Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты малоинвазивного лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез (обзор литературы) 15
1.1. Классификации-и эпидемиологические ос0бенн0стиочаговых форм мастопатии 15
1.2. Частота- морфологическая картина доброкачёственных очаговых заболеваний молочных желез 20
1.3. Мастопатиякак фактор риска возникновения Рака молочных желез 22
1.4. Методы лечения очаговых доброкачественных заболеваний-молочных желез. 23'
1.5. Малоинвазивные способы лечения очаговых форм добршачёственнььх заболеваний молочных желез 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Экспериментальная часть исследования 36
2.-2. Общая-клиническая характеристика больных.43
2.3. Методы исследования 46
2.3.1. Пальпаторное обследование молочных желёз- 47
2.3.2. Ультразвуковое исследование молочных желез 48
2.3.3. Допшшрографические методики 49
2.3:4. Рентгенологическое исследование (маммография) 50
2.3.5. Аспирационно-пункционная биопсия и цитологическое исследование пунктата 50
2.3.6. Гистологическое исследование 51
2.4. Методика- оценки косметического результата лечения 51
2.5. Статистичесьсаяюбработкарезультатов исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований .57
З.г. Ретроспективный анализ результатов секторальных резекций пациенток с доброкачественными очаговыми заболеваниями молочных желез 57
3.2. Разработка методики электрохимического лизисав эксперименте 58
3.3. Разработка техники лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез методом электрохимического лизисав клинике 64
3.4. Спо'собььоценки эффективности лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез методом электрохимического лизиса 69
3.4.1. Значение гистологического критерия эффективности в клинике 81
3.4.2: оценка допплерометрического критерия эффективности 82
3.4.3. Анализ значимости ультразвукового критерия эффективности 87
3.5. Изучение осложнений в проводимом исследовании 90
3.6. Оценка эффективности лечения по длительности-пребывания в стационаре и количеству дней временной нетрудоспособности 95
3.7. Косметические результаты исследования 101
3:8. Ультразвуковая семиотика изменений в молочной железе после электрохимического лизиса в непосредственном, отсроченном и одногодичном периодах 102
3.9. Показания и противопоказания к лечению очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез методом электрохимического лизиса 107
Заключение по
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Используемая литература 121
- Частота- морфологическая картина доброкачёственных очаговых заболеваний молочных желез
- Экспериментальная часть исследования
- Разработка техники лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез методом электрохимического лизисав клинике
- Оценка эффективности лечения по длительности-пребывания в стационаре и количеству дней временной нетрудоспособности
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Доброкачественные заболевания молочной железы относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин [5,7,8,12,34]. В настоящее время сформировалось мнение о том, что мастопатия является предраковым состоянием, которое под влиянием определенных обстоятельств трансформируется в рак молочной железы (РМЖ). Считается, что величина относительного риска возникновения рака молочной железы у женщин, страдающих мастопатией, определяется наличием и характером пролиферативного процесса. Результаты исследования Du-pont W. и Page D. (1985), полученные на основании изучения более чем 10000 женщин, показали, что наибольший риск развития РМЖ наблюдается в группе женщин, у которых в молочной железе выявлены признаки атипической пролиферации, а также имеется указание на наличие рака молочной железы у ближайших родственников.
Рак молочной железы в структуре онкологических заболеваний и смертности от них среди женщин России стоит на первом месте, составляя соответственно 20,5% и 16,5% [43,44]. При этом заболевания с запущенными стадиями составляют 40%, а умирают в течение первого года со дня постановки диагноза 12,6%. В целом при раке молочной железы 5-летняя выживаемость больных составляет около 54%, однако при первой стадии она приближается к 95% [41,42,57,85,101]. Это объясняется тем, что на самых ранних этапах развития опухоли недоступны никаким методам диагностики. Когда число клеток достигает 10000, а размер опухоли не превышает 0,5 мм в диаметре, начинается процесс ее ангио'генеза, т.е. появляется возможность интравазации опухолевых клеток, канцеремии, что приводит к возникновению микрометастазов в различных органах.
Из вышеизложенного следует, что в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний [12,13; 18,24,103]. По определению ВОЗ (Женева, 1984), фиброзно-кистозная болезнь определяется как заболевание, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Частота мастопатии среди всей женской патологии достаточно высока; по данным различных авторов она встречается в 29,4 - 42,6% случаев, доброкачественные очаговые образования молочных желез составляют 21% [13,16,18,20,22,26,32].
Несмотря на продолжительную историю изучения мастопатии, мнения исследователей существенно расходятся относительно механизмов ее развития, а также места среди прочих состояний, характеризующихся диспластическими и воспалительными изменениями молочной железы [11,34,43]. Имея мультифакторную природу, мастопатия отличается многообразием клинической симптоматики, часто сопровождающейся сложными рентгенологическими и ультразвуковыми проявлениями, представляющими значительные трудности при их интерпретации. Отсутствие четких представлений об основных этиологических аспектах тех или иных изменений молочных желез, несвоевременная диагностика приводят к неадекватному лечению этих больных. Таким образом, ФКБ относиться не только к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин, но и к числу трудно поддающихся лечению [7,8,10,Н,21Г33',55,78].
История лечения мастопатии насчитывает более ста лет. Лекарственный арсенал и методы лечения многочисленны и разнообразны, однако данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что единого патогенетического подхода к лечению данной патологии не выработано [34,45,67,89,101,103]. Разнообразные методики, ис-
пользуемые в настоящее время, сводятся к двум основным подходам: хирургическому и консервативному лечению, которые не имеют четких критериев выбора.[12,45,46,79].
Комплекс лечебных мероприятий у больных с различными формами фиброзно-кистозной болезни включает обычно несколько направлений, в частности применение гормональных средств, фитопрепаратов, витаминов. Обязательным компонентом медикаментозной терапии считаются седатив-ные средства, а также препараты йода, положительно воздействующие на лютеинизирующую функцию гипофиза. Однако использование, при лечении фиброзно-кистозной болезни молочных желез гормональных препаратов (андрогенов, гестагенов, антиэстрогенов) сопряжено с определенными побочными эффектами и противопоказаниями, исходящими из фармококи-нетикиэтихпрепаратов<[15,16,24,89,91].
Доброкачественные очаговые образования молочной железы представлены в основном узловой мастопатией и доброкачественными опухолями. Секторальная резекция молочной железы - одно из самых распространенных оперативных вмешательств при этих заболеваниях [4,33,102,105]. До 80% пациенток, перенесших данную операцию,,имеют возраст от 20 до 40 лет [39;47,63,64,96]. После хирургического лечения наблюдается высокая частота послеоперационных осложнений: гематома - в 6.2-М.4 % случаев, нагноение раны - 2,3-3,4 %, лигатурный свищ-в 1,6-2,3% [63;8'9?9'6].
Рецидивы узлового доброкачественного образования после секторальной резекции молочной железы по данным различных авторов отмечаются в 3,13 - 23,0 % наблюдений [32,34,67,89,91]. Кроме того, после резекции молочной железы не всегда удовлетворительны косметические и-функциональные.рёзультаты. Частичная потеря объема оперированной молочной железы встречается-у 18*6-37,3% пациенток, рубцовая деформация, асимметрия железы - 11.6-25.4%, рубцовая деформация ареолы у 2.3 -22.5%, смещение соска в 3.13-23% случаев [64,96,133,135].
В последние годы разрабатываются новые технологии малоинвазив-ного лечения доброкачественных заболеваний молочных желез, которые не вызывают нарушение объема, формы и функции молочной железы [7,8,26,140,154,156,177,198]. Основными преимуществами малоинвазивных технологий становятся их доступность, относительная дешевизна, отсутствие клинически значимых осложнений и побочных эффектов [2,3:,4,13,56,78^97,103,Ї04]. Данные технологии достаточно просты и возможны для использования на уровне городских хирургических стационаров, что резко увеличивает доступность данного вида лечения.
Заметного прогресса удалось добиться в области интервенционной радиологии (ИР) за счет использования малоинвазивных технологий в сочетании с лучевыми» методами диагностики [17,18,34,86]. Эти вмешательства выполняются под флюроскопическим, ультразвуковым, или -> рентгено-компьютеро-томографическим-контролем (РКТ), либо с использованием комбинации этих методов. Обычно выбирается метод, который позволяет лучше визуализировать патологический очаг и маршрутизировать доступ к нему.
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) при применении ультразвуковой визуализации позволяет с большей точностью дифференцировать патологические жидкостные скопления от сосудистого кровотока, предупреждая, тем самым ошибочную маршрутизацию пунктирующей иглы и возможные осложнения. Ключевым преимуществом УЗ-контроля перед всеми остальными-(РКТ, МТР) является неограниченная по времени потенциальная возможность непрерывного мониторного наблюдения за позицией иглы [2,3-,101]1.
Выполнение ЙР методик под УЗ-контролем на молочной железе наиболее оптимально, так как данный метод прост, безопасен, отличается дешевизной. Это позволяет осуществлять малоинвазивные хирургические вмешательства, выполняющие одновременно диагностические и лечебные
функции. Одной из основных задач интервеционной радиологии является обеспечение надежной навигации при выполнении малоинвазивных операций: Метод УЗИ-обеспечивает изображение в реальном режиме времени, не несёт лучевой нагрузки и разрешает проводить инвазивную манипуляцию почти во всех плоскостях [21,45,67,99,107].
В связи с этим введение в комплекс лечения мастопатии эффективных, новых методов терапии, диктуется реалиями сегодняшнего дня [12,56,78;90;92,94]. Предложено большое количество методов локальной терапии доброкачественных образований молочных желез: криодеструк-ция, радиочастотная абляция, лазеротерапия, склеротерапия этанолом, эн-дохирургичёские методы лечения [7,8;12,38,44,47,48].
Среди; способов чрёскожного аблационного воздействия на опухолевый очаг все большее значение приобретает электрохимический лизис, основными достоинствами которого являются малая травматичность окружающих тканей, отсутствие повышения температуры в зоне электрохимического лизиса, что даёт возможность многократного применения метода' на опухолевом узле до полного его разрушения. Использование этого ма-лоинвазивного метода при лечении гемангиом, сарком мягких тканей, рака молочной железы в качестве предоперационной терапии характеризовалось хорошими косметическими результатами, меньшим количеством осложнений и, следовательно, более благоприятными условиями для социальной и трудовой реабилитации,[45,101,103,130,131].
Суть электтюхимичёского лизиса заключается в том, что воздействие постоянного тока на опухоль, приводит к ее девитализации посредством электролиза. Под лучевым наведением (УЗИ) в опухоль вводятся специальные электроды Воздействие электрического поля между электродами приводит к направлённо"му перемещению ионов, что ведет к значительному сдвигу рШерёды. ВЬ^никшощие значения рН выходят за пределы физиологических значений и поэтому являются повреждающими факторами. Постоянный ток ведёт к изменению мембранных потенциалов за счет измене-
ния-электролитного состава, как в клетке, так и в межклеточной жидкости. Таким образом, нарушаются важнейшие физиологические функции (например, калий-натриевый насос). В электрическом поле происходит диссоциация различных солей в катионы и анионы, которые ведут к нарушению гомеостаза в клетке.
Закономерным следствием этих процессов является девитализация ткани. Данный метод используется с конца 90-х годов прошлого столетия. Впервые его применили Robertson G.S. и соавт. в 1998 году для лечения метастатического рака печени. В дальнейшем Wemyss-Holden S.A. в 2000 году, Токин А.-Н. и соавт. в 2001 году провели исследования по лечению метастазов в печени электрохимическим лизисом. Начиная с 2002 года, опубликованы серии работ по использованию ЭХЛ для лечения опухолей почки, дна полости рта, кожных метастазов, гемангиом. В частности Вель-шер Л.З. и соавт. (2004) исследовали воздействие ЭХЛ на злокачественные опухоли молочной железы, легкого, кожи, а так же на метастазы колорек-тального рака в печень. Авторы доказали эффективность использования этого метода при.раке молочной железы и метастазах в печень, если размер очага не превышал 4 см в диаметре. Борсуков А.В. и соавт. (2005) подтвердили в своих исследованиях эффективность данной методики при метастазах колоректального рака в печень, гиперплазии предстательной железы. Исследователи отметили такие достоинства метода, как малая травматич-ность окружающих тканей, отсутствие изменения температуры в зоне лизиса, что дает возможность многократного применения метода на опухолевом узле до полного его разрушения.
Несмотря на описанные достоинства, электрохимический лизис не применялся для лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез. Таким образом, разработка метода лечения данного контингента больных с помощью электрохимического лизиса является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности хирургического лечения доброкачественных очаговых заболеваний молочных желез, основанного на использовании чрескожного электрохимического лизиса.
ЗАДАЧИ:
Изучить результаты ЭХЛ при воздействии на локализованные образования и здоровую ткань молочной железы в различных режимах в условиях эксперимента.
Разработать показания к методике электрохимического лизиса у пациенток с очаговыми формами доброкачественных заболеваний молочной железы.
Предложить достоверные клинико-инструментальные критерии эффективности ЭХЛ при лечении очаговых доброкачественных образований молочной железы.
Оценить непосредственные, отсроченные и отдаленные результаты малоинвазивного лечения больных очаговыми доброкачественными заболеваниямимолочной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые установлено, что под влиянием электрохимического воздействия на доброкачественные очаговые заболевания молочных желез происходит их деструкция, причем степень последней зависит от применяемых параметров, (силы тока, времени воздействия, расстояния между электродами) и размеров доброкачественной опухоли. Тотальный некроз наблюдается при силе тока 80 тА^ экспозиции 20 минут у доброкачественных опухолей до 2 см в диаметре.
Впервые выявлено; что появление при ультразвуковом исследовании образования повышенной эхогенности округлой формы, захватывающее весь патологический очаг и 5 мм вокруг него, свидетельствует о полной аб-
лации доброкачественной опухоли и соответствует тотальному некрозу при гистологическом исследовании;
Впервые доказано, что исчезновение внутриопухолевого кровотока под действием электрохимического лизиса по данным цветового допплеровского картирования, а также режима энергетического доп-плера соответствует 3 и 4 степени некроза в доброкачественных опухолях молочных желез.
ПРАКТИЧЕСКАЯ-ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение разработанных ультразвуковых и допплерометрических критериев эффективности электрохимического лизиса очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез повышает качество диагностики' и указывает на эффективность лечения.
Используемая методика электрохимического лизиса характеризуется хорошими косметическими результатами. По субъективным оценкам пациенток и объективным характеристикам, предложенным Михайловой С.А. (Ь997), через*один месяц после электрохимического лизиса ъ^ основной группе у г00'% больных были получены «отличные» косметические результаты.
Предложенная методика чрескожного электрохимического лизиса позволяет эффективно излечивать очаговые доброкачественные заболевания молочных желез в 94,2% случаев, в три раза сократить продолжительность временной нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре. і
Основные Шложёния выносимые на защиту
і 1. Электрохимический лизис при воздействии на доброкачественные
опухоли вызывает некроз разной степени выраженности. Применение-оптимальных режимов лизиса позволяет достичь максимального
деструктивного эффекта доброкачественной опухоли размерами до 2 см в диаметре при минимальных побочных эффектах. 2. Использование методики чрескожного электрохимического лизиса в лечении очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез размерами до 2 см в диаметре позволяет уменьшить степень хирургической агрессии и добиться лучших косметических результатов в сравнении с традиционными методиками.
Частота- морфологическая картина доброкачёственных очаговых заболеваний молочных желез
Частота-мастопатии среди всей женской патологии достаточно высока, по данным различных авторов она встречается в 29,4 - 42,6% случаев, доброкачественные очаговые образования молочных желез составляют 21% [13,16,1 8,20,22,26,32].
У женщин молодого возраста (20-30 лет) чаще наблюдаются доброкачественные опухоли, преимущественно фиброаденомы. В структуре всех опухолей молочной железы последние составляют 15%, а среди всех доброкачественных образований органа - 36,3-56,7% [37,39,40,45,46,58]. Преимущественная локализация фиброаденом - верхненаружные квадранты молочной железы, чаще всего узел единичный, реже узлы множественные. Размеры опухоли-бывают различными - от микроскопических до гигантских [1,46,94,96;М5,гТ6,].
Среди различных форм дисгормональной гиперплазии часто встречаются кистозные изменения. По данным Я.М. Брускина, кистьь составляют до 40% всехпредраковыхзаболеваний этого органа. Кисты наиболее часто выявляются в четвертой (24,5%) и пятой (51,3%) декадах жизни. Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см [16,37,44,58,64,170].
Узловая форма фйброзно-кистозной болезни встречается в 27,3% случаев среди всех доброкачественных опухолей. Чаще наблюдается у женщин 30г4 0 лет [13,Г5,39;63]. Размеры опухоли также бывают различными от микроскопических до 6-7 см [1,32,36,43,96].
Несмотря на продолжительную историю изучения мастопатии, мнения исследователей существенно расходятся относительно механизмов ее развития, а также места среди прочих состояний, характеризующимися диспластическими и воспалительными изменениями молочной железы [22,-2 6,44 ].
Морфологическая картина мастопатии достаточно разнообразна [1,36,89]. Основными изменениями ткани молочной железы являются: фиброз междольковой соединительной ткани, гиперплазия протоков и долек молочной железы, кисты, пролиферация эпителиальных клеток. Фиброз междольковой соединительной ткани проявляется увеличением количества коллагеновых волокон и уменьшением числа клеток соединительной ткани. Ири гиперплазии протоков и долек молочной железы, так называемом аденозе, происходит увеличение количества, а также размеров долек молочной железы.
Считается, что возникновение кист обусловлено обструкцией млечных протоков фиброзной тканью, расширением последних и скоплением секрета в альвеолах. В очагах ФКБ возможно нахождение признаков фиб-розирующего аденоза. Он характеризуется пролиферацией миоэпителиаль-ных клеток, миграцией их во внутридольковую соединительную ткань, постепенным развитием внутридолькового фиброза и атрофией железистых компонентов. В зависимости от преобладания того или иного гистологического компонента некоторые авторы выделяют дольковую, протоковую, фиброзную и кистозную формы заболевания [36,89].
Пролиферация эпителиальных клеток считается в настоящее время важнейшей, в том числе имеющей прогностическое значение, характеристикой фиброзно -кистозной болезни. Пролиферация эпителия может наблюдаться в протоках, дольках, кистах. Исходя из наличия признаков пролиферации эпителия, в настоящее время выделяют пролифе-ративную и непр олиферативную форму фиброзно-кистозной болезни. Коллегией американских патологов (1999) рекомендовано подразделять ФКБ на три категории:
1) непролиферативная или с легкой внутрипротоковой пролиферацией;
2) с умеренно выраженнойвнутрипротоковой пролиферацией;
3) с атипической внутрипротоковой пролиферацией.
Считается, что величина относительного риска последующего рака молочной железы у женщин, страдающих мастопатией, определяется наличием и характером, пр олифёративного процесса [1,34,36,54,89]. Результаты исследования Dup ont W. и Page D. (1985), полученные на основании изучения более чем 10000 женщин, показали, что наибольший риск развития РМЖ наблюдается в группе женщин, у которых в молочной железе выявлены признаки атипической пролиферации, а также имеется указание на наличие рака молочной железы у ближайших родственников [2,26,29,36;63].
Дисгормональные заболевания-молочных желез составляют малоизученную проблему онкологии [2,26,29,44,73]. Проблема отношения мастопатии к РМЖ является одной из главных и спорных в профилактике злокачественных новообразований молочной железы. До сих пор нет ответа на вопрос: является ли мастопатия ступенью к раку молочной железы или это всего лишь один из факторов риска РМЖ [1,21,23,29,30,35,71]. Однако своевременные диагностика и лечение этих заболеваний являются эффективными методами профилактики рака молочной железы. По данным многих авторов риск заболевания РМЖ на фоне мастопатии увеличивается в 4-37 раз [44,50,60;6т]. При этом частота трансформации дисгормональных процессов, в рак в значительной степени зависит от морфологической формы мастопатии. Наибольшая вероятность перехода мастопатии в РМЖ отмечается при пр олиферативных ее формах [1,21,23,75]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с фиброзно - кистозной болезнью (ФКБ) при непр олифёративных формах фиброаденоматоза абсолютный риск заболеть раком составляет 2%; с пролиферативными формами -8%; при мастопатии с атипией клеток и отягощенной наследственностью -28%[44;51»;60;61;63,70].
Рак молочной железы занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин. Такая ситуация сложилась практически во всех промышленных странах мира [21,23,27,32,33,37,38]. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. случаев РМЖ. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. [37,38]. В 2002 году в Российской Федерации число больных впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ (учтенных онкологическими учреждениями) составлял 60,2 на 100 тысяч женского населения: В-2003 году данный показатель составил 60,9. В абсолютных числах это соответствует 45.857 случаям вновь установленных диагнозов РМЖ в 2002 году и, соответственно, 46.288 случаям - в 2003 году [59,60]. РМЖ в России занимает первое место в структуре смертности женщин от.злокачественных новообразований. Летальность больных в течение первого года с момента установления.диагноза РМЖ в 2002 году составляла 11,9 %, в-20 03 году- 12,1%. Пятилетняя выживаемость составляла, соответственно, 54,2 % в 2002 году и 54,1% в 2003 году. При этом на каждые 100 новых случаев РМЖ приходится 50,1 летальных исходов [37,38,60]. В противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой необходимо также своевременное лечение предопухолевых заболеваний [20,21т2 3,26,50,55].
Экспериментальная часть исследования
Предметом научного исследования в экспериментальной части работы были 56 макропрепаратов доброкачественных очаговых заболеваний молочных желез (ДОЗМЖ). Клиническое исследование проводилось на 70 пациентках с ДОЗМЖ. Изучение эффективности электрохимического лизиса на макропрепаратах проведено в научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии в период 2005-2006 годы на материалах Смоленского областного онкологического клинического диспансера (СООКД). Клинические исследования выполнены в хирургическом отделении СООКД, а так же в отделении диагностических и малоин-вазивных технологий на базе первой городской клинической больницы за период 2006-2007 г.г. Полный блок патоморфологического исследования после ЭХЛ проведен в патологоанатомическом отделении СООКД.
Объектами исследования в экспериментальной части работы были 56 послеоперационных макропрепаратов доброкачественных опухолей молочных желез. Для проведения электрохимического лизиса использовался аппарат ЭХЛ фирмы SOERING ECU-300 (рис. 1) с монополярными платиновыми электродами G 14-18 (длиной от 60 до 100 мм) (рис. 2, 3, 4). 1 38
Макропрепараты были получены после операции - секторальной резекции пациенток с доброкачественными очаговыми заболеваниями молочной железы. Ниже приводится описание операции по методике описанной Петерсоном Б.Е. [71].
Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску рассекали кожу по краям пораженного сектора. Ткань молочной железы иссекали такими же дугообразными разрезами, отступя 3-5 см от края опухоли. Разрез проводили на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы. Далее под контролем руки, которая фиксировала опухолевый узел, острым путем отслаивали пораженный сектор от фасции. Если узел располагался глубоко - вместе с фасцией. Выполняли гемостаз, кетгутовыми швами ушивали ткань молочной железы, начиная от дна раны. Затем накладывали швы на кожу. После получения результатов интраоперационного гистологического исследования - давящая повязка (рис.5).
В 22 случаях опухолевая ткань была представлена узловой формой фиброзно-кистозной болезни, в 34 - фиброаденомой молочной железы. Группа фиброаденом подразделялась на три подгруппы в зависимости от гистологического варианта: интраканаликулярные (п=11), периканалику-лярные (п=7), смешанные (п=16). В свою очередь в группе узловой ФКБ так же в зависимости от гистологической структуры выделяли две подгруппы: непролиферативная (п=16) и пролиферативная формы (п=6). После проведения ЭХЛ на послеоперационных препаратах визуально оценивались следующие зоны: зона макроскопически измененной ткани вокруг катода - 1, зона макроскопически измененной ткани вокруг анода - 2, зона макроскопически неизмененной ткани между электродами - 3. Визуальная оценка включала измерение диаметра вышеуказанных зон (рис 6).
Для гистологической оценки каждой зоны забирался материал объемом 1-25 мм3. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином. Гистологическая оценка включала характер некроза тканевых структур, включая строму, сосудистые структуры, характер дистрофии клеток. Зоны гистологических оценок приведены на рисунках 7,8.
Эффективность лизиса оценивалась при гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином по Романовскому-Гимзе. Опираясь на данные литературы, Лавникова Г.А. (1976), Лушников Е.Ф. (1977), Доросевич А.Е. (1986), использовали блок критериальных показателей, необходимых для оценки патоморфоза.
Разработка техники лечения очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез методом электрохимического лизисав клинике
Накануне ЭХЛ производилось контрольное исследование, планирование доступа, объема и времени воздействия. В день малоинвазивного вмешательства выполнялось повторное контрольное УЗИ молочной железы и окончательная разметка. Положение пациентки выбирали в зависимости от локализации опухоли, чаще на спине, реже на левом или правом боку.
За 30 мин. до процедуры проводили премедикацию: кетонал 2 мл в/м, феназепам 0,01 мг per os, а также, в качестве предоперационной антибиоти-копро фйлактики, внутримышечно однократно вводили нацеф 1,0 г.
Зону малоинвазивного вмешательства обрабатывали антисептиком. Электрохимический лизис выполняли чрескожно, введение канюль и электродов для ЭХЛ осуществляли под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,5% 10 ml или Sol. Lidocaini 2% 2 ml (при наличии в анамнезе аллергии на новокаин) см. рис 17. Раствором анестетика инфильтрировали кожу и подкожную клетчатку вместе введения электродов. Рис.17. Инфильтрационная анестезия
Электроды вводили под ультразвуковым наведением в реальном масштабе времени и в заданном направлении, выполняли точное позиционирование электродов в доброкачественных опухолях молочных желез (рис.18). Предварительно на аппарате ЭХЛ Soring ECU-300 устанавливали необходимые параметры для проведения лизиса: силу тока, время воздействия.
Электроды вводились параллельно друг другу; полярность электродов можно было изменять в ходе процедуры, число анодов и катодов могло быть неравным, с предпочтением в отношении катодов. Число вводимых электродов должно быть примерно равно наибольшему диаметру опухоли в сантиметрах (1 электрод на 1 см наибольшего диаметра опухоли) рис.19.
Длина активной части электрода соответствовала протяженности очага по ходу введения электрода. Это достигалось с помощью катетеров и вставок различной длины. Здоровая ткань ограничивалась от активной части электрода с помощью изоляционной канюли. Электроды не должны соприкасаться и располагаться на расстоянии ближе 1,5 см от крупных сосудов и нервов. Положительный заряд подавали на электроды, расположенные ближе к периферии органа и около сосудов, так как образующийся вокруг них коагуляционный некроз препятствует кровотечению из зоны лизиса.
При введении электродов выбирали и собирали катетеры и вставки, обеспечивающие требуемую длину активной части электродов. В катетер вводили троакар длиной 80 мм с резьбовой фиксацией. Под контролем УЗИ катетер на троакаре вводили в опухоль рис. 20. Троакар отвинчивали, извлекали, и вместо него вводили платиновый электрод той же длины, который фиксировали к катетеру навинчиваемой контактной головкой аппарата.
Сеанс лечения проводили чрескожно, под УЗ-контролем, с допплеро-метрической оценкой (рис. 21). В опухоль через пункционные канюли вводили электроды, как описано выше. Собиралась электрическая схема, включали прибор ECU-300, и устанавливаются параметры ЭХЛ (время, сила тока) для каждого канала.
При выборе параметров исходили из следующих соображений. Основным условием для эффективного проведения ЭХЛ было подаваемое на опухоль количество электричества. Высокие показатели силы тока (80-90 мА) вызывали повышенное газообразование у электродов и выраженные болевые ощущения у пациенток. Поэтому процедура начиналась при силе тока 50-60 мА и экспозиции 5 мин - 1 этап. Воздействие постоянного тока небольшой величины приводило к постепенному уменьшению внутреннего сопротивления опухоли, что позволяло повышать силу тока и уменьшать напряжение по ходу процедуры. В дальнейшем лизис проводили при силе тока 70-80 мА, времени воздействия 15-20 минут - 2 этап. Так, в эксперименте нами было доказано, что эффективность ЭХЛ зависит от силы тока и экспозиции (чем они больше, тем лизис эффективнее); исследования проводили при параметрах представленных в таблице 6.
Оценка эффективности лечения по длительности-пребывания в стационаре и количеству дней временной нетрудоспособности
Для оценки результатов лечения так же использовались такие критерии как длительность пребывания в стационаре (ДПС) и количество дней временной нетрудоспособности (КДВН) в трех группах: в группе с предоперационным ЭХЛ (ДПС1); группе, где лечение очаговых доброкачественных заболеваний молочных желез осуществлялось методом ЭХЛ (ДПС2); в группе ретроспективного анализа ДПСЗ (осуществлялось хирургическое лечение - секторальная резекция). Таким образом, объектами исследования стали выборочные совокупности ДПС1 (57 единиц наблюдения), ДПС2 (13 единиц наблюдения), ДПСЗ (36 единиц наблюдения). Основная задача данного исследования - проверить однородность статистических распределений анализируемых выборок.
На первом этапе в отношении каждой из анализируемых выборок была при помощи критерия % (Пирсона) проверена статистическая гипотеза о нормальности распределения значений в выборках. Во всех случаях на уровне значимости а -0.05 была отклонена (р 0.05). Полученный результат исключает возможность дальнейшего анализа методами параметрической статистики, в частности, применить к анализируемым данным алгоритм дисперсионного анализа, позволяющего проверять статистическую гипотезу об отсутствии значимых различий между средними значениями анализируемых данных. Для достижения намеченной цели статистического анализа использовались непараметрические критерии Крускала - Уоллиса и Дана (глава 2). Выдвигали следующие статистические гипотезы.
Гипотеза Н0: типичные уровни в выборках ДПС1, ДПС2 и ДПСЗ значимо не различаются. Гипотеза Щ: типичные уровни в выборках ДПС1, ДПС2 и ДПСЗ значимо различаются. В проводимом статистическом анализе непараметрическими методами типичные уровни признака характеризуется средними рангами. Результаты проверки гипотеза Но представлены в таблице 16.
Следовательно, были основания отвергнуть гипотезу Но и принять альтернативную гипотезу Н].
После обоснованного отклонения гипотезы Но можно утверждать, что типичные уровни анализируемых выборок ДПС1, ДПС2 и ДПСЗ не однородны. Затем сравнивали эти выборки между собой. Для этой цели пользовались критерием Дана. Сравнение выборок ДПС1 и ДПС2. Гипотеза Но: средние ранги выборок ДПС1 (Rj = 53.59) и ДПС2 (R.2 =11.13) значимо не различаются. Гипотеза Нь средние ранги выборок ДПС1 (Rj =53.59) и ДПС2 {R2 =11.13) значимо различаются. Статистика критерия Q„ = 4.39 QKp= 2.394, следовательно, есть основания отвергнуть нулевую гипотезу и принять альтернативную, средние ранги выборок ДПС1 (Rj = 53.59) и ДПС2 (R2 = 11.13) значимо различаются, т.е. типичный уровень выборки ДПС1 значимо больше типичного уровня выборки ДПС2. Сравнение выборок ДПС1 и ДПСЗ. Гипотеза Но: средние ранги выборок ДПС1 (Rj = 53.59) и ДПСЗ (i?3 = 66.01) значимо не различаются. Гипотеза Нь средние ранги выборок ДПС1 (Rj = 53.59) и ДПСЗ (i?3 = 66.01) значимо различаются. Статистика критерия Qp =1.91 QKp= 2.394, поэтому, нет оснований отвергать нулевую гипотезу, средние ранги выборок ДПС1 (Rj =53.59) и ДПСЗ (R =66.01) значимо не различаются, т.е. типичный уровень выборки ДПС1 значимо не отличается от типичного уровня выборки ДПСЗ. Сравнение выборок ДПС2 и ДПСЗ. Гипотеза Но: средние ранги выборок ДПС2 (R2 =11.13) и ДПСЗ (Rs = 66.01) значимо не различаются. Гипотеза Нь средние ранги выборок ДПС2 (R2 =11.13) и ДПСЗ (#3 = 66.01) значимо различаются. Статистика критерия Qp = 5.41 QKp =2.394, следовательно, есть основания отвергнуть нулевую гипотезу и принять альтернативную, средние ранги выборок ДПС2 {R2 =11.13) и ДПСЗ (R$ = 66.01) значимо различаются, т.е. типичный уровень выборки ДПС2 значимо меньше типичного уровня выборки ДПСЗ.
Таким образом, в результате множественных парных сравнений получен следующий статистически значимый результат (р а = 0.05): типичный уровень выборки ДПС2 (R2 = 11.13) значимо меньше типичного уровня выборки ДПСЗ (R3 =66.01) и ДПС1 (Rj =53.59); типичный уровень выборки ДПСЗ (R3 =66.01) значимо не отличается от типичного уровня выборки ДПС1 (Rj =53.59). Из проанализированных данных видно, что наименьшая длительность пребывания в стационаре наблюдалась в группе, где электрохимический лизис использовался в качестве самостоятельного метода лечении. Достоверной разницы в длительности пребывания в стационаре в группах ДПС1 и ДПС2 не выявлено, что лишний раз доказывает безопасность электрохимического лизиса и отсутствие негативных явлений на процессы регенерации в послеоперационной ране.
Для обоснования экономической эффективности лизиса было проанализировано количество дней временной нетрудоспособности. Объектами исследования стали выборочные совокупности КДВН1 (39 единиц наблюдения), КДВН2 (12 единиц наблюдения), КДВНЗ (27 единиц наблюдения). Цель исследования - проверить однородность статистических распределений анализируемых выборок.
На первом этапе в отношении каждой из анализируемых выборок была при помощи критерия х (Пирсона) проверена статистическая гипотеза о нормальности распределения значений в выборках. Во всех случаях на уровне значимости а = 0.05 была отклонена (р 0.05). Полученный результат исключает возможность дальнейшего статистического анализа методами параметрической статистики, в частности, применить к анализируемым данным алгоритм дисперсионного анализа, позволяющего проверять статистическую гипотезу об отсутствии значимых различий между средними значениями анализируемых данных.
