
4.3 Резюме 87
Заключение 95
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 109
- Современные представления лечения распространенного перитонита
- Общая характеристика больных
- Сравнительная характеристика различных способов лапаростомии
- Общеклинические и биохимические показатели крови при проведении программной санации брюшной полости
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы распространенный перитонит по тяжести течения и послеоперационной летальности занимает лидирующее место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Разработано множество подходов к ее решению, но на фоне заметного прогресса абдоминальной хирургии существенных сдвигов в результатах лечения перитонита не произошло, а летальность сохраняется на прежнем высоком уровне, составляя от 15,9% до 74,1%, а среди больных в фазе инфекционно-токсического шока, при развитии синдрома полиорганной недостаточности достигает 90% [50,64,105,109], что обусловливает необходимость поиска более эффективных методов лечения этого осложнения.
Основной причиной неудовлетворительных результатов является возникающий или продолжающийся, несмотря на энергичное комплексное лечение, гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости с явлениями перитонеального сепсиса [50,61,74,76,83,106,108,140].
Известно, что по мере прогрессирования перитонита неклостридиальная анаэробная микрофлора доминирует над аэробной, чему способствует наличие питательной среды - экссудата, фибрина, некротических тканей и уменьшение поступления кислорода из крови за счет микроциркуляторных расстройств в брюшине [108]. Применяющиеся традиционные методы дренирования брюшной полости неспособны обеспечить адекватную эвакуацию экссудата из-за обтурации дренажей фибрином и прилежащими органами. На фоне подавленного антиинфекционного иммунитета и многокомпонентной микрофлоры с участием неклостридиальных анаэробов трудно рассчитывать на эффективность однократной санации брюшной полости [1,9,11,21,23,35,42,61,69,72,88,104,109,113,122,141,144,148,151]. Этим объясняется возросший интерес к активным методам хирургического лечения,
в частности, к управляемой лапаростомии и программированной релапаротомии, позволяющим визуально контролировать эволюцию воспалительного процесса, качественное санирование брюшною полости и тем самим предотвращает прогрессирование перитонита и образование внутрибрюшных абсцессов [9,10,13,23,48,60,66,83,107,111,120,122,150,151].
Лапаростомия, известна в литературе под разными названиями: «открытый способ лечения перитонита», «открытый живот», «фенестрация брюшной полости», «управляемая перитонеостомия» и т.д. [9,13,23,66,76,113]. В основу метода положена многократная программированная тщательная санация брюшной полости [22,26,37,42,70,74,88,104,106,137].
Сама идея «открытого живота» при лечении перитонита принадлежит Н. Микуличу [134]. Первая лапаростомия была выполнена в 1949 г. советским хирургом Н.С. Макохой [60], к сожалению, этот метод в зарубежной литературе известен как способ Steinberg, опубликованный им в 1979 г. [149], т.е. 30 лет спустя. В настоящее время многие хирурги относятся к методу лапаростомии очень насторожено из-за отсутствия единой точки зрения на показания к ней.
Актуальной остается задача поиска препаратов для санации брюшной полости при перитоните. В этом отношении привлекает внимание применение 10% раствора тиосульфата натрия оказывающего бактерицидное, противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие (Вахрамеев П.И., 1954; Бирюков A.M., 1972; Холматов П.К. 1990).
Применение эффективного варианта лапаростомии с программной санации брюшной полости 10% раствором тиосульфата натрия и лимфотропное введение антибактериальных препаратов может открыть новые перспективы для практического здравоохранения.
Вместе с тем, в имеющихся публикациях нами не удалось обнаружить сведения касающихся оценки эффективности применения раствора тиосульфата натрия при лечении распространенного перитонита. До сих пор
дискуссионным остается вопрос разработки наиболее эффективного варианта лапаростомии. Практически отсутствуют рекомендации обоснования режима применения программных санаций брюшной полости и критерии эффективности их применения.
Цель исследования
Снижение летальности среди больных с распространенным перитонитом в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и инфекционно-токсического шока с применением управляемой лапаростомии.
Задачи исследования
разработать наиболее эффективный вариант лапаростомии с программной санацией брюшной полости, а также сформулировать показания к ее применению;
оценить эффективность программной санации брюшной полости и определить режим её применения;
изучить влияние 10% раствора тиосульфата натрия на течение перитонита . на основе клинических, микробиологических, иммунологических и морфологических исследований;
оценить влияние программной санации брюшной полости на уровень эндогенной интоксикации в организме;
Научная новизна исследования
Разработан наиболее эффективный вариант лапаростомии, сформулированы и обобщены показания к его применению (рац. предложение №1962 от 25.03.2005г.).
Впервые при санации брюшной полости применен 10% раствор тиосульфата натрия, обладающий бактерицидным, противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммуностимулирующим действием.
Обоснован режим применения программной санации брюшной полости и определены критерии эффективности их применения.
На основании критериев эндогенной интоксикации доказано, что программная санация способствует снижению эндогенной интоксикации и она должна применяться с методами экстракорпоральной детоксикации при комплексной интенсивной терапии в послеоперационный период у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита.
Практическая ценность работы
Практическая ценность проведенного исследования заключается в разработке индивидуального подхода и наиболее эффективного варианта лапаростомии с программными санациями брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и инфекционно-токсического шока.
Важным практическим вкладом работы является применение для санации брюшной полости при распространенном перитоните 10%-раствора тиосульфата натрия, а также молнии-застежки, импрегнированной в антибиотиках, которая успешно реализуется в повседневной практике хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) г. Душанбе.
Основные положения, выносимые на защиту
Эффективность лапаростомии с программной санацией брюшной полости зависит от временного режима её проведения, нарушение его ухудшает результаты лечения и оказывает негативное влияние на течение перитонита.
Программная санация брюшной полости обладает выраженным детоксикационным эффектом, способствует снижению эндогенной интоксикации и восстановлению моторной функции желудочно-кишечного тракта.
3. Необходимыми аргументами программной санации брюшной полости
являются применение методов экстракорпоральной детоксикации при
проведения санации в связи с повышением в крови уровня средне-молекулярных полипептидов и назначение адекватной инфузионной терапии вследствие возникающей гемоконцентрации и нарушения электролитного баланса.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты, полученные в работе нашли применение в лечебной практике хирургических отделений ГКБСМП г. Душанбе. Итоги выполненного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино при изучении темы «Перитониты».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1 съезде детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов (Душанбе, 2001), 49-ой научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2001), 50-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2002), 51-ой научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2003), 52-ой научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2004), заседании кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ 2004г, 697-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2004), 1 заседании экспертно-проблемной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2005).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Получены 2-удостоверения на рационализаторские предложения №1962 от 25.03.01 г, №1968 от 18.04.01г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа содержит 25 таблиц и 6 рисунков. Библиография включает 160 источников: из них 111 авторов стран СНГ и 49 авторов из-за рубежа.
Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии ТГМУ под руководством д.м.н., профессора Сатторова С.С.
Современные представления лечения распространенного перитонита
Вектор развития учения о гнойном перитоните свидетельствует о теоретической и практической важности постулата, рассматривающего его как тяжелую форму хирургической инфекции.
«Я и мои современники воспитаны в страхе перед богом и перитонитом»,- так в 1876 г. охарактеризовал проблему перитонита Вагнер. По истечению более 100 лет проблема перитонита не стала менее актуальной, оптимизм, невеянный эрой антибиотиков, не оправдал себя. По данным разных авторов, летальность при распространенном перитоните от 15,9% до 74,1%, а среди больных в фазе ИТШ, на фоне развития синдрома полиорганной недостаточности достигает 90% [50,64,105,109]. Перитонитом могут осложняться почти все острые заболевания органов брюшной полости. На завершающем этапе операции хирург нередко стоит перед проблемой «выхода из брюшной полости». Различные методы дренирования не предотвращают тяжелых послеоперационных осложнений с неоднократным оперативным вмешательством, которое не всегда эффективно [81,91].
Неудовлетворенность результатами классических методов лечения распространенного гнойного перитонита, его прогрессирующих осложнений обусловливает растущий интерес хирургов к идее «открытого живота» -лапаростомии [1,9,13,14,20,35,48,57,60,72,83,89,144,148,149]. Все известные предложения основаны на том, что брюшная полость при разлитом перитоните - это тотальный гнойник, который следует лечить и дренировать по законам гнойной хирургии. Неушитая или временно закрытая брюшная полость также расширяет возможности её многократной мануальной санации в раннем послеоперационном периоде для удаления гноя и борьбы с эндотоксикозом.
Большой вклад в разработку метода внесли G. Champaul (1979), Н. Charleux et. al. (1980), P. Fagniez (1980), H. Duff и J. Moffat (1981), R. Tinoco (1982) и др. В нашей стране внимание к лапаростомии вновь усилилось в 80-е годы [1,9,10,11,22,26,35,42,44,48,61,69,70,73,75,83,89,92,107].
Возможности лапаростомии стали предметом обсуждения на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986) и получили положительную оценку в программном докладе B.C. Савельева, М.И. Кузина и соавт. и др. [50,86,103]. В тоже время на съезде прозвучало и предостережение тем, кто недооценивает травматичность лапаростомии, многократных санаций брюшной полости и необоснованно расширяет показания к их применению; более совершенного решения ждут и многие технические аспекты метода.
Различают два варианта лапаростомии: открытую и закрытую эвисцерацию [9,44,86]. Ряд авторов считают возможным условно отнести сюда и третий вариант - плановые релапаротомии или повторные операции при временно соединённых краях операционной раны [41,76,149,151,152].
С целю обеспечения адекватного отведения гнойного экссудата из брюшной полости было предложено лечение тяжёлых форм перитонита без ушивания раны передней брюшной стенки. Метод известен под разными названиями: «открытый способ лечения разлитого гнойного перитонита», «открытый живот», «фенестрация брюшной полости», «лапаростомия».
Открытый метод лечения разлитого перитонита - лапаростомию применил Н.С. Макохой [61] у 128 больных с острым гнойным распространенным перитонитом, из которых 14 дети, при этом не умер ни один ребёнок, а смертность среди взрослых больных составила 17,2%.
D. Steinberg [150] сообщил о смерти одного из 14 больных с тяжёлыми формами перитонита, которым применяли открытый метод для максимально полного освобождения брюшной полости от перитонеального выпота.
Сторонники открытой эвисцерации считают, что брюшная полость при лапаростомии должна быть полностью открыта, а послеоперационная рана -«зиять». Для этих целей в нее вшивают полужесткие кольца с пластиковыми мешками, через просвет которых осуществляют орошение кишечника и лаваж брюшной полости [9,10,13,14,42,72,98,133]. Основное достоинство метода это возможность визуального контроля за изменениями, происходящими в брюшной полости. Однако было бы ошибочным усматривать положительный эффект от применения лапаростомии только в улучшении дренирования брюшной полости. В настоящее время большое значение в возникновении и развитии перитонита играет анаэробная неспоро-образующеся микрофлора [7,30,96,114,158,159].
Н. Bartels с соавт. [114] указывают, что анаэробные микроорганизмы обнаруживаются в 40% инфицированных тканей из брюшной полости. При открытой брюшной полости и аэрации значительной площади брюшины создаются неблагоприятные условия для вегетирования анаэробов [88].
D. Steinberg [150] считает, что эффект гипербарической оксигенации при лечении перитонита открытым способом обусловлен именно местным действием кислорода на «брюшную полость».
СЮ. Рудаков и Г.В. Филиппович [84] дополняют открытое ведение брюшной полости промыванием ее раствором натрия гипохлорита, который является активным носителем кислорода, а также введением этого раствора через кишечный зонд.
Общая характеристика больных
В основу работы положены результаты клинического наблюдения и хирургического лечения 131 больного с распространенным гнойным перитонитом в фазе тяжелого перитонеального сепсиса и инфекционно-токсического шока, лечивщихся в хирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за 1993-2003 гг. Мужчин было 79, женщин -52. Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. Средний возраст больных составлял в среднем 49,1+ 4,2. Из 131 больного у 84 пациентов, 64,1% диагностирована фаза тяжелого перитонеального сепсиса и у 47 инфекционно-токсического шока (35,9 %). Мы пользовались классификацией перитонита, предложенной B.C. Савельевым [87], а для характеристики эндогенной интоксикации Б.К. Шуркалиным с соавт. (1984 году), модифицированной ими в 1992 году (таблица 2.1). Распределение больных по годам и возрасту приведено в таблице 2.2. У 41 больных (31,3%) в комплекс лечебных мероприятий был включен метод лапаростомии с программной санацией брюшной полости, у 13 пациентов (31,7%) диагностирована фаза тяжелого перитонеального сепсиса и у 28 (68,3%) - инфекционно-токсического шока. Этиологические причины распространенного перитонита у больных, леченных по методу лапаростомии, представлены в таблице 2.3. Как следует из таблицы, чаще всего, метод лапаростомии с программной санацией брюшной полости применялся у больных с послеоперационным перитонитом (11 случев), при осложнениях острого аппендицита (6 случаев) и при травматических повреждениях органов брюшной полости (5 случаев). Контрольная группа 90 больных, использовалась для сравнительной характеристики летальности распределенных по этиологическим причинам перитонита, возрасту пациентов и тяжести течения заболевания, леченных традиционным хирургическим способом (таблица 2. 4).
В соответствии с целями и задачами работы больным, которым применялся метод лапаростомии с программной санацией брюшной полости, проводился комплекс общеклинических исследований: оценка общего состояния больного (температура тела, определение артериального давления, частота сердечных сокращений и дыхания) биохимические анализы крови, бактериологическое, иммунологическое и морфологическое исследования, а также инструментальные методы исследовании (УЗИ, рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости). Все исследования проведены в динамике проведения программной санации брюшной полости. Для характеристики степени эндогенной интоксикации использовали шоковый индекс, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы в крови, индекс сдвига лейкоцитарной формулы и гематологический показатель интоксикации: шоковый индекс (Allgower) определяли по формуле: систолическое артериальное давление .лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941) вычисляли по формуле: (4Ми+ЗЮ+2П+С)х(ПлК+1) ЛИИ = , где (Мо+Л)х(Э+1) Ми- миелоциты, Ю- юные, П- палочкоядерные. С- сегментоядерные, Пл-плазматические клетки, Mo-моноциты, Л-лимфоциты, Э- эозинофилы; В норме ЛИИ равен 1,0+0,5 уровень молекул средней массы в крови (Габриэлян Н.И., 1985) определяли в плазме крови методом прямой спектрофотометрии надосадочной жидкости при длине волны 254 нм.; гематологический показатель интоксикации (Васильев B.C., Комар К.И., 1983), вычисляли по формуле: Кл - поправочный коэффициент на лейкоцитоз, а Кс - поправочный коэффициент на СОЭ (приведены В приложении 1). Использование ГПИ представляет интерес в том плане, что определение ЛИИ включает в себя только процентное содержание лейкограммы, а ГПИ более полно раскрывает изменения в крови, учитывая численное содержание лейкоцитов и СОЭ.
Сравнительная характеристика различных способов лапаростомии
В настоящее время ряд хирургов из-за большого числа осложнений отказались от применения классического варианта лапаростомии, когда брюшная полость остается открытой, а петли кишечника прикрываются салфетками, смоченными растворами антисептика. В связи с этим, одним из важных элементов метода лапаростомии стало временное, от одной санации до следующей закрытие лапаротомнои раны различными способами.
Основную группу с временным закрытием брюшной полости составили 41 (31,3%)) больных. Из них 17 пациентам (41,5%о), произведено ушивание лапаротомнои раны редкими узловыми шелковыми швами, в некоторых случаях накладывались П-образные швы или швы с применением силиконовых трубок. При этом способе наиболее часто наступало прорезывание швов (68,4%), нагноение и некроз краев лапаротомнои раны (19,5%о), и как следствие, эвентрация органов брюшной полости (12,2%).
Основной причиной прорезывания швов являлась воспалительно-измененная кожа и подкожная клетчатка, а также многократное прокалывание краев раны при каждой программной санации. Это создавало дополнительные трудности при окончательном закрытии лапаротомнои раны.
У 14 больных (34,2%о) к краям лапаротомнои раны подшивалась «молния-застежка» длиной 30-40 см, с разъемными краями, импрегнированная антибиотиками в нашей модификации. Обе половинки «молнии-застежки» раздельно фиксировались к краям лапаротомнои раны, отступя от них на 2-3 см. При закрытии «молнии-застежки» под нее подкладывалась перфорированная перчатка для предотвращения травматизации кишки. Этот способ позволял быстро раскрывать брюшную полость и не затруднял проведение ее ревизии и санации, не требовал многократного прокалывания краев раны.
Больной С, 22 лет, госпитализирован в ГКБСМП г. Душанбе 13.05.2000 г. через 3-суток от начало заболевания с DS: Острой аппендицит. Распространенный гнойный перитонит. Инфекционно-токсический шок. При поступлении состояние тяжелое. Пульс 126 в минуту, АД-120/80 мм рт. ст., температура 38,6С. Язык сухой обложен. Живот не участвует в акте дыхания, пальпаторно напряжен и резко болезнен по всей поверхности живота. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга резко положительный. После 4-х часов подготовки, срединным доступом вскрыта брюшная полость, в ней около 2 л гноя с коллибацилярным запахом, удалено электроотсосом. После устранения источника перитонита брюшная полость тщательно санирована 8-9 литрами 10% - раствора тиосульфата натрия.
Учитывая тяжесть течения и возможность формирования абсцессов брюшной полости, к краям лапаротомной раны подшита импрегнированная антибиотиками «молния-застежка» для проведения повторных программных санаций. Проведено 4-программных санаций. В послеоперационном периоде назначен комплекс консервативных мероприятий, направленных на борьбу с эндотоксикозом. Проведено УФО крови, энтеросорбция энтеродезом. Состояние больного постепенно улучшилось. Окончательное закрытие лапаротомной раны произошло на 16 сутки, заживление первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Метод лапаростомии с применением «молнии-застежки» нашей модификации может найти свое применение в больницах скорой помощи как доступный, простой и достаточно эффективный.
У 6 больных (14,6%) с целью временного закрытия лапаротомной раны применяли известную методику с использованием металлических спиц Киршнера от аппарата Илизарова длиной 40 см и диаметром 2 мм. Две спицы проводились строго под кожей в 5 см от краев лапаротомной раны вдоль всей ее длины, методом нанизывания кожи. Концы спиц загибались кольцами, для исключения дополнительной травматизации. Временное закрытие раны осуществлялось шелковыми завязками за участки спиц, расположенных над кожей.
Больной X., 49 лет, госпитализирован в Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Душанбе 26.04.98 г. через 3 часа от начало заболевания. При осмотре ДЭ: Язвенная болезнь. Язва двенадцатиперстной кишки. Осложнение: перфорация язвы.
Распространенный перитонит. При рентгеноскопии брюшной полости под куполом диафрагмы определялся свободный газ. После 3-х часовой предоперационной подготовки в реанимационном отделение произведена: лапаротомия, передняя, задняя стволовая ваготомия. Иссечение перфоративной язвы с пилоропластики по Гейнеку-Микуличу.
Послеоперационный период протекал тяжело. Продолжался послеоперационный перитонит. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены, перистальтика кишечников не восстановилось. 30.04.98 г. больной оперирован повторно по поводу ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости. По вскрытию брюшной полости обнаружено около 700 мл гнойно-геморрагического экссудата. После удалении экссудата проведена тщательная санация брюшной полости 10% раствором тиосульфата натрия. Лапаростома сформирована при помощи спиц от аппарата Илизарова. Проведено 5-программных санаций. Срединная рана ушита П- образными швами. Послеоперационный период осложнилась нагноением раны. После проведение местных консервативных мероприятий послеоперационная рана зажила вторичным заживлением.
Общеклинические и биохимические показатели крови при проведении программной санации брюшной полости
Больным I подгруппы при лапаростомии проводили программную санацию 10% раствором тиосульфата натрия, во II подгруппе - раствором фуруцилина. Больные перед проведением программных санаций брюшной полости имели различные исходные данные (таблицы 4.1 и 4.2). У больных I подгруппы, содержание гемоглобина и количество эритроцитов было -в норме, а у больных II подгруппы обнаружена анемия, II- более выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а значение СОЭ почти в два раза было выше по сравнении с больными I подгруппе. Практически все исходные общеклинические показатели крови у больных II подгруппы были значительно изменены. С началом проведения программных санаций у всех больных ока зывались в состоянии анемии, причем после первой программной санации она была выражена сильнее у больных I подгруппы. Такая же картина сохранялась и после 3 санации и только после 5 программной санации брюшной полости у больных I подгруппы восстанавливалось число эритроцитов почти до нормальных значений (табл. 4.1). Динамика содержания лейкоцитов была следующей: к первой программной санации лейкоцитоз исчезал у всех больных, но уже ко второй санации количество лейкоцитов в крови вновь нарастало, особенно у больных I подгруппы (табл.4.1). Изменение число палочкоядерных нейтрофилов носило волнообразный характер от санации к санации без явной тенденции к нормализации. Содержание сегментоядерных нейтрофилов в крови находилось в пределах нормы, но после 4 санации снижалось до критических значений. У всех больных было свойственно состояние лимфоцитопения. Но если у больных I подгруппы с каждой санацией их число нарастало, и восстанавливалось к 3 санации, то у больных II подгруппы лимфоцитопения сохранялась постоянно. Число моноцитов при проведении программной санации постепенно уменьшалось и после пятой санации у больных II подгруппы наблюдалась стойкая моноцитопения. У больных I подгруппы обнаружено кратковременное снижение числа моноцитов после 3 санации, но уже к 4 санации их количество восстанавливалось до нормальных значений. СОЭ с началом санаций значительно нарастало и превышало норму в 3-4 раза, но после 3 санации также снижалось, причем СОЭ у больных I подгруппы всегда было ниже, чем у П. При исследовании биохимических показателей крови при проведении программных санаций брюшной полости обнаружили (таблицы 4. 3 и 4. 4), у всех больных снижение общего белка, более выраженное у больных II подгруппы. При проведении программных санаций брюшной полости количество общего белка постепенно увеличивалось в обеих подгруппах, а после 5 санации возвращалось к норме. При этом следует отметить, что у всех больных между 2 и 3 санациями имело место снижение количества общего белка, не повлиявшее на общую тенденцию. Изменение содержания мочевины и креатинина носило одинаковый характер. У больных I подгруппы к началу проведения программных санации брюшной полости эти показатели увеличиваются: содержание мочевины почти в три раза, а креатинина в 1,5 раза. Последний подъем содержания мочевины и креатинина у больных I подгруппы наблюдался после 4 санации, а после 5 санации они были в пределах нормы, у больных II подгруппы после 1 программной санации показатели мочевины и креатинина увеличивались, а «пик» содержания мочевины в крови приходился ко времени проведения 2 — программной санации, после которой количества мочевины снижалось до нормы и в дальнейшем не изменялось. После первой и особенно второй программных санаций содержание креатинина в крови увеличивалось почти в 2 раза, к 3 санации возвращались к норме, а в дальнейшем вновь возрастало. Отклонений в свертывающей системе крови не обнаружено. Необходимо отметить, что после 3 санации содержание фибриногена у больных II подгруппы увеличивалось, что характерно для инфекционных процессов, а у больных I подгруппы отмечалось снижение фибриногена, что наблюдается при кахексии и шоковом состоянии, при недостаточном синтезе фибриногена при поражении печени. Перед началом программных санаций содержание билирубина у больных I подгруппы было в пределах нормы, и не менялось при проведении санаций. Только после 5 санации содержание билирубина в сыворотке крови снизилось ниже нормы, что, на наш взгляд, связано с усиленный выделении с мочой. У больных же II подгруппы к началу проведения программных санаций концентрация общего билирубина в крови в 1,5 раза превышала нормальные значения. После первой и особенно второй санации, концентрация билирубина значительно снижалась, но уже после 5 санации вновь резко увеличивалась, что, по-видимому, связано с поражением паренхимы печени и гемолизом эритроцитов, что подтверждалось снижением их содержания после 4 санации.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
![Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/203936.png "Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс] Лукьяненко Евгений Владимирович")
