Введение к работе
Актуальность
Операции на желчевыводящих путях в настоящее время занимают ведущее место среди вмешательств на органах брюшной полости. Однако количество осложнений после операций на органах панкреатобилиарной системы остается высоким. Так например развитие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) наблюдается у 5-40% оперированных больных.
Очень часто заболевания большого дуоденального сосочка играют значительную роль в развитии механической желтухи как в предоперационном, так и послеоперационном периоде c грубыми функциональными изменениями в печени и почках, приводящими к снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта и подавлению иммунной системы. (Е.М. Липницкий, 2010; В.П. Сажин, 2003; С.В. Тарасенко, 2011; В.И. Малярчук, 2004). Однако клиническая картина заболеваний БДС не имеет характерных признаков и проявляется симптомами заболеваний органов панкреатобилиарной системы, поскольку в патологический процесс вовлекаются желчный пузырь, желчные протоки, печень, поджелудочная железа, что и маскирует признаки, указывающие на поражение самого сосочка.
Воспалительные заболевания Фатерова сосочка - острый и хронический папиллит встречается в среднем у 85,4% больных. Такая большая частота встречаемости воспалительных изменений БДС объясняется тем, что он является пограничной зоной между стерильной системой панкреатобилиарного дерева и инфицированной полостью двенадцатиперстной кишки, имеет обильные железистые образования и сложное функционально-анатомическое строение (В.И. Малярчук, 2004)
В настоящее время, учитывая большие возможности рентген-эндоскопических методов и при необходимости, дополняя морфологическим исследованием для выявления характера патологии БДС, позволяет выбрать правильный способ коррекции состояния БДС и заболеваний панкреатобилиарной области и тем самым избежать развитие осложнений течения основного заболевания. Однако, несмотря на это большинство хирургов, планируя хирургическое лечение заболеваний органов панкреатобилиарной системы, не учитывают патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки в качестве самостоятельной причины развития внепеченочного холестаза в послеоперационном периоде и возможности ее коррекции методами эндоскопической хирургии (Б.С. Брискин, 2003; С.Г. Шаповальянц, 2006; Котовский А.Е, 2011; J. Lataste, 2007; V.Speranza, 2007).
Заболевания большого дуоденального сосочка в настоящее время не являются большой редкостью. Однако знание основных клинических проявлений заболеваний БДС позволяют своевременно их заподозрить, а своевременное применение специальных методов исследования - подтвердить предполагаемый диагноз. К специальным методам исследования относится фибродуоденоскопия с последующей ретроградной панкреатикохолангиографией (ЭРПХГ), ультразвуковая томография, морфологические исследования. Используя современные возможности эндоскопических методов лечения при заболеваниях большого дуоденального сосочка ДПК можно своевременно устранить имеющуюся патологию и восстановить пассаж желчи в ДПК. Дифференцированный подход к заболеваниям БДС, вызывающего механическую непроходимость желчных протоков, является залогом успеха его хирургического лечения.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с папиллитом с помощью разработки дифференцированного подхода к лечению данных пациентов, включающий эффективные местные методы лечения, направленные на восстановление пассажа желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, т.е. направленных на разрешения механической желтухи и снижения процента выполняемых папиллотомий с целью сохранения физиологического сфинктерного аппарата БДС.
Задачи исследования
-
Определить роль воспалительных заболеваний и характер морфологических изменений большого дуоденального сосочка, как причины нарушения пассажа желчи по желчевыводящим путям и развития внепеченочного холестаза.
-
Разработать диагностический алгоритм у пациентов с заболеваниями БДС воспалительного генеза, являющимися причиной развития внепеченочного холестаза. Оценить значение специальных методов исследования.
-
Разработать тактику эндоскопического лечения больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка с использованием противовоспалительных, антисептических и физических средств.
-
Обосновать дифференцированный подход к лечению больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка для восстановления адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
Научная новизна
При выполнении данной работы выявлена существенная роль воспалительных заболеваний БДС двенадцатиперстной кишки – папиллита в нарушении пассажа желчи из желчевыводящих протоков в просвет двенадцатиперстной кишки, т.е. развитии внепеченочного холестаза.
Изучен характер морфологических изменений БДС при его воспалении, выражающийся в виде острого и различных видов хронического папиллита с тенденцией к рубцовой деформации сосочка.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с признаками внепеченочного холестаза позволяет выявить патологию Фатерова сосочка, как одну из причин его развития. Доказана высокая эффективность местного медикаментозного и физического методов лечения папиллитов, что позволило внедрить их в клиническую практику. Данные местные методы лечения позволяют разрешить механическую желтуху без применения папиллосфинктеротомии у пациентов без признаков холедохолитиаза и стеноза канала БДС, т.е. тем самым сохранить физиологический сфинктерный аппарат БДС.
Практическое значение работы
Большая роль папиллитов в развитии внепеченочного холестаза определяет необходимость более внимательного отношения к данной патологии и производить более тщательное обследование больных перед выбором метода лечения. Разработка и внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с воспалительными заболеваниями БДС, вызывающих механическую желтуху, позволило корректировать данную патологию на раннем этапе лечения больных, поскольку развитие и прогрессирование хронического папиллита приводит к развитию рубцовой стриктуры БДС. Применение местного медикаментозного и физического методов лечения, у больных с воспалительными заболеваниями БДС позволило внедрить их в повседневную клиническую практику, тем самым снизить частоту выполнение папиллосфинктеротомий (ПСТ) и улучшить результаты лечения больных с заболеваниями панкреатобилиарной системы.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм и метод лечения больных с патологией БДС воспалительного характера внедрен в лечебную практику в хирургических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в ГКБ №23 им. «Медсантруд», г. Москвы 09.10.2012г.
Личный вклад автора
В процессе работы накоплен обширный материал собственных исследований. Автор в полном объеме владеет эндоскопическими методами, ЭРПХГ, ПСТ и разработанными местными способами лечения воспалительных заболевания большого дуоденального сосочка. Все результаты проведенного исследования подвергались тщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором проведена оценка возможностей и эффективности местных способов лечения воспалительных заболевания большого дуоденального сосочка, как методов направленных на разрешения механической желтухи. Разработанные местные способы лечения позволяют уменьшить число больных, нуждающихся в папиллосфинктеротомии с целью восстановления пассажа желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Таким образом при помощи разработанных способов местного лечения у пациентов сохраняется физиологический сфинктерный аппарат БДС, что и являлось одной из задач данного исследования.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133 отечественных и 66 зарубежных источников.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Изученная морфологическая структура изменений БДС при его воспалении.
-
Разработанный диагностический алгоритм обследования пациентов с признаками внепеченочного холестаза с целью определения патологии Фатерова сосочка.
-
Обоснованный дифференцированный подход к лечению больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка для восстановления адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
-
Предложенная тактика эндоскопического местного лечения больных с воспалительными заболеваниями Фатерова сосочка с использованием противовоспалительных, антисептических и физических средств.
-
Проведенная сравнительная оценка различных методов местного лечения на основании динамики показателей биохимических исследований крови, результатов морфологического исследования и холангиографии.
