Введение к работе
Список сокращений, приведенных в автореферате
БДС - большой дуоденальный сосочек
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ОЖП - общий желчный проток, холедох
ППД - перипапиллярный дивертикул
ТОХ -терминальный отдел холедоха
ФХГ - фистулохолангиография
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Актуальность проблемы
В настоящее время сохраняется тенденция роста числа больных с дистальной обструкцией ОЖП, проявляющейся синдромом желчной гн-пертензии. Среди причин дистальной обструкции ОЖП ведущее место занимает холедохолитиаз и его сочетание с рубцовым стенозом ТОХ (Клименко Г.А., 2000; Стрельников Е.В., и др., 2001). Резидуальный и рецидивный холедохолитиаз является причиной постхолецистэктомиче-ского синдрома у 40 - 57% оперированных больных (Кубышкин В.А., и др., 1997; Клименко Г.А., 2000). Повторные хирургические операции на желчевыводящих путях представляют значительные технические сложности и сопровождаются большим количеством осложнений и летальностью до 10%(ШейкоС.Б., 1998).
Результативность малоинвазивных эндоскопических методов диагностики и лечения во многом определяется успешно выполненной селективной канюляцией ОЖП. Индекс успешности канюляции ОЖП при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ не превышает 90 - 95% (Лукичев О.Д., и др.,
1990), и значительно снижается при наличии ППД, стеноза ТОХ, аденомы БДС, что требует поиска наиболее эффективной методики, позволяющей осуществить доступ в ОЖП.
Осложненные ППД являются фактором риска развития холедохо-литиаза, стеноза ТОХ, острого и хронического панкреатита (Pereira -LimaJ.C. etal, 1998; Uomo G. etal, 1996; Leinkram С etal, 1980) и могут быть непосредственной причиной механической желтухи (Земляной А.Г, Бугаев А.И, Горбунов Г.М, 1990). Наличие дивертикула затрудняет выполнение ЭРХПГ и ЭПСТ и является фактором риска развития послеоперационных осложнений, что требует разработки новых методических приемов, направленных на повышение эффективности и безопасности эндоскопических вмешательств у больных с ППД.
Аденомы БДС относятся к предраковым заболеванием (Kozuka S,et al, 198!; Stolte M, 1996), в связи с чем актуальной является проблема раннего выявления признаков малигнизации. Являясь сравнительно редкой причиной дистальной обструкции ОЖП, (Shemesh Е, et al, 1989), аденомы БДС вместе с тем создают значительные сложности при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ (Балалыкин А.С, Климов П.В, 1990).
ЭПСТ сопровождается развитием осложнений в 3,4 - 10% случаев и летальностью 0,5 - 1,5% (Артемьева Н.Н, Пузань М.В, 1996; Балалыкин А.С, 1985). Такое количество осложнений остается недопустимо высоким для малоинвазивных манипуляций, что требует дальнейшего совершенствования эндоскопических методик, разработки алгоритмов их применения, а также мер профилактики и лечения возникающих осложнений.
Цель исследования:
Улучшить результаты диагностики и лечения доброкачественных обструктивных заболеваний терминального отдела холедоха при ком-
плексном использовании методов диагностической и лечебной эндоскопии.
Задачи исследования:
-
Разработать последовательность применения диагностических и лечебных эндоскопических методик у больных с синдромом желчной гипертензии, обусловленным холедохолитиазом, стенозом терминального отдела холедоха, аденомами большого дуоденального сосочка.
-
Оценить возможности эндоскопии в диагностике и лечении холедо-холитиаза и поражений большого дуоденального сосочка при пери-папиллярных дивертикулах, разработать методику безопасной па-пиллотомии при данных состояниях.
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при нестандартных и сложных ситуациях, связанных с канголяцией большого дуоденального сосочка и папиллосфинктеротомией.
-
Оценить сравнительную эффективность различных лечебных эндоскопических методик при доброкачественных обструктивных заболеваниях терминального отдела холедоха.
-
Установить причины развития осложнений диагаостических и лечебных эндоскопических манипуляций.
Научная новизна
Определена наиболее эффективная и безопасная методика доступа в общий желчный проток при сложной кашоляции, обусловленной стенозом терминального отдела холедоха, наличием перипапиллярного дивертикула ДПК, крупными камнями ОЖП - канголяция по проводнику. Разработана классификация кровотечений во время выполнения ЭПСТ, установлено влияние степени тяжести интраопераиионного кровотечения и метода эндоскопического гемостаза на лечебную тактику. Разработан
лечебный алгоритм при холедохолитиазе, основанный на соотношении диаметра конкрементов ОЖП и максимально допустимой длины разреза, а также наличия кровотечения во время выполнения ЭПСТ. Модифицирована методика выполнения ЭПСТ у больных с перипапиллярными дивертикулами, основанная на оценке взаимного расположения большого дуоденального сосочка и дивертикула. На основании анализа неудачных исходов и осложнений каждой из применявшихся методик произведена сравнительная оценка эффективности и безопасности различных методик ЭПСТ.
Практическая значимость.
Внедрение наиболее эффективной методики доступа в ОЖП (введение проводника) при сложной канюляции позволило уменьшить длительность процедуры и повысить результативность ЭРХПГ и ЭПСТ. Применение дифференцированного подхода к удалению камней позволило уменьшить количество процедур и сократить время пребывания больных в стационаре. Внедрение модифицированной методики выполнения ЭПСТ у больных с ППД позволило расширить показания к малоинва-зивному эндоскопическому лечению холедохолитиаза за счет включения больных с интрадивертикулярным расположением БДС. Последовательное применение канюляционных методик выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ позволило снизить количество осложнений, в особенности тяжелых и избежать летальности после эндобилиарных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является высоко информативным и безопасным методом неоперационной диагностики причины дистальной обструкции желчевыводящих путей.
-
У большинства больных дистальная обструкция желчевыводящих путей может быть успешно разрешена методами лечебной эндоскопии при относительно небольшом количестве нетяжелых осложнений.
-
С целью профилактики послеоперационных осложнений декомпрессия желчевыводящих путей (ЭПСТ) должна производится непосредственно после выполнения ЭРХПГ, установления прямых признаков желчной гипертензии и ее причины.
-
Папиллосфинктеротомия при локализации большого дуоденального сосочка в дивертикуле является возможной, достаточно эффективной и безопасной при соблюдении методики, основанной на взаимном расположении большого дуоденального сосочка и перипапиллярного дивертикула
Реализация результатов исследования, апробация работы
Результаты исследования включены в учебную программу кафедры эндоскопии при чтении лекционного курса и проведении семинарских занягий, использовались при проведении выездных циклов в г. Липецк (2000) и в г. Великий Новгород (2002), внедрены в клиническую работу отделения эндоскопии и зндовидеохирургии, а также и хирургических отделений НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, клинических баз кафедры эндоскопии (Балтийская клиническая центральная бассейновая больница, городская больница № 20, госпиталь ГУВД).
Основные положения диссертации доложены на заседаниях № 102 и № 103 эндоскопической секции научного хирургического общества им. Н.И. Пирогова в 2001 году. По материалам работы опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 7 глав и заключения, содержит выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изло-
жена на 160 стр. машинописного текста, содержит 24 таблицы, 18 эндоскопических фотографий. Библиографический список включает 43 отечественных и 98 зарубежных источников.
