Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы использования дренирующих малоинвазивных вмешательств при лечении стерильного некротического панкреатита. Обзор литературы . 11
1.1. Патогенез острого панкреатита, 11
1.2. Классификации острого панкреатита и системы оценки.; 19
1.3. Диагностические методы при остром некротическом панкреатите. 24
1.4. Консервативная терапия и хирургическое лечение острого некротического панкреатита , 27
1.5. Дренирующие малоинвазивные методы при лечении острого некротического панкреатита. 36
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования. 44
2.1. Клинические наблюдения 44
2.2. Методы исследования.; 48
2.3. Методы лечения. 53
2.4. Системы балльной оценки, 54
2.4. Статистические методы обработки результатов, 57
Глава 3. Оценка влияния жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинном пространстве на течение острого некротического панкреатита . 59
3.1. Характеристика группы, 60
3.2. Взаимосвязь исходных факторов - этиологии заболевания, пола, возраста, состояния питания больных при остром некротическом панкреатите, 62
3.3. Влияние различных факторов на течение острого некротического панкреатита 64
Глава 4. Дренирование свободной брюшной полости при лечении больных с острым некротическим панкреатитом . 92
4.1. Характеристика группы, 93
4.2. Сравнение клинических результатов лечения острого некротического панкреатита при выполнении лапароскопии и в отсутствие лапароскопии. 95
4.3. Показания к выполнению лапароскопии с дренированием брюшной полости при остром некротическом панкреатите 96
4.4. Влияние дренирования брюшной полости на вероятность инфицирования при остром некротическом панкреатите, 106
4.5. Непосредственное влияние лапароскопического вмешательства на состояние пациента при остром некротическом панкреатите. Противопоказания к выполнению лапароскопии, 109
Глава 5. Пункции и дренирование асептических ограниченных жидкостных скоплений при стерильном некротическом панкреатите 117
5.1. Характеристика группы, 118
5.2. Риск нагноений при пункционно-дренирующем лечении и без такового у пациентов с первично асептическими ограниченными скоплениями жидкости 121
5.3. Риск развития компрессии соседних органов жидкостными скоплениями. 126
5.4. Редукция ограниченных скоплений жидкости. 129
5.5. Оценка рассасывания ограниченных жидкостных скоплений в отдаленном периоде. 137
Заключение, 145
Выводы, 162
Практические рекомендации. 163
Список литературы, 164
- Консервативная терапия и хирургическое лечение острого некротического панкреатита
- Влияние различных факторов на течение острого некротического панкреатита
- Показания к выполнению лапароскопии с дренированием брюшной полости при остром некротическом панкреатите
- Риск нагноений при пункционно-дренирующем лечении и без такового у пациентов с первично асептическими ограниченными скоплениями жидкости
Консервативная терапия и хирургическое лечение острого некротического панкреатита
Чем тяжелее течение заболевания, тем больше скорость прогрессирования системных нарушений и короче период, в течение которого адекватное лечение может улучшить прогноз [59, 63]. Поскольку прогнозирование течения панкреонекроза остается сложной задачей, часто высказывается мнение, что терапевтическая лечебная тактика всегда должна максимально активной с первых часов поступления в стационар, то есть лечение должно быть упреждающим [63, 120]. Комплексное консервативное лечение острого панкреатита направлено на: устранение и предупреждение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях, подавление секреции в ПЖ и желудке, устранение и снижение ферментной токсемии, ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, купирование реологических и микроциркуляторных расстройств, борьбу с гипоксемией, парезом кишечника, болью [7, 126]. Больные с тяжелым течением заболевания требуют активного наблюдения с ежедневным лабораторным обследованием и должны лечиться в отделении интенсивной терапии [254]. Отказ от приема пищи рекомендуется соблюдать до исчезновения болей, независимо от динамики ферментов. Вопрос о необходимости парентерального питания и его комбинации с зондовым кормлением все еще дискутируется [176, 194, 234, 254]. Адекватная терапия боли должна начинаться с внутривенного введения анальгетиков, при необходимости добавляют опиоиды (учитывая, что они могут повышать тонус сфинктера Одди), бупренорфин, перидуральную катетеризацию [254].
В целях ингибирования панкреатической и гастродуоденальной секреции [85, 104] активно используется природный гормон соматостатин и его синтетические аналоги - сандостатин и октреотида ацетат. Последние являются сильнейшими ингибиторами базальной и стимулированной секреции ферментов ПЖ, желудка и тонкой кишки, регуляторами активности иммунной системы и цитокиногенеза, а также спланхнического кровотока, и обладают цитопротективным эффектом [25]. Блокада цитокиногенеза при панкреонекрозе препятствует развитию ССВР, а тем самым и тяжелых нарушений гемодинамики [28]. Необходимая длительность терапии по рекомендациям разлных авторов варьирует от 3 до 14 суток [113, 256].
Цитостатические препараты в настоящее время не используют, так как их лечебный эффект достигается за счет высоких доз, вызывающих угнетение эритропоэза, лейкопению, токсическое действие на паренхиматозные органы [71,82]. В целях блокады секреторной функции ЖКТ назначаются Н2-блокаторы 3 поколения или блокаторы протонной помпы внутривенно. Применение этих групп препаратов обязательно при остром некротическом панкреатите в качестве профилактики острых язв ЖКТ [254].
Инактивацию циркулирующих ферментов проводят с помощью внутривенного введения антиферментных препаратов. Контрикал, гордокс и другие подобные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов, но не предотвращают деструкцию паренхимы железы, лишь временно ликвидируя явления токсемии [82, 251]. С учетом развития осложнений (тромбофлебиты, анафилактический шок, гипертемические реакции) в последнее время роль антиферментов при остром панкреатите оценивается критически [113,254].
Адекватное замещение жидкостей считается решающим для прогноза и часто количественно недооценивается [254]. В целях регидратации, детоксикации, улучшения перфузии тканей, купирования болевого синдрома назначается инфузионная терапия: растворы электролитов, глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, пентоксифилин, анальгетики и спазмолитики, витамины групп В и С. Если тяжелые гемодинамические нарушения все-таки развиваются, используются адреномиметики, при респираторной недостаточности - ингаляции увлажненного кислорода, вспомогательная и искусственная вентиляция легких [254].
При выраженной интоксикации необходимо активное выведение из организма ферментов и других токсинов. Оно осуществляется форсированным диурезом и методами экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемофильтрация, плазмосорбция, плазмоферез и пр.). Гемосорбция характеризуется быстрым детоксикационным эффектом с ликвидацией шока, делирия, улучшением гемодинамических и биохимических показателей. Вместе с тем, применение гемосорбции затруднительно, а иногда и невозможно при нарушениях в свертывающей системе крови, острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочно-кишечных кровотечениях [82]. Плазмаферез в настоящее время относят к недостоверным методам лечения острого панкреатита, он может быть использован только одноразово, и его эффективность не подтверждена в контролируемых исследованиях [254].
Весьма перспективным оказалось использование плазмосорбции. По эффективности выведения токсинов и ферментов плазмосорбция и гемосорбция равноценны. Однако отсутствие травматизации форменных элементов крови делают плазмосорбцию методом выбора среди других методик экстракорпоральной детоксикации [82, 120]. Некоторые авторы считают, что поскольку кишечник играет ведущую роль в формировании осложнений при остром панкреатите [54], необходимо включение в стандартную терапию энтеросорбции. При панкреатите алкогольной этиологии для инактивации и выведения продуктов метаболизма этанола могут использоваться метадоксил, натрия тиосульфат, мафусол и др. препараты.
До настоящего времени дискутируется вопрос о рациональном использовании антибиотиков при панкреонекрозе, так как первично это заболевание протекает асептично [189]. Авторы [28, 105, ПО, 125, 197, 209] считают, что сам диагноз «острый панкреатит» является абсолютным показанием к раннему назначению антибиотиков. Препаратами выбора считаются карбапенемы, максипим и метронидазол, фторхинолоны и метронидазол, мезлоциллин (их эффективность подтверждена в проспективных исследованиях [254]), как альтернатива должны применяться цефалоспорины 3-го поколения и метронидазол. Продолжительность терапии определяется клинической картиной, минимальный рекомендуемый срок - 7-10 суток.
По мнению ряда авторов [51], тяжесть течения острого панкреатита напрямую зависит от степени снижения антиоксидантной защиты и повышения содержания продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому при тяжелом течении некротического панкреатита применяются антиоксиданты: стимуляторы синтеза глутатиона [20, 67, 94], мексидол, озонированный физиологический раствор. В лечении метаболического стресс-синдрома, играющего важнейшую роль в развитии ДВС при остром панкреатите, наряду с применением глюкозо-новокаиновой смеси, трентала, курантила, эуфиллина, гепарина, ингибиторов протеолиза, антиоксидантов рекомендуется использование инфузий альбумина и липостабила для восстановления состояния дезэмульгированного жира [170, 205, 233, 264].
Влияние различных факторов на течение острого некротического панкреатита
Даже при малоинвазивных вмешательствах, выполняемых в целях дренирования брюшной полости или забрюшинного пространства, существует риск специфических для оперативного лечения осложнений (повреждений, кровотечений, нагноений, осложнений анестезии и пр.). Показания к их выполнению должны ограничиваться случаями, когда само наличие острого скопления жидкости представляет большую угрозу, чем дренирующая манипуляция. Поэтому определение четких показаний к дренирующим манипуляциям при остром некротическом панкреатите невозможно без оценки влияния жидкостных скоплений на течение заболевания.
В настоящем исследовании были поставлены задачи оценить, какие факторы способствуют накоплению свободной жидкости в брюшной полости и образованию и прогрессированию ограниченных жидкостных скоплений при панкреонекрозе, и как влияет наличие свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений на течение и прогноз исхода острого некротического панкреатита.
Среди возможных факторов риска рассматривали первичные -этиологию заболевания, пол, возраст, состояние питания пациента, и вторичные - степень изменений поджелудочной железы и образование инфильтратов. Для оценки течения заболевания оценивали тяжесть состояния пациента (шкала ТФС) при поступлении, максимальный индекс поражения (шкала ИПБП), выраженность системных воспалительных реакций (ССВР), степень снижения белка крови, наличие и тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН), наличие гнойных осложнений, признаков сдавления органов, а также сроки госпитализации и летальность.
В целях оценки, какие факторы способствуют образованию и прогрессированию жидкостных скоплений, и как эти скопления влияют на течение и прогноз исхода острого некротического панкреатита, была обследована группа из 60 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет. Все пациенты получали стандартную консервативную терапию. Лапароскопия была выполнена у 38 - 63% больных (у 3 - ревизия брюшной полости, у 35 -ревизия и дренирование брюшной полости, из них у 3 - с дренированием желчного пузыря), в 7 случаях при наличии ограниченных жидкостных скоплений применялся пункционно-дренажный метод лечения, 8 пациентов были оперированы: четверо по поводу гнойных осложнений, у одного было выполнено дренирование сальниковой сумки при стерильном панкреонекрозе и у трех - холецистэктомия.
Питательный статус был нормальным у 57% больных, повышенным - у 37% и пониженным - у 6%. Этиология заболевания у большинства (34 -57%) была алкогольной, у 16 (27%) билиарной, у 9 (15%) алиментарной, у 1 пациента - этиология не была установлена. При поступлении в стационар легкая и средняя степень тяжести физиологического состояния (по шкале ТФС) была у 34 больных (57%), тяжелая - у 20 (33%), крайне тяжелая - у 6 (10%). Индекс поражения брюшной полости ИПБП варьировал у пациентов от 1 до 23, в среднем составляя 8±0.6 баллов. Причем 1 степень поражения 61 была зарегистрирована у 39 (65%) пациентов, вторая - у 10 (17%) и третья - у 11(18%).
У 7 больных ПЖ не визуализировалась при повторных УЗ-исследованиях, из остальных: у 6 (11%) пациентов увеличение ПЖ было небольшое, у 29 (55% ) - умеренное, и у 18 (34%) - сильное. Воспалительные инфильтраты по данным УЗИ и КТ отсутствовали у 11 пациентов (18%), у 17 (28% ) имели место инфильтраты сальниковой сумки, у остальных 32 (53%) развились массивные инфильтраты с вовлечением и сальниковой сумки, и различных отделов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ограниченные жидкостные скопления в забрюшинном пространстве и брюшной полости у 16 пациентов (27%) отсутствовали, у 15 (25%) были скопления в виде мелких участков и полосок, у 29 (48% ) - были выявлены ограниченные скопления значимых размеров. Свободной жидкости не было выявлено у 6 (10%) больных, было выявлено небольшое количество - у 22 (37% ), умеренное количество - у 11 (18% ), большое количество - у 21 (35% ).
ССВР и развился в ходе заболевания у 45 (75% ) больных, причем 2 признака ССВР было зафиксировано у 18 (30% ), 3 признака - у 19 (33% ) и 4 признака - у 8 (13% ) больных. Белок крови снижался у 52 (87% ) пациентов -минимально до 30 г/л, в среднем до 52.9±1.4 г/л. Оценка тяжести полиорганной недостаточности (ПОН) показала следующее: 0 баллов было зарегистрировано у 10 (17% ) пациентов, 1-2 балла - у 19 (32% ), 3-5 балла - у 22 (37%), 6-14 баллов - у 9 (15% ). Расширение желчных протоков имело место у 12 (20% ) больных, причем у 6 (10% ) больных - при небилиарной этиологии деструктивного панкреатита. Гнойные осложнения были зарегистрированы у 6 больных (10% ), причем половина из них была диагностирована уже при поступлении. Частота нагноений, развившихся в стационаре, составила 5%о.
Летальность составила 12% (все 7 случаев - смерти на сроках до 9 суток после госпитализации и до развития гнойных осложнений). У умерших средний балл ТФС составил 11±1.8, и был достоверно выше, чем у выздоровевших - 7±0.4 (Р 0.003, 95%-й доверительный интервал различий 1.4-6.6 баллов). Летальность среди пациентов с 1 и 2 степенью поражения (ИПБП) составляла 0%, а с 3 степенью - 64±15% (РО.05). Количество баллов ИПБП 13 и больше, делающее прогноз неблагоприятным, было у 15% больных, причем летальность среди них достигла 67%. Средний балл ИПБП у умерших 14.9±1 - был значительно и достоверно выше, чем у выздоровевших - 6.4±0.4 (Р 0.001, 95%-й доверительный интервал различий 6.4-10.5 балов).Сроки госпитализации выздоровевших пациентов колебались от 8 до 74 суток, в среднем составляя 18.8±1.6 суток.
Показания к выполнению лапароскопии с дренированием брюшной полости при остром некротическом панкреатите
Контрольная группа отличалась от основной более высокой долей лиц старше 60 лет (30% против 19%) и пациентов, поступивших в стационар в состоянии крайней тяжести (9% против 4%). Однако при этом у пациентов контрольной группы, которым не выполняли лапароскопию, частота развития гнойных осложнений составила 4±3%, летальность . - 20%±6%, средний срок госпитализации среди выздоровевших - 18,1±1,5 суток. Тогда как в основной группе (при выполнении лапароскопии) частота гнойных осложнений, развившихся в стационаре, составила 21±5% (на 17% больше, Р 0,03), летальность - 32%±5%, средний срок госпитализации среди выздоровевших - 29,4±3,3 суток (на 11 суток больше, Р 0,01).
Таким образом, несмотря на исходно большую долю проблемных пациентов, в группе, где лапароскопию не выполняли, отмечена достоверно меньшая частота развития гнойных абдоминальных осложнений и меньшие сроки госпитализации. То есть, предварительная оценка показала отрицательное влияние выполнения лапароскопии на результаты лечения. Для выяснения причин этого был выполнен подробный анализ имеющихся данных.
Было проанализировано, какие имелись показания к выполнению лапароскопии в основной группе и противопоказания к ее выполнению в контрольной группе. Общие показания к выполнению лапароскопического вмешательства при остром некротическом панкреатите - это: - уточнение диагноза при неясной клинической картине, необходимость наложения холецистостомы лапароскопическим методом, - необходимость дренирования при наличии свободной жидкости в брюшной полости. При этом в большинстве случаев наличие свободной жидкости оценивается по данным УЗИ брюшной полости. Противопоказания к выполнению лапароскопии выставляют, в основном, в двух случаях: крайне тяжелое состояние пациента с нестабильностью гемодинамики, - грыжи передней брюшной стенки или спаечный процесс в брюшной полости из-за перенесенных ранее оперативных вмешательств. Анализ показал следующее. Только у 11% пациентов контрольной группы имелись противопоказания к проведению лапароскопии: эти больные поступили в стационар в состоянии крайней тяжести, и, несмотря на интенсивную терапию, нестабильность гемодинамических показателей сохранялась у них и в дальнейшем, у всех заболевание закончилось летальным исходом на стадии панкреатогенного шока. У 9% пациентов контрольной группы лапароскопия не была выполнена, так как в ранние сроки были выставлены показания к открытому оперативному вмешательству: 2 пациентам была наложена холецистостома и 2 произведено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости хирургическим способом.
В большинстве случаев больные контрольной группы не были оперированы в ранние сроки, и абсолютные противопоказания к выполнению лапароскопии у них отсутствовали. При этом только у 35% из них по данным УЗИ свободная жидкость в брюшной полости отсутствовала, но у 30% определялось небольшое количество, у 32% - умеренное и у 3% большое количество свободной жидкости в брюшной полости.
В основной группе только в 9% случаев показанием к выполнению лапароскопии явилась необходимость уточнения диагноза при неясной клинической картине. В 33% случаев целью лапароскопии было дренирование желчного пузыря. В остальных 58% случаев отсутствовала необходимость уточнения диагноза и дренирования желчного пузыря, и результатом лапароскопии было только дренирование брюшной полости. При этом до выполнения лапароскопии по данным УЗИ большое количество свободной жидкости в брюшной полости имелось у 4% из этих больных, умеренное количество - у 42%, небольшое - у 23%, а у 32% больных свободной жидкости при УЗИ выявлено не было. На рис. 4.3.1 приведены сводные - по всем обследованным пациентам, данные по частоте выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости без дренирования желчного пузыря.
Таким образом, видно, что лапароскопическое вмешательство не всегда выполнялось у пациентов с острым некротическим панкреатитом при наличии такого показания, как свободная жидкость в брюшной полости, и с другой стороны - достаточно часто выполнялось при отсутствии данных о свободной жидкости в брюшной полости и отсутствии других показаний к лапароскопии. Среди обследованных пациентов частота лапароскопического дренирования брюшной полости зависела от количества свободной жидкости по данным УЗИ очень мало (рис. 4.3.1). То есть на момент начала исследования определенность в показаниях к лапароскопическому дренированию брюшной полости отсутствовала. В связи с этим возникла необходимость ответить на следующие вопросы: Влияет ли на результаты лечения выполнение лапароскопии при отсутствии свободной жидкости по данным УЗИ и отсутствии необходимости наложения холецистостомы или уточнения диагноза?
Риск нагноений при пункционно-дренирующем лечении и без такового у пациентов с первично асептическими ограниченными скоплениями жидкости
При поступлении в стационар тяжесть физиологического состояния (по шкале ТФС) варьировала от 2 до 21 балла, в среднем составляя 7,1±0.4 баллов. Легкая и средняя степень тяжести физиологического состояния была у 51 больного (62% - большинство), тяжелая - у 23 (28%), крайне тяжелая - у 8 (10%). Индекс поражения брюшной полости ИПБП варьировал у пациентов от 1 до 23, в среднем составляя 8,5±0.4 баллов. Причем 1 степень поражения была зарегистрирована у 49 (60%) пациентов, вторая - у 15 (18%) и третья - у 18(22%).
У 20% больных ПЖ визуализировалась не четко при повторных УЗ-исследованиях, из остальных пациентов у 32% имело место сильное увеличение ПЖ (хотя бы один отдел ПЖ больше 40 мм). Свободной жидкости не было выявлено у 9 (11%) больных, было выявлено малое количество - у 28 (34%), умеренное количество - у 13 (16%), большое количество - у 32 (39%). Воспалительные инфильтраты по данным УЗИ и КТ отсутствовали у 14 пациентов (17%), у 29 (35%) имели место инфильтраты сальниковой сумки, у остальных 39 (48%) развились массивные инфильтраты с вовлечением и сальниковой сумки, и забрюшинного пространства.
Ограниченные жидкостные скопления в забрюшинном пространстве и брюшной полости по данным УЗИ и КТ у 17 пациентов (21%) отсутствовали, у 11 (13%) были скопления в виде мелких участков и полосок, у 54 (большинство - 66%) - были выявлены ограниченные скопления значимых размеров, которые могут подлежать пункции. Так как несостоятельность барьерной функции фасций с распространением жидкости по клетчатке соседних анатомических областей наблюдается обычно при объеме скопления более 100 см [11], объем скопления может существенно влиять на дальнейшее течение заболевания. У 20 обследованных пациентов скопления имели небольшой объем (до 100 см ), а у 34 пациентов наблюдались большие ограниченные скопления жидкости (объемом более 100 см ).
ССВР не развился в ходе заболевания у 17 (21%) больных и развился у 65 (79%), причем 3-4 признака ССВР было зафиксировано в ходе заболевания у 38 (46%) больных. Белок крови снижался у 73 (89%) пациентов - минимально до 30 г/л, в среднем до 51,4±1.1 г/л. Тяжесть полиорганной недостаточности составляла по шкале SOFA 0 у 11 (13%) пациентов, 1-2 балла - у 26 (32%), 3-5 баллов - у 29 (35%), 6-14 баллов - у 16 (20%).
Расширение желчных протоков имело место у 17 (21%) больных, причем у 7 из них - при небилиарной этиологии деструктивного панкреатита. Симптомы компрессии желудка с нарушением его проходимости, потребовавшие эндоскопической установки назоинтестинального зонда для питания, имели место у 6 (7%) пациентов. Гнойные осложнения были зарегистрированы у 12 больных (15%), причем 4 из них (3 абсцесса сальниковой сумки и 1 разрыв нагноившейся псевдокисты с развитием гнойного перитонита) гнойные осложнения имели место уже при поступлении больных в стационар, и частота нагноений, развившихся в стационаре, составила 10% (это 6 случаев абсцессов сальниковой сумки и 2 случая фибринозно-гнойного перитонита, один из которых - вследствие нагноения и разрыва псевдокисты ГГЖ).
Все пациенты получали стандартную консервативную терапию, лапароскопия была выполнена у 56 - 68% больных (у 4 - ревизия брюшной полости, у 52 - ревизия и дренирование брюшной полости, из них у 7 - с дренированием желчного пузыря).
В 21 случае пункционно-дренирующий метод лечения был применен на асептической фазе заболевания, в 2 случаях - сразу при лечении абсцессов сальниковой сумки и в 59 случаях этот метод не применялся. Количество пункций скоплений у каждого пациента составляло от 1 до 13, общее количество пункций составило 66. Осложнений при выполнении пункций зафиксировано не было. Дренаж в пунктированной полости был оставлен у 3 пациентов. Из 21 больных с пункциями на асептической стадии развития ограниченных скоплений жидкости гнойные осложнения развились у 6 (в 29% случаев), при этом 3 пациентов были оперированы, а в 3 случаях был эффективным пункционный метод лечения гнойников.
Из 61 больных без пункций на асептической стадии ограниченные скопления жидкости значимых размеров сформировались у 33, у 11 выявлялись только небольшие участки и полоски жидкости, которые не могут подлежать пункции, а у 17 - ограниченных скоплений жидкости не было. Среди 33 пациентов с ограниченными скоплениями жидкости значимых размеров без пункций на асептической стадии гнойные осложнения развились у 6 (в 18% случаев), при этом 3 пациентов были оперированы по поводу гнойных осложнений, в 1 случае в связи с тяжестью состояния выполнялась только санационная лапароскопия, и в 2 случаях был эффективным пункционный метод лечения гнойников.
Всего в группе было оперировано 15 пациентов: четверым больным с билиарной этиологией заболевания была выполнена холецистэктомия, троим больным была наложена холецистостома хирургически и одному - под контролем УЗИ, одному пациенту с псевдокистой ПЖ больших размеров был наложен цистоэнтероастомоз, и по поводу гнойных осложнений были выполнены в 4 случаях вскрытие и дренирование абсцессов, в 1 -дренирование нагноившейся псевдокисты и в 1 - санация брюшной полости.
Общая летальность составила 13%, 7 случаев - смерти на ранних сроках - в среднем на 5 сутки заболевания (6 - без развития инфекционных осложнений, 1-е развитием фибринозного перитонита), и 1 случай летального исхода на 19 сутки (без развития гнойных осложнений). Сроки госпитализации выздоровевших пациентов колебались от 8 до 74 суток, в среднем составляя 22,4±1.5 суток.
![Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4263/184671.png "Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс] Амирова Пльвитта Вячеславовна")
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
