Введение к работе
Актуальность исследования
Снижение инвазивности и одновременное повышение эффективности оперативного вмешательства является одним из приоритетных направлений развития хирургии в настоящее время Открытые операции характерны высокой травматичностью, тяжелым и длительным послеоперационным периодом, вследствие чего все меньше соответствуют современным требованиям Увеличение количества пожилых больных, возрастные особенности которых не позволяют выполнить им традиционные операции, делает проблему поиска новых ма-лоинвазивных и высокоэффективных методов лечения не только медицинской, но и социальной
Операции с использованием эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий имеют целый ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами Их отличает минимальная травматичность хирургического доступа, снижение инвазивности наркоза и прецизионное выполнение основного этапа операции Как следствие этого сокращается период реабилитации, улучшается качество жизни в послеоперационном периоде, уменьшается количество осложнений и рецидивов заболевания, снижается стоимость лечения
На фоне значительных успехов эндовидеохирургии органов брюшной полости, публикаций (особенно русскоязычных), посвященных операциям на почках и мочеточниках, мало и они разноречивы Не выяснены возможности и целесообразность их применения, скудно описаны частные методики, окончательно не сформулированы показания и противопоказания
За последние десятилетия появилось большое количество малоинвазивных методов лечения, которые с успехом могут заменить операцию Однако до настоящего времени нет сравнительной оценки применения каждого из них с эн-довидеохирургическими методиками при различных вариантах течения болезни
Цель исследования
Повысить качество оперативного лечения больных с хирургической патологией почек и верхних отделов мочеточников путем разработки и внедрения в повседневную практику оптимальных методов эндовидеохирургических операций
4 Задачи исследования.
Оптимизировать методики следующих эндовидеохирургических вмешательств нефропексия, пластика лоханочно-мочеточникового соустья, пиело-литотомия, уретеролитотомия, нефрэктомия, иссечение кистозных образований почек
Выяснить преимущества и недостатки нефропексии, пластики пиелоуретеральиого сегмента и нефрэктомии выполненных эндовидеохирургическим методом по сравнению с открытыми операциями
Выяснить преимущества и недостатки эндовидеохирургических вмешательств, традиционных операций и пункционных методов лечения кистозных образований почек
Выяснить преимущества и недостатки эндовидеохирургических вмешательств, традиционных операций и дистанционной ударно-волновой литот-рипсии при крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников
Выяснить преимущества и недостатки трансперитонеального и ретроперито-неального эндовидеохирургических доступов при операциях на почках и верхних отделах мочеточников
Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических методов при нефроптозе, кистозных образованиях почек, крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников, стриктуре лоханочно-мочеточникового соустья и для выполнения нефрэктомии при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке
Разработать меры профилактики и лечения осложнений эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников
Научная новизна
Доказано преимущество эндовидеохирургических технологий по сравнению с открытыми методами операций для выполнения нефропексии, нефрэктомии при гидронефрозе и вторично-сморщенной почке, пиелолитотомии и урете-ролитотомии, для восстановления проходимости пиелоуретеральиого сегмента, операций по поводу кистозных образований почек
Показана возможность выполнения из одного лапароскопического доступа сочетанных и симультанных операций на почках и анатомически отдаленных органах брюшной полости
Впервые определены преимущества и недостатки лапароскопических и люмбоскопических операций по сравнению с другими малоинвазивными методами, а именно с пункционным лечением кист почек, дистанционной ударно-волновой литотрипсией крупных камней почек и мочеточников
На основании анализа различных вариантов частных методик проведена оптимизация трансперитонеального и ретроперитонеального эндовидеохирургических доступов к почкам и верхним отделам мочеточников и основного этапа операций при кистах почек различной локализации, включая парапельвикаль-ные, нефропексии, восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, нефрэктомии, пиело- и уретеролитотомии, достигнута стандартизация и легкая воспроизводимость этих методик
Определено место эндовидеохирургических методик в лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и верхних отделов мочеточников Дана оценка и определена перспектива развития нового направления оперативной урологии
Практическая ценность
В результате разработки и внедрения в повседневную практику оптимизированных и воспроизводимых эндовидеохирургических методик операций на почках и верхних отделах мочеточников значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами Удалось избежать необоснованных пункций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с этим осложнений Повысилось качество медицинской помощи больным с наиболее часто встречающейся урологической патологией
Изменилось отношение к эндовидеохирургическим методам в урологии у практикующих врачей, что должно перспективно отразиться на развитии этого направления в целом
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение малоинвазивных методов лечения при патологии почек и верхних отделов мочеточников (пункция, дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия, эндовидеохирургическое вмешательство) позволяют у большинства больных без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции
Эндовидеохирургические методики при операциях на почках и верхних отделах мочеточника позволяют значительно улучшить качество жизни в послеоперационном периоде, сократить период реабилитации и нетрудоспособности, поэтому являются альтернативой открытым операциям
Эндовидеохирургические операции при крупных камнях почек и верхних отделов мочеточников предпочтительнее дистанционной ударно-волновой литотрипсии
4 Эндовидеохирургические операции являются методом выбора при
крупных и многокамерных кистах почек, кистах с неоднородным содержимым,
толстой капсулой и тканевыми включениями, при поликистозе почек и жидко
стных образованиях неясного генеза и структуры
Оптимизация и стандартизация частных методик эндовидеохирургиче-ских вмешательств на почках и верхних отделах мочеточников позволила создать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику во многих лечебных учреждениях РФ
Лапароскопические методы позволяют выполнить симультанные и со-четанные операции из одного доступа на анатомически отдаленных органах брюшной полости с хорошими результатами
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автору принадлежит идея проведения исследования, возникшая из-за дефицита информации по этой теме в литературе Автором проведен анализ результатов различных способов оперативного лечения больных, описанных в диссертации, лично выполнена оптимизация и стандартизация частных методик эндовидеохирургических операций (что сделало эти методики легко воспроизводимыми) и их внедрение в практику медицинских учреждений РФ Автором
7 лично выполнены все без исключения эндовидеохирургические и основная часть открытых операций и пункций у больных, включенных в исследование
Реализация работы и ее апробация.
Результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры урологии СПб ГМУ им акад И П Павлова и кафедры хирургии им Д М Монастырского СПб МАПО Материалы диссертации доложены на заседании СПб урологического общества в 2003 г, X Всероссийском съезде урологов в 2002 г (Москва), семинарах амбулаторных урологов Санкт-Петербурга в 2003 и 2004 годах, Дальневосточных конференциях урологов 2003 и 2004 годов, Российско-Германской конференции по лапароскопической урологии в 2004 г (СПб), III и IV Международных конференциях "Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии" в 2006 и 2007 годах (СПб)
Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов и клинических ординаторов в клиниках СПб МАПО и СПб ГМУ им акад И П Павлова и при составлении методических пособий для хирургов и урологов
Разработанные методики ЭВХ операций внедрены в работу ряда лечебных учреждений СПб многопрофильная клиника им Н И Пирогова ООО НИЛЦ «Деома», СПб ГУЗ Мариинская больница, клиника урологии СПб ГМУ им акад И П Павлова, ГУЗ Ленинградская Областная клиническая больница (СПб), ГУЗ Псковская Областная клиническая больница, ГУЗ СПб Александровская клиническая больница, МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область), ЦМСЧ-122 Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ (СПб)
По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них монографий - 2, методических рекомендаций для врачей - 2, глав в руководствах для врачей - 2, статей в журналах, одобренных ВАК - 5, статей в сборниках работ -4 В 9 публикациях являюсь единственным автором
Структура диссертации.
