Содержание к диссертации
Введение
1. Диагностика и лечение осложнений панкреонекроза (обзор литературы) 14
1.1. Патогенез и классификация 'осложнений панкреонекроза 14
1.2. Диагностика осложнений панкреонекроза 16
1.3. Современные направления терапии панкреонекроза и его 18 осложнений
1.4. Выбор метода хирургического лечения различных осложнений панкреонекроза 23
2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и экспериментальной части работы 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Диагностика осложнений панкреонекроза 44
2.3. Характеристика экспериментальных исследований 48
2.4. Статистический анализ полученных результатов 63
3. Диагностические возможности и анализ результатов лечения осложнений различных форм панкреонекроза 65
3.1. Прогнозирование осложнений и исходов при панкреонекрозе 65
3.2 Клинические значение определения градиентов эндогенной интоксикации в диагностике осложнений панкреонекроза 74
3.3. Возможности трансрезонансной функциональной топографии для диагностики осложнений панкреонекроза 77
3.4. Результаты хирургического лечения осложнений панкреонекроза 83
4. Особенности лечения аррозивных кровотечений при панкреонекрозе 92
4.1. Особенности структуры и диагностики аррозивных кровотечений при панкреонекрозе 92
4.2. Последствия избирательной деваскуляризации поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе 102
4.3. Выбор метода вмешательства при аррозивном кровотечении 105
5. Алгоритм выбора метода хирургического лечения осложнений панкреонекроза 114
5.1. Сравнительная эффективность различных способов дренирования при осложнениях панкреонекроза 114
5.2. Эффективность избирательной внутриартериальной перфузии при лечении экспериментального панкреонекроза 120
5.3 Алгоритм выбора метода хирургического лечения осложнений панкреонекроза 131
Заключение 135
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список использованной литературы 141
- Патогенез и классификация 'осложнений панкреонекроза
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Прогнозирование осложнений и исходов при панкреонекрозе
- Особенности структуры и диагностики аррозивных кровотечений при панкреонекрозе
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития хирургии проблема лечения панкреонекроза (ГШ) остается актуальной, несмотря на совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспечения при операциях на поджелудочной железе (ПЖ), появление современных методов ее исследования и новой патогенетически обоснованной медикаментозной терапии. Частота ГШ неуклонно растет во всем мире (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Урсов СВ. и соавт.. 2001; Amboldi A., Musazzi М., Cornelli A. et al., 1999), его лечение вследствие развития разнообразных осложнений представляет собой серьезную клиническую и экономическую проблему (Костюченко А.Л., 2000; Baron Т.Н., Morgan D.E., 1999), а летальность даже в специализированных клиниках достигает 11-25% (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Bradley EX., 2000).
Особенностью ПН является широкий спектр клинических вариантов его течения в зависимости от темпа развития, объема деструкции ПЖ, осложнений, а также исходного состояния больного (Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю., 1983; Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и соавт., 2000; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003).
Многообразие подходов к классификации и лечению осложнений ПН обусловливают не только неудовлетворительные результаты его лечения, но и невозможность сравнительной оценки эпидемиологии, структуры и качества различных методов лечения ГШ и его осложнений в различных хирургических стационарах (Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и соавт., 2002; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт., 2003; Toh S.K.C., Phillips S., Johnson CD., 2000). Отсутствие общепринятых и общедоступных четких морфологических критериев установления диагноза привели к разным тактическим подходам в лечении этой патологии (Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю., 2001; Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов СВ. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Шанина Н.Ю., 2003; Gloor В., Wente M.N., Muller С.А. et al., 2000). В настоящее время признано целесообразным устанавливать показания к оперативному лечению ПН на основании изменения показателей эндогенной интоксикации с учетом характера и распространенности патологического процесса в ПЖ и ЗБП (Филимонов М.И., Бурневич С.З., Кучинский Д.В., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Bradley EX., 2000).
Достоверность диагностики объема и осложнений панкреонекроза пропорциональна времени от начала его развития и вероятности неблагоприятного исхода. Наибольшее практическое значение имеет разработка методов ранней диагностики и прогноза в период прогрессирующей тканевой деструкции (Толстой А.Д. и соавт., 1999).
Сложной проблемой остается лечение осложнений ПН, наиболее опасными из которых являются полиорганная недостаточность, гнойные осложнения (перитонит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит) (Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и соавт., 2000; Кубышкин В.А., Светухин A.M., Буриев И.М. и соавт., 2002; Bosscha К., Hulstaert P.F., Hennipman A. et al., 1998), аррозивные кровотечения (Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000; Bruce Е., 1998; Balachandra S., Hardman J.G., Siriwardena А.К., 2003).
При хирургическом лечении осложнений ПН имеются сообщений об успешном использовании открытых, полуоткрытых и закрытых способов дренирующих вмешательств. Однако, анализ литературных данных не позволяет на сегодняшний день однозначно ответить на вопрос о том, какому из способов следует отдать предпочтение в конкретной клинической ситуации (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и соавт., 1999).
В проекте решения IX Всероссийского съезда хирургов, посвященном лечению ПН, сформулировано мнение о том, что улучшение результатов лечения ПН может быть достигнуто путем дальнейшего изучения его клинических особенностей, внедрения новых препаратов, разработки оптимальной лечебной тактики, определения эффективности, рациональных сроков и объема различных хирургических вмешательств (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения осложнений панкреонекроза путем создания алгоритма выбора метода хирургических вмешательств на основе изучения их эффективности при разных вариантах этой патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить прогностическое значение градиентов показателей эндогенной интоксикации, объема и морфологических вариантов панкреонекроза в раннем периоде его развития.
2. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов хирургического лечения осложнений панкреонекроза.
3. Определить частоту и исходы аррозивных кровотечений при панкреонекрозе в зависимости от его вариантов и метода хирургического лечения.
4. Оценить в эксперименте эффективность открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии при различных вариантах панкреонекроза.
5. Предложить алгоритм выбора метода хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом его вариантов и фазы патологического процесса.
Научная новизна исследования
Впервые доказана недостоверность различий градиентов показателей эндогенной интоксикации в раннем периоде развития панкреонекроза у больных с благоприятным и неблагоприятным исходами этого заболевания.
На большом клиническом материале доказано, что эффективность хирургического лечения осложнений панкреонекроза зависит от применяемых способов дренирующих операций, выбранных с учетом объема, морфологического варианта и фазы тканевой деструкции.
При сравнении закрытого, открытого и полуоткрытого способов дренирующих операций установлено, что закрытое дренирование имеет преимущество при ферментативном перитоните, оментобурсите и жидкостных скоплениях диаметром до 5 см; полуоткрытый способ из лапаротомного доступа в сочетании с люмботомией оправдан при больших размерах полости, а также при развитии флегмон забрюшинной клетчатки и гнойного перитонита. Открытый способ не имеет статистически достоверного преимущества перед полуоткрытым.
Установлено, что ширококанальное активное сквозное дренирование имеет преимущество по сравнению с другими вариантами полуоткрытого способа дренирования при лечении осложнений панкреонекроза.
Выделена группа риска по возникновению аррозивных кровотечений, которую составляют больные с тотально-субтотальным геморрагическим и смешанным панкреонекрозом. Обосновано в эксперименте и подтверждено клиническими наблюдениями преимущество активной хирургической тактики при лечении аррозивных кровотечений при панкреонекрозе.
Впервые в эксперименте изучена эффективность открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии с учетом варианта панкреонекроза. Установлено, что ее применение в ранние сроки от начала заболевания повышает эффективность лечения при тотально-субтотальном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе. При других вариантах панкреонекроза преимущества применения данного метода не выявлено.
Впервые разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом его объема, морфологических особенностей деструкции поджелудочной железы и фазы патологического процесса.
Научная и практическая значимость
Для определения прогноза заболевания и выбора методов лечения предложено использовать градиенты эндогенной интоксикации в неразрывной связи с оценкой морфологических особенностей панкреонекроза.
На большом клиническом материале уточнены показания к избирательному применению закрытых, полуоткрытых, открытых способов дренирования.
Конкретизированы показания для применения ширококанального активного сквозного дренирования.
Определена группа риска больных по возникновению аррозивных кровотечений.
Установлена целесообразность ограничения показаний к выполнению абдоминизации поджелудочной железы при операциях с целью щажения ее венозного кровоснабжения и предупреждения прогрессирования панкреонекроза.
Предложен вариант открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии, доступный во всех хирургических стационарах и позволяющий достоверно снизить летальность и число осложнений при тотально-субтотальном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе.
Предложен алгоритм выбора метода хирургических вмешательств при осложнениях панкреонекроза, позволяющий улучшить результаты лечения этой патологии.
Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиник кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Для рационального выбора методов профилактики и лечения осложнений панкреонекроза градиенты показателей эндогенной интоксикации необходимо учитывать в комплексе с морфологической характеристикой панкреонекроза.
2. Эффективность способов дренирования при панкреонекрозе зависит от морфологической характеристики его осложнений. Методом выбора при лечении ферментативного перитонита, оментобурсита является закрытое эндоскопическое дренирование. Для лечения панкреатогенных абсцессов диаметром до 5 см целесообразно применение чрескожного закрытого дренирования, а диаметром более 5 см - малоинвазивного варианта ширококанального активного сквозного дренирования. При флегмонах забрюшинной клетчатки и гнойном перитоните наиболее эффективно использование ширококанального активного сквозного дренирования из лапаротомного доступа в сочетании с люмботомией.
3. Развитие тотально-субтотального геморрагического или смешанного панкреонекроза является фактором риска развития аррозивных кровотечений. Возникшие аррозивные кровотечения требуют активной хирургической тактики с лигированием кровоточащего сосуда из лапаротомного доступа.
4. Открытая прямая избирательная внутриартериальная перфузия в эксперименте достоверно улучшает результаты лечения тотально субтотального геморрагического и смешанного панкреонекроза. При жировом панкреонекрозе ее применение малоэффективно.
5. Внедрение алгоритма выбора метода хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом его вариантов и фазы патологического процесса позволяет достоверно улучшить результаты лечения этой патологии.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены:
На научно-практической конференции «Хирургическая тактика у больных острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости» (г. Энгельс, 2002 г.).
На научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института (г. Саратов, 2003 г.).
На VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.).
На Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов, 2003 г.).
На ежегодной 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2004 г.).
На заседании областного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2004 г.).
Внедрение результатов работы
Учебные пособия, основанные на результатах исследования, внедрены в учебно-педагогический процесс и практическую работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 г. Саратова, больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса.
По теме диссертации внедрены 11 рационализаторских предложений.
Получена приоритетная справка на изобретение.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них в центральной печати - 2.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель на 26 страницах содержит 132 работы отечественных и 90 иностранных авторов.
Патогенез и классификация 'осложнений панкреонекроза
Больные острым панкреатитом (ОП) составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля, из них 11-25% приходится на больных с панкреонекрозом (ПН), доля которых в структуре ОП растет [16, 19, 52, 90, 91, 107,117,127,129,148]. Преобладание среди больных ПН лиц трудоспособного возраста (21-60 лет), возникновение у значительной части больных стойкой утраты трудоспособности [118], высокая общая и послеоперационная летальность (20-85%), обусловленная различными осложнениями [54, 106, 221], превращает лечение ПН в важную социальную проблему. Аналогичная ситуация наблюдается и в других странах мира, где от него погибает каждый третий пациент [93,118,124,125]. В настоящее время признано [42, 48, 105], что ПН полиэтиологическое, но монопатогенетическое заболевание, основную роль в патогенезе которого играет нарушение кровообращения в ПЖ. Развитие осложнений ПН возникает в результате повреждения тканей и органов в результате «ферментного хаоса» [60], вызывающего повреждение ацинозных клеток ПЖ с их некробиозом [82, 179], при этом концентрации медиаторов коррелируют с тяжестью течения ПН [15]. Некоторые авторы расценивают данные изменения как проявления локального (в паренхиме ПЖ) и распространенного (в соседних органах) васкулита, которому свойственно присутствие в любой фазе процесса некротических и продуктивных изменений артериальной стенки, ПЖ является первым органом-мишенью ферментной агрессии [60,179]. Развитие таких осложнений как ферментативный перитонит, парапанкреатит или плеврит обусловлено нарушением проницаемости сосудов ПЖ, тонкой кишки, других органов с выходом жидкой части крови и форменных элементов из просвета сосуда в окружающие ткани. Инфицирование зон некроза ПЖ и окружающих тканей с развитием различных гнойных осложнений происходит в результате увеличения проницаемости кишечной стенки и так называемой «интестиногенной» транслокации микроорганизмов [60, 81, 92,100,102, 208]. Зоны некроза ПЖ могут увеличиваться за счет вторичных некрозов: в просвете сосудов в результате увеличения вязкости крови наступает агрегация форменных элементов крови, образуются микротромбы, усугубляющие нарушения кровообращения вплоть до необратимых повреждений тканей [47, 179]. В настоящее время доказана роль микроциркуляторных нарушений в ПЖ при ПН, более выражены они при так называемом метаболическом синдроме, снижающем компенсаторные возможности кровеносного русла ПЖ, и венозном застое в ПЖ [34, 50, 51,98, 117]. Многообразие форм, вариантов ОП и его осложнений обусловливают существование большого количества классификаций ОП по клиническим и морфологическим признакам, фазам процесса, объему поражения ПЖ и ЗБП. Создание оптимальной классификации позволяет рационально подходить к выбору диагностической и лечебной тактики в конкретном клиническом случае [92]. В настоящее время, по мнению ряда хирургических клиник, лучшей является классификация ОП, предложенная в 1992 г. в г. Атланта (США). В ней предусмотрено деление на степени тяжести, а также указаны клинико-морфологические критерии всех предложенных форм [84, 86, 87, 129, 149]. Хотя предложенная классификация соответствует высокому уровню современной комплексной диагностики, ее внедрение не привело к значительному улучшению результатов лечения ПН [150, 162, 218]. Опрос российских хирургических школ показал, что 53% респондентов согласны с обоснованностью предложенной классификации для применения в повседневной клинической практике. Однако, 63% из них учитывают также и клинико-морфологическую классификацию B.C. Савельева и соавт., предложенную в 1983 г. [91], в которой имеется разделение ПН по форме и отмечается значение для прогноза и лечебной тактики морфологических свойств ПН. При этом наиболее неудовлетворительные результаты и тяжелые осложнения наблюдаются при геморрагическом и смешанном ПН. 12% респондентов предлагают собственную оригинальную классификацию. По результатам работы IX Всероссийского съезда хирургов была предложена клинико-морфологическая классификация ОП, которая носит обобщающий характер [111]. В соответствии с этой классификацией выделяются следующие осложнения панкреонекроза: 1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Панкреатогенный абсцесс. 3. Перитонит (ферментативный или бактериальный). 4. Септическая флегмона ЗБК (парапанкреатической, параколической, тазовой). 5. Аррозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха. 7. Псевдокиста (стерильная, инфицированная). 8. Внутренние и наружные дигестивные свищи. Вследствие неудовлетворенности имеющейся классификацией продолжается ее усовершенствование [17]. 1.2 Диагностика осложнений панкреонекроза Самыми важными диагностическими задачами, определяющими лечебную тактику при ПН, является наиболее раннее определение объема ПН и очагов деструкции в ЗБК, морфологических свойств ПН [2, 5, 17, 56], установление инфицированности в зоне некроза [88] для прогнозирования течения и исхода заболевания [21, 25]. В настоящее время не установлено прямой зависимости между распространенностью некроза ПЖ и концентрацией таких ферментов, как амилаза, липаза, эластаза, трипсин в сыворотке крови [15,114]. Наибольшую информацию о распространенности и характере поражения ПЖ и ЗБК предоставляют инструментальные методы исследования - ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и лапароскопия (ЛС) [25, 95, 96, 148, 176, 183, 191]. УЗИ остается быстрым и общедоступным методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы и БП при ПН, однако в ранние сроки от начала заболевания верификация формы и объема ПН, а также выявление некроза ЗБК по данным УЗИ порой затруднена [48, 80, 116, 200, 203]. Эндоскопическая ультрасонография и цветное дуплексное сканирование, значительно повышают диагностическую ценность УЗИ [72, 159, 191]. Хотя КТ считается "золотым стандартом" в диагностике ПН и его осложнений, точное определение объема некроза в фазу прогрессирующей тканевой деструкции затруднительно [38, 43, 48, 93, 112, 113, 183]. А ведь решение об операции в эту фазу основывается в значительной мере на объеме ПН и должно приниматься как можно раньше. Поэтому предлагаются новые методы обследования, позволяющие определять объем ПН на доклинической стадии - трансрезонансная функциональная топография (ТРФТ) [2]. Тем не менее, КТ позволяет отчетливо визуализировать признаки инфильтрата, некроза, абсцесса, флегмоны ЗБК [48, 93,148,219], в том числе в динамике [137,217]. Точная диагностика инфицированности ПН осуществляется посредством выполнения чрескожной пункции под контролем УЗИ или КТ с последующими микроскопией и бактериологическим исследованием [25, 48, 69, 71, 85, 100, 116, 121,122,124, 126,138].
Общая характеристика клинических наблюдений
Основу работы составили материалы, полученные за период с 1998 по 2003 гг. при обследовании и лечении 301 оперированного по поводу ПН больного в хирургических отделениях клинических баз Саратовского военно-медицинского института. В исследование были включены наблюдения ПН следующей этиологии: алкогольный, билиарный, гастрогенный, травматический, идиопатический, сосудистый. Также в исследование включены 85 наблюдений ПН, осложненного развитием АК за 15 лет с 1988 по 2003 гг. Автор непосредственно участвовал в лечебной работе с больными, а также изучал архивные истории болезни. Согласие пациентов на проведение диагностических и лечебных мероприятий отражалось в историях болезней в установленном порядке. Послеоперационная летальность составила 24,4%. Нами установлена следующая структура осложнений ПН (см. табл. 2.1): Наиболее значимыми осложнениями панкреонекроза в нашем исследовании оказались ПОН, ГО (панкреатогенные абсцессы и флегмоны, гнойный перитонит), АК и желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), механическая желтуха, кисты ПЖ. В среднем на одного больного ПН приходилось больше одного осложнения. Аррозивные кровотечения (АК) являются одними из наиболее тяжелых и относительно редких осложнений ПН. В наше исследование были включены наблюдения АК, осложнивших течение ПН любой этиологии, в т.ч. послеоперационного и параканкрозного ПН. Результаты исследования результатов лечения АК рассмотрены в соответствующей главе. При стерильном ПН все больные умерли в первые 7 суток от прогрессирующей интоксикации и полиорганной недостаточности, поэтому судить о возможности инфицирования очагов некроза у них не представляется возможным. Структура ПН различной этиологии выглядит следующим образом (см. табл. 2.2): В нашем исследовании преобладают билиарный и алкогольный ПН, что объясняется увеличением частоты желчно-каменной болезни (ЖКБ) и распространения употребления алкоголя в популяции и совпадаете с литературными данными. Количество идиопатического ПН - 32 наблюдения, что соответствует требованиям зарубежных автором, предъявляемым к исследованиям по данной тематике. Превышение количества идиопатического ПН свыше 10% от всех наблюдений по их мнению говорит о недостаточном уровне диагностики при проведении исследования. Наибольшая летальность отмечена при идиопатическом, сосудистом и алкогольном ПН (статистически достоверно по критерию знаков, р 0,05). Распределение больных по полу в зависимости от этиологии было следующее (табл. 2.3): Больных мужского пола в нашем исследовании было несколько больше (54,5%о против 45,5%). Послеоперационная летальность у мужчин и женщин примерно одинакова: среди мужчин - 25% и женщин - 23%, различия статистически недостоверны по критерию хи-квадрат (р 0,05). Мужчины преобладают в группе алкогольного (86,5%) и травматического (78,5%) ПН, а женщины - билиарного (73,8%) и гастрогенного (64,5%), что объясняется большей распространенностью среди них ЖКБ. Средний возраст больных ПН женского пола достоверно выше по сравнению пациентами мужского пола (р=0,01 при использовании t-критерия для независимых выборок), что связано с преобладанием злоупотребления алкоголем у мужчин молодого возраста, а ЖКБ - у женщин старше 50 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2.4-2.6.
Прогнозирование осложнений и исходов при панкреонекрозе
В своем исследовании мы наблюдали 301 больного с осложнениями ПН, потребовавшими оперативного вмешательства. Умерли 73 пациента, послеоперационная летальность составила 24,4%. В соответствии с используемой классификацией, мы выделяли следующие осложнения ПН: ферментативный перитонит (абактериальный), гнойный перитонит (ТІЇ), флегмона забрюшинной клетчатки (ЗБК), аррозивное кровотечение (АК), механическая желтуха, стерильная и инфицированная псевдокиста, свищи желудочно-кишечного тракта, а также как отдельное осложнение - развитие полиорганной недостаточности (ПОН). Результаты лечения осложнений ПН мы рассматривали с учетом его инфицированности, установленной ретроспективно. Структура осложнений стерильного и инфицированного ПН представлена в табл. 3.1. Частота осложнений стерильного ПН по критерию хи-квадрат была достоверно ниже (р 0,05), чем инфицированного, на одного больного с инфицированным ПН пришлось по 2 осложнения, а на больного стерильным ПН- 1,4 осложнения. Частота осложнений выше среди умерших больных, что соответствует литературным данным о том, что летальный исход наступает часто как следствие одновременного сочетания нескольких тяжелых осложнений, каждое из и которых самостоятельно могло привести к летальному исходу [104]. При парапанкреатическом инфильтрате применяется консервативное лечение. Дальнейшая эволюция инфильтрата возможна по двум путям: рассасывание его, склерозирование и выздоровление без операции. Такие наблюдения мы не включали в исследование. Часть парапанкреатических инфильтратов, несмотря на интенсивную терапию, нагнаиваются. Развиваются либо флегмоны ЗБК, либо абсцессы, требующие оперативного лечения. Таким образом, в исследование включены парапанкреатические инфильтраты, эволюционировавшие в абсцесс или флегмону ЗБК. Структура ПН, при котором развились осложнения, потребовавшие хирургического лечения, выглядит следующим образом (см. табл. 3.2): Распределение ПН по степени тяжести следующее: преобладает ПН средней тяжести (60,1%), однако большинство летальных исходов приходится на тяжелый ПН (82,2%). Различия в летальности по критерию хи-квадрат достоверны, р 0,05. В группе тяжелого ПН по числу преобладают крупноочаговый (52,2%) и тотально-субтотальный (30%) ПН, а в группе ПН средней тяжести они вместе составляют лишь 31,5%. В структуре заболевания по объему преобладает мелко-и среднеочаговый ПН, составляя 46,5% всех наблюдений, и 69% наблюдений ПН средней тяжести. Крупноочаговый ПН составляет 36%, а тотально-субтотальный - 17,2% наблюдений. При этом наибольшая летальность наблюдается при тотально-субтотальном (66%) и крупноочаговом (30,2%) ПН, при мелко-и среднеочаговом ПН летальность составляет лишь 3,6%. Различия по критерию хи-квадрат достоверны, р 0,05. Таким образом, летальность при увеличении объема ПН увеличивается прогрессивно. Из приведенных данных видно, что исходы ПН и частота его осложнений определяются объемом и степенью тяжести ПН. Распределение летальных исходов при различных морфологических вариантах панкреонекроза представлено на рис. 3.1: Летальность при геморрагическом и смешанном ПН достигает соответственно 42,9 и 3 8,2%, а при жировом и неверифицированном ПН -11,7 и 5,6%. Статистически достоверно по критерию хи-квадрат летальность выше при по сравнению с жировым и неверифицированным (р 0,05). Однако, различия между геморрагическим и смешанным ПН, а также жировым и неверифицированным недостоверны (р 0,05). Распределение летальности при различных морфологических вариантах ПН с учетом степени тяжести представлено нарис. 3.2: Установлено, что при ПН средней тяжести летальные исходы имеют место только при геморрагическом и смешанном ПН. При всех морфологических вариантах выявили, что летальность достоверно выше при тяжелом ПН, различия статистически достоверны по критерию хи-квадрат, р 0,05. Распределение ПН по объему и морфологическим вариантам представлена в табл. 3.3:
Особенности структуры и диагностики аррозивных кровотечений при панкреонекрозе
Одним из фатальных осложнений ПН является аррозивное кровотечение (АК) из панкреатодуоденальной зоны. Даже небольшое АК на фоне тяжелой интоксикации и операций резко ухудшает состояние больных и прогноз. АК подразделяют на наружные и внутренние (в недренированные полости, в полые органы, клетчаточные пространства). По скорости кровотечения выделяют: одномоментные, профузные, медленные. Быстрая кровопотеря: 250-300 мл крови за 1 ч (5% ОЦК), замедленная: 50-200 мл/ч, медленная - когда экстравазальное поступление крови находится на уровне естественного крововосполнения (40-50 мл/ч). По составу кровотечения подразделяются на венозные, артериальные и смешанные. При ПН кровотечения могут быть любого типа [47]. Диагностика АК обычно не вызывает затруднений, однако оценка степени кровопотери традиционными методами (гематокрит, относительная плотность крови, индекс Алговера и др.) при ПН часто оказывается неполноценна или несвоевременна. АК можно заподозрить при усилении болей в животе, увеличении размеров и болезненности пальпируемого инфильтрата, что подтверждается результатами УЗИ, наличии клиники внутреннего кровотечения. В некоторых случаях для своевременного установления диагноза требуется выполнять УЗИ и КТ в динамике, лапароскопию. Оценка темпа кровопотери общепринятыми способами на фоне тяжелой интоксикации и существующих нарушений гемодинамики часто не соответствует действительности. Даже при наличии дренажей в зоне деструкции нельзя достоверно судить об истинном характере кровотечения по темпу и характеру отделяемого, т.к. основным депо крови могут стать ткани ЗБК, а дренажи могут не функционировать вследствие сгустка крови, обтурирующего просвет. Поэтому всякое АК должно рассматриваться как угрожающее жизни. Важным условием ранней диагностики АК является наблюдение за больным в ночное время, в некоторых клиниках для этого не возбраняется привлекать родственников больного [108]. Чаще всего АК могут проявляться появлением крови в ране или выделением ее по дренажам [44, 53, 62, 88, 166]. При наличии большой полости, нефункционирующих дренажах или неадекватном дренировании брюшной полости и сальниковой сумки явные признаки кровотечения проявляются поздно, при переполнении полости или перемене положения тела больного. При этом одномоментно может выделиться до 1 литра и более крови со сгустками. Иногда выполнение операции и даже релапаротомии не позволяет установить источник кровотечения и остановить его. Тогда диагноз устанавливается только на секции [11]. В редких случаях АК может симулировать желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). При этом имеются повторное выделение «кофейной гущи» из желудка, дегтеобразный стул. Учитывая исходно тяжелое состояние больных, при ЖКК чаще всего предпочитают консервативную тактику. Мы считаем, что выполнение ФГДС для уточнения источника кровотечения при подозрении на кровотечение из острых эрозий или язв желудка и ДПК обязательно. Данное положение подтверждается клиническим примером: Больной К., 58 лет, и/б № 9986 переведен из центральной районной больницы в хирургическое отделение областной клинической больницы 23.06.02 с клиникой послеоперационного перитонита с наличием дуоденального и калового свищей после операции по поводу тупой травмы (27.05.02) живота с разрывом 12-перстной кишки, разрывом головки ПЖ и образованием забрюшинной гематомы, осложнившимся ЖКК. При выполнении ФГДС в ЦРБ подтверждено наличие хронической каллезной язвы желудка, осложнившейся кровотечением. Кровотечение было купировано консервативно, а больной был переведен в ОКБ. При поступлении состояние больного расценивалось как стабильное, кровотечение остановлено. Гемоглобин крови 62 г/л, эритроциты 2,3 10 /л, тромбоциты 150 10 /л, Ht 24%. Однако, 28.06.02 состояние резко ухудшилось, появились слабость, одышка, падение артериального давления до 90 на 60 мм рт ст. Появились жидкий стул алого цвета и выделение неизмененной крови по наружному кишечному свищу. Выполнена ФГДС, при этом выявлена каллезная язва желудка, под фибрином, без признаков кровотечения. Заподозрено АК и выполнена лапаротомия. При этом в правом подреберье выявлен инфильтрат. При разделении спаек вскрылся абсцесс, содержащий до 500 мл гноя с фибрином, секвестрами и старыми сгустками крови. Абсцесс санирован. В него открываются три свища (два поперечной кишки и один - ДНК). Полость сообщается с забрюшинным пространством, откуда поступает кровь. Попытки прошивания забрюшинной клетчатки в условиях воспаления - неэффективны. Кровотечение остановлено тампонированием. Рецидивов кровотечения больше не было, в т.ч. и при удалении тампона. В дальнейшем выполнены 2 релапаротомии по поводу флегмоны ЗБК. Исход благоприятный, больной выписан на 61 сут после первой операции. Данное наблюдение показывает, что при наличии свищей ЖКТ АК может симулировать ЖКК, при этом невыполнение полного комплекса обследования приводит к неблагоприятному исходу. Только своевременное выполнение ФГДС, при котором было выявлена хроническая язва желудка под фибрином, позволило исключить ЖКК и поставить показания к экстренной операции. Интраоперационное обнаружение источника кровотечения в ЗБК с частичным забросом крови через свищ в желудок и кишечник позволило остановить кровотечение и добиться благоприятного исхода.
