Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема недостаточности кишечных швов остается одной из нерешенных проблем как в ургентной, так и в плановой хирургии кишечника. По литературным данным, частота развития несостоятельности кишечных швов варьирует от 0,3 – 18,7% наблюдений, а в условиях перитонита достигает 34,2% и не имеет тенденции к снижению (Кечеруков А.И. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2008; Goyal A., et all., 2001; Seah D., et all., 2005).
Несмотря на многочисленные попытки совершенствования технических вариантов анастомозирования, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов соединения кишечной целостности, неудовлетворенность результатами заставляет вернуться вновь к проблеме кишечного шва, в первую очередь, с позиции качества и надежности (Кечеруков А.И. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2007; De Fina S. et all., 2000; Codina-Cazador A. et all., 2005).
Внедрение миниинвазивных технологий, применение механических и компрессионных методов соединения тканей, новых шовных материалов, использование различных дополнительных материалов для повышения биологической герметичности и механической прочности шовной полосы позволило снизить частоту несостоятельности швов до 0 – 5,2%, послеоперационную летальность до 1 – 4,7% (Плечев В.В. и соавт., 1992; Воробьев Г.И. и соавт., 2007; Дрыга А.В. и соавт., 2008; Nishigushi K. et all., 2001; Wilhelm T.J. et all., 2006). Однако при резекции кишки в условиях неотложной хирургии летальность держится на уровне 13,2 – 34,6%, а в структуре послеоперационной летальности на долю несостоятельности кишечных швов приходится 7,7 – 22,6% (Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Захараш М.П. и соавт., 2006; Patel V.G. et all., 2002; Lunnis P.J. et all., 2004).
В повседневную практику хирурга не удается широко внедрить новые технологии, улучшающие качество кишечного шва в силу дороговизны аппаратов и устройств для формирования анастомозов. В условиях ургентной хирургии доминирующим до сегодняшнего дня является ручной шов, который постоянно совершенствуется, а в сочетании с современными шовными материалами позволяет снизить частоту несосостоятельности даже в сравнении с механическими и компрессионными вариантами формирования анастомозов (Плешков В.Г. и соавт., 1998; Даценко Б.М. и соавт., 2004; Хубезов Д.А. и соавт., 2007; Никитин Н.А. и соавт., 2008; Wilhelm T.J. et all., 2006).
Несостоятельность шовной полосы развивается в результате локальной ишемии и нарушения микроциркуляции по линии сшиваемых органов (Даутов С.Б., 2000), поэтому ранняя диагностика осложнений кишечного шва путем послеоперационного мониторирования зоны анастомоза с помощью пульсомоторографии позволяет выявить гемомотородинамические изменения в области шовной полосы, характеризующие состояние внутристеночного кишечного кровотока и моторной активности кишки (Жижин Ф.С., 2003).
Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, связанных с профилактикой осложнений кишечного шва при плановых и ургентных хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематического исследования данных вопросов в условиях эксперимента и клиники.
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на тонкой и толстой кишке, применяя усовершенствованную технологию ручного однорядного кишечного шва.
Задачи исследования:
1. Разработать новый способ ручного однорядного узлового кишечного
шва для ургентной и плановой хирургии тонкой и толстой кишки.
2. Изучить в эксперименте прочностные качества предложенного кишечного шва для тонкой и толстой кишки в сравнении с двухрядным кишечным швом и особенности регенерации зоны сформированных межкишечных соустий.
3. В сравнительном аспекте проанализировать состояние локального интрамурального кровотока шовных полос межкишечных анастомозов и моторную активность межкишечных анастомозов, сформированных различными вариантами кишечного шва.
4. Сравнить непосредственные клинические результаты применения усовершенствованного однорядного узлового кишечного шва при операциях на тонкой и толстой кишке с результатами применения двухрядного кишечного шва Микулича-Ламбера.
Научная новизна работы
Для формирования межкишечных анастомозов предложен и внедрен в клинике усовершенствованный однорядный узловой серо-серозномышечноподслизистый шов (патент РФ № 2180531), отличающийся тем, что в результате двух стяжков серозного и серозномышечного слоев одной нитью, создается манжета с двумя мышечными слоями с более широким сопоставлением серозного покрова кишки, а гемостатические свойства шва обусловлены захватом интрамуральных сосудов при прохождении и изменении направления иглы в пределах подслизистого слоя кишки.
Впервые в эксперименте и в клинике выявлены гемомотородинамические характеристики и особенности регенерации однорядных и двухрядных межкишечных анастомозов. Доказано, что применение однорядного шва приводит к минимальной травматизации локального кровоснабжения стенки кишки в зоне анастомоза с менее выраженной воспалительной реакцией и регенерацией шовной полосы по типу первичного натяжения.
В сравнительном аспекте изучены наиболее важные показатели пульсомоторографии с линии исследуемых кишечных швов тонкотолстокишечных и толстотолстокишечных соустий.
Практическая значимость работы
Применение предложенного усовершенствованного кишечного шва
позволило обеспечить достаточную механическую прочность соединяемых краев кишечной раны в результате соблюдения принципа «футлярности» кишечной стенки, более точного сопоставления подслизистого слоя за счет умеренной инверсии последнего и создания манжеты с двумя мышечными слоями. Такой шов обеспечивает заживление раны кишечной стенки первичным натяжением по сравнению с двухрядным швом Микулича-Ламбера, позволяет свести к минимуму изменения микроциркуляции и моторной активности кишечной стенки в области применения шва, тем самым улучшаются непосредственные результаты операций на тонкой и толстой кишке.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложенный способ усовершенствованного однорядного кишечного шва по прочностным качествам не уступает двухрядному шву, минимально нарушает кровоснабжение стенки кишки в зоне анастомозирования и обеспечивает заживление шовной полосы по типу первичного натяжения.
2. Предложенный способ однорядного узлового кишечного шва позволяет быть использованным при хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке в условиях плановой и ургентной хирургии.
Внедрение в практику
Способ усовершенствованного однорядного узлового кишечного шва внедрен в практику хирургических отделений 2-ой городской клинической больницы г. Ижевска, хирургического отделения 8-ой городской клинической больницы г. Ижевска. Результаты исследования внедрены в лекционный курс и практические занятия на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА Росздрава. На основании результатов исследования изданы учебное пособие для студентов, клинических интернов, ординаторов и методические рекомендации для практических врачей по выбору варианта формирования анастомоза в хирургии тонкой и толстой кишки.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (г.Ижевск, 2002г.), научно-практической конференции (г.Пенза, 2002г.), IV межвузовской конференции молодых ученых (г.Ижевск, 2004г.), Республиканском хирургическом обществе, посвященном 85-летию профессора В.В. Сумина (г.Ижевск, 2005г.), Республиканском хирургическом обществе (г.Ижевск, 2008г.), совместном межкафедральном заседании ИГМА (г.Ижевск, 2008г.).
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Все экспериментальные и клинические исследования по теме диссертации, анализ, подсчет, обработка материала получены и проанализированы самим автором. У всех больных лично проводил лечение и послеоперационное мониторное наблюдение, документальное оформление и статистическую обработку полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати, получен 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована 37 рисунками. Библиографический указатель включает 141 отечественных и 80 иностранных литературных источников.
