Введение к работе
Актуальность
Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 3,6% в структуре опухолей человека и 11,5% среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [Трапезников Н.Н. с соавт.,2000].
Среди органов БПДЗ наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) в 63-86% случаев. Это составляет 7,8% среди больных с заболеваниями пищеварительного тракта и занимает 4-е место среди причин смерти у мужчин от рака после рака лёгких, толстой кишки и предстательной железы, а у женщин - 5-е место после рака молочной железы, толстой кишки, лёгких и половых органов [Кубышкин В.А. с соавт., 2003].
Второй по частоте опухолью БПДЗ (2-26%) является рак большого дуоденального соска (БДС), который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных новообразований [Ярема И.В. с соавт., 2003; Скипенко О.Г. с соавт., 2004].
Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются крайне редко (0,6-5,7% от опухолей БПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [Чёрный В.А. с соавт., 1990; Брехов В.И. с соавт., 1994].
Рак желчных внепеченочных протоков (включая опухоли дистального отдела холе-доха) составляет 1-3% всех злокачественных опухолей и 3-18% новообразований БПДЗ [Мовчун А.А. с соавт., 1994].
Широкое внедрение в практику точных методов исследования позволяет улучшить диагностику заболеваний БПДЗ, в том числе бессимптомных, что позволяет увеличить возможность радикальных вмешательств [Патютко Ю.А. с соавт.,1998; Барыков Н.В., 2000; Bakkevold К.Е. et al, 1993].
Радикальной операцией при злокачественных новообразованиях органов БПДЗ является панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [Блохин Н.Н., 1982; Аглуллин И.Р., 1995; Ву-колов А.В., 2000; Алибегов Р.А. с соавт., 2003]. Реже ПДР применяется при псевдотумо-розном панкреатите, травматическом повреждении органов БПДЗ, абсцессе головки ПЖ, прорастании опухоли желудка в головку ПЖ или переходе опухоли на ДПК [Нестеренко Ю.А., 1993;Ерамишанцев А.К. с соавт., 1994; Чернявский А.А. с соавт., 2002].
По мнению большинства хирургов, имеющих большой опыт в выполнении ПДР, ведущим послеоперационным осложнением, обуславливающим до 50% летальных исходов, является несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) [Касумьян С.А. с соавт.,1998; Кубышкин ВА. с соавт.,1998; Оноприев В.И. с соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1990].
Недостатки всех ранее предложенных методов вшивания культи ПЖ в кишечник состоят в том, что в местах наложения швов между серозной оболочкой кишки и тканью ПЖ возникают участки некроза. В последующем развивается панкреатит и несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза (ПЕА) [Благитко Е.М. с соавт., 1996; Кубышкин В.А. с соавт., 1998].
Активно внедряемые в последние годы панкреатогастральные анастомозы (ПГА) привлекательны в отношении низкого риска развития несостоятельности швов [Патютко Ю.И. с соавт., 2002; Кубышкин ВА. с соавт., 2004]. Однако при вшивании культи ПЖ в заднюю стенку желудка отсутствует визуальный контроль гемостаза в зоне анастомоза и культи ПЖ со стороны слизистой. В некоторых случаях это приводит к угрожающему жизни кровотечению [Кубышкин В.А. с соавт., 2003]. Кроме того, выполнение ПГА оптимально при сохраненной секреции желудка, что достигается пилоросохраняющей ПДР (ППДР). Эти вмешательства, по данным отечественных и зарубежных хирургов, почти в 80% случаев сопровождаются длительным нарушением эвакуации из желудка [Буриев
ІИАЛЬНАУІ ЇТЕХА J
РОС НАЦИОНАЛЬНА») БИБЛИОТЕКА Gfletepfl} 09
И.М. с соавт., 2000; Патютко Ю.А. с соавт., 2002; Wenger F.A. et al, 1999]. Проблемы борьбы с гастростазом продолжают обсуждаться.
Представляется актуальным выработать основные пути профилактики указанных осложнений, предложить методы ПДА с минимальным риском развития их несостоятельности, усовершенствовать методы борьбы с гастростазом после ППДР.
Цель работы
Обосновать в эксперименте и внедрить в клинику новые методы панкреатодигестивных анастомозов, позволяющие снизить риск осложнений и улучшить результаты хирургического лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, требующих панкреатодуоденальной резекции.
Задачи исследования
Определить роль несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в структуре осложнений и летальности после панкреатодуоденальных резекций.
Разработать в эксперименте новые способы панкреатодигестивных анастомозов.
Оценить морфологические особенности заживления разработанных панкреатодигестивных анастомозов в эксперименте.
Определить показания к выполнению предложенных способов панкреатодигестивных анастомозов в клинике.
Внедрить разработанные способы панкреатоеюно - и панкреатогастроанастомозов в клиническую практику, оценить их эффективность.
Разработать способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции.
Научная новизна
Впервые в России разработан в эксперименте и внедрен в клинику способ панкреатогастроанастомоза через разрез передней стенки желудка при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2003126165 14/027923 от 26 08.03).
Впервые проведена морфологическая оценка особенностей заживления панкреатогастроанастомоза по сравнению с ранее предложенным способом панкреатоеюноанастомо-за.
Впервые показаны особенности процессов регенерации зоны предложенных панкреатодигестивных анастомозов, позволившие дать практические рекомендации.
Впервые изучены отдаленные функциональные результаты предложенного способа пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с панкреатогастростомией.
Впервые обоснован дифференцированный подход к применению различных видов панкреатодигестивных анастомозов: предложенный способ панкреатогастроанастомоза, при отсутствии онкологических противопоказаний и технической возможности сохранить привратник, следует рассматривать как метод выбора при панкреатодуоденальной резекции.
Впервые разработан способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с заведением питательного зонда через гастро-стому(рац. предложение № 1597 от 10.09.2004г.).
Практическая значимость
Разработанные способы панкреатодигестивных анастомозов позволили снизить риск несостоятельности с 11,2% до 0% (р = 0,0466).
Визуальный контроль зоны панкреатогастроанастомоза и культи поджелудочной железы при предложенном способе его вьшолнения уменьшил риск возникновения кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.
Внедрение новых методов оперирования и послеоперационного ведения снизило послеоперационную летальность при панкреатодуоденальной резекции с 22,6% до 5,7% (р = 0,0446).
Предложенные методы операций позволили снизить число релапаротомий при панкреатодуоденальной резекции с 27,4% до 5,7% (р = 0,015).
Разработанный способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохра-няющей панкреатодуоденальной резекции, позволил эффективно бороться с послеоперационным гастростазом.
Положения, выносимые на защиту
Недостаточность панкреатодигестивных анастомозов продолжает оставаться ведущей причиной летальных исходов после панкреатодуоденальной резекции.
Метод выбора формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника, выполненный через разрез передней стенки желудка, является оптимальным и высоконадежным, который позволяет контролировать состояние культи поджелудочной железы и гемостаз в зоне анастомоза.
. Заживление панкреатогастроанастомоза с неизмененной поджелудочной железой сопровождается развитием некротических изменений лишь в месте наложения швов, в отличие от панкреагоеюноанастомоза, где линия некрозов отмечается по всему периметру анастомоза.
Проведение зонда для энтерального питания через гастростому за дуоденоеюнальное соустье при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции является эффективным методом борьбы с гастростазом.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности хирургического и реанимационного отделений городской клинической больницы №30 Г.Н.Новгорода.
Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов, адъюнктов и слушателей ВМИ ФСБ РФ (сертификационный цикл, цикл пер-
первичной специализации по хирургии, цикл усовершенствования по абдоминальной и грудной хирургии).
Апробация работы и публикации
Основные результаты работы представлены на итоговых научно-практических конференциях слушателей, клинических ординаторов и адъюнктов ВМИ ФСБ России в 2003,2004 гг., конкурсе на лучшую научную работу среди клинических ординаторов и адъюнктов ФПС России в 2004 г., конференции посвященной Дню Российской науки 8 февраля 2004 г., Всероссийской конференции хирургов в г. Санкт-Петербурге 2003 г., Всероссийской конференции по парентеральному и энтеральному питанию, Москва, 13 -15 октября 2004г; научно-практическом обществе хирургов Г.Н.Новгорода и совместном заседании кафедр ХБ, Г и ВЕТХ ВМИ ФСБ России 21 октября 2004 г.
По результатам опубликовано 5 работ в местной и центральной печати, получено положительное решение на выдачу патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")