Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и оперативное лечение больных с механической желтухой остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [Вишневский В.А., 2004; Ветшев П.С., 2008; Савельев В.С., 2008; Гальперин Э.И., 2011; Clarke D.L., 2006; Brown K.T., 2008]. В последнее время, во всем мире отмечается значительный рост числа больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). Пациенты этой группы в хирургических стационарах составляют до 25% всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Брискин Б.С., 2008; Пьянкова О.Б., 2009; Майстренко Н.А., 2011; Карпов О.Б., 2012; Kawakami M., 2002]. Частота развития механической желтухи (МЖ) при заболеваниях ГПБЗ составляет от 12,0 до 45,2% [Ившин В.Г., 2003; Гальперин Э.И., 2009; Shreurs W.H., 2002; Sakrak O., 2003]. Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень варьирует от 4,8 до 22,5%, а злокачественных поражениях 36,6 - 47,0% [Зюбина Е.Н., 2008; Шевченко Ю.Л., 2011; Greenlee R.T., 2001; Piecuch J., 2003].
Несмотря на значительный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а позднее выявление истинной причины заболевания, приводит к задержке выполнения хирургического вмешательства. Диагностические ошибки, допускаемые в 12-38% наблюдений, способствуют быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию тяжелых осложнений, таких как гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, приводящих в 14-27% случаях к летальному исходу [Кубышкин В.А., 2003; Шаповальянц С.Г., 2006; Gonullu N.N., 1998; Archer S.B., 2001]. Послеоперационная летальность остается также высокой: при неопухолевой желтухе составляет 6,2 - 13,6%, а при опухолевой желтухе 15 - 40% [Затевахин И.И., 2004; Котовский А.Е., 2011; Miura Y, 2001]. Хирургические вмешательства у больных с МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается устранить до операции [Шалимов А.А., 1993; Борисов А.Е., 2003; O’Leary J.G., 2009].
Достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с внедрением в клиническую практику таких методов диагностики как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии (РКТ, МРТ), эндоскопии, а также современных малоинвазивных технологий. Вместе с тем, диагностическая ценность основных методов исследования имеет определенные ограничения. Так, УЗИ в дифференциальной диагностике патологии ГПБЗ, осложненной синдромом МЖ, обладает чувствительностью 62,6%, РКТ - 63,6%, гастродуоденоскопия - 7,4%, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - 82,9% [Бардаков В.Г., 2007; Стойко Ю.М., 2008; Винник Ю.С., 2012; Пархисенко Ю.А., 2013; Kumar M., 1998; Addlev J., 2012].
Наиболее спорными вопросами диагностики и хирургического лечения больных с МЖ являются последовательность и целесообразность применения различных методов, в том числе и малоинвазивных. Выполнение декомпрессии при развившейся печеночной недостаточности на фоне длительной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. Поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется актуальным.
Цель работы – улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем усовершенствования диагностической и хирургической тактики.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм диагностики у больных с механической желтухой.
-
Определить показания и методы выполнения малоинвазивных чрескожных вмешательств с применением разработанной в клинике пункционной иглы у больных с механической желтухой.
-
Определить оптимальную тактику хирургического лечения больных с механической желтухой.
-
Изучить возможность применения препарата ремаксол при синдроме механической желтухи в предоперационной подготовке и послеоперационном лечении.
Научная новизна.
Усовершенствованы методы малоинвазивных чрескожных вмешательств с целью диагностики и лечения больных с МЖ с использованием разработанного в клинике хирургического инструментария, методов оперативных пособий. Иглы троакарного типа, разработанные в клинике, обладают улучшенной проникающей способностью и визуализацией в УЗ лучах, имеют на рабочем конце боковые отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей, при использовании которых уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращается время пребывания больных в стационаре. Разработан алгоритм рациональной последовательности применения диагностических и малоинвазивных вмешательств, методика выбора оптимального варианта операции у больных с МЖ, основанные на большом клиническом материале. В комплексном лечении больных с МЖ в до - и послеоперационном периоде обосновано применение гепатотропного препарата ремаксол.
Практическая ценность работы.
Практическая ценность работы заключается в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального метода оперативного лечения больных с МЖ с использованием малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением, в зависимости от причин развития синдрома МЖ. При тяжелом состоянии больного, опухолевых поражениях желчных протоков пункционная санация и их дренирование могут быть использованы как предварительный этап подготовки к основному вмешательству. Определен алгоритм выбора оптимальных вариантов хирургического лечения больных с МЖ, что позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций. Важное значение в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с МЖ имеет разработанная нами схема лечения с применением препарата ремаксол.
Внедрение результатов исследований: Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений абдоминальной и эндоскопической хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, учебный процесс на кафедре хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РТ.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях общества хирургов РТ (Казань, 2009, 2010, 2011); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010); XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009); XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт- Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РТ (Казань, 2010); юбилейной республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры неотложной хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РТ (Казань, 2011); XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», памяти В.Д.Федорова (Москва, 2011); ХХ Международном юбилейном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, 2013); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РТ, кафедры онкологии и хирургии, и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РТ (Казань, 2013).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации: Диссертация объемом 131 страница состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками. Список использованной литературы включает 270 источников, из них 178 отечественных и 92 иностранных автора.
