Введение к работе
Актуальность проблемы
Медуллярный рак - э)о злокачественная опухоль из парафоллгжулярных клеток (С-клеток) ЩЖ, относится к сравгопсльио редким формам тиреопдных опухолей. На его долю приходится от 3 до 10% всех злокачественных новообразований ЩЖ (Бржезовский В.Ж., Шенталь В В., Любаев В.Л с соавт., 2001), поэтому большинство клиник не имеют достаточного опыта в лечешш данного заболевания
Проблема ртшего выявления медуллярного рака ЩЖ остается нерешенной, несмотря на широкий арсенал диагностических методов. Так, у пациентов раком ЩЖ, характер опухоли распознается до операции лишь в 30-70% наблюдений (Малиновский НН., Решетников ЕА, 1990, Веснин А.Г, СеменовИИ, 1996)
Опухоль растет медленно, не вызывая болевых ощущений (Привалов В А , Яйцев С.В , Федченко Л.Г. с соавт, 1995; Giuffnda D, Ghanb Н, 1995). Одним из характерных симптомов С-клеточного рака является диарея, хотя встречается она только в 16-30% случаев (Кондратьева Т.Г., Волков Ю.М, 1989). Специфическим маркером для первичной диагностики медуллярного рака ЩЖ является содержание кальцитоншга в сыворотке крови, уровень которого имеет прямую зависимость от распространенности опухолевого процесса (Baylin S В., Wells S.A, 1981, Gavrailov М, Petkov R, Mladenov В. ct al, 1995) Наиболее информативным, но мало доступным методом диагностики медуллярного рака ЩЖ считается молекучярно-генетическос исследование с выявлением специфических мутаций гена RET в лимфоцитах периферической крови пациентов и их ближайших родственников Учтывая невыраженЬость клинических признаков, больные обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания (Привалов В.А, Яйцев С В, Федченко Л Г с соавт, 1995)
Медуллярный рак ЩЖ чаще имеет спорадический характер Однако в 15-20% заболевание генетически детерминировано доминантным типом наследоватгя (Shah J Р, 2001).
Наиболее благоприяшо протекает медуллярный рак ЩЖ в составе синдрома МЭН 2-А (синдром Сипла) Наїгхудшнй прогноз у ботьных с синдромом МЭН 2-Б, промежуточное положение зашгмаег спорадический медуллярный рак (Norton J A , Froome L С, Farrell R.E.. et al, 1979, Carney J.A., 1998)
Основным методом лечения медуллярного рака ЩЖ является хирургический Однако в настоящее время нерешенным остается вопрос выбора объема хирургического вмешательства Причем, мнения многих авторов расходятся в отношении объема операции как на ЩЖ, так и на
регионарном лимфатическом аппарате.
Ряд авторов считает, что единственным эффективным объемом операции на ЩЖ при всех формах медуллярного рака и размерах опухоли является тиреоидэктомия (Ross DS., 1990, Rossi RL., Cady В., Meissner W.A., et al., 1980). В то же время, в литературе указывают на возможность выполнения органосберегагельных операций на ЩЖ - даже резекцию доли, содержащей опухоль Такой объем объясняется локализацией парафолликулярных клеток, преимущественно в верхних отделах (верхушках долей) ЩЖ (Roediger W.E, 1976) В последнее время также стали появляться сообщения о возможности применения фушсцноналъно-щадящих операций при С-клеточных микрокарцшюмах ЩЖ. При таких новообразованиях рекомендуется удалять обе доли, сохраняя перешеек, в котором кальцитонин-продуцирующие клетки не встречаются (Pedall I, Schabram J., Kriener S., el a! ,2004)
По даїшьім ряда авторов, рекомендуется выявлять бессимптомных носителей RET-мутаций среди ближайших родственников пациентов с синдромами МЭН-2, проверять их на наличие медуллярного рака ЩЖ, феохромоцитомы и гиперплазии околощитовидных желез. И даже при отсугствии признаков медуллярного рака ЩЖ, предлагать профилактическое удаление ЩЖ всем верифицированным носителям мутантного гена на фоне высокой секреции кальцитонина (Krueger J. Maitra A., Albores-Saavedra J , 2000)
Существует мнение о необходимости обязательной двухсторонней профилактической яимфаденэктомии при выявлении до операции лимфадснопатии (Marzano L А, РогсеШ A , Biondi В. et al, 1995, Gimm О., Ukkat J., Dralle H., 1998) Однако, по мнению Пачеса А.И и Проппа Р М. (1995), выполнение профилактических диссекций неоправданно, так как лимфатические узлы носят барьерную функцию по отношению к опухолевым клеткам
Некоторые авторы предлагают определять тактику в отношении лимфатических узлов боковой поверхности шеи, основываясь на этиопатогенетической форме медуллярного рака Наибольшая частота лимфогеяной диссеминацип выявляется при спорадических формах медуллярного рака (44,0 - 67,7%), реже регионарное метастазирование встречается при наследственных вариантах - 37 - 50% случаев (Ильин А.А., Румянцев ПО., Исаев П А с соавт , 2001)
Нерешенным остается вопрос о необходимости центральной шейной лимфадснэктомии (6 группа шейных лимфоузлов) Лимфатические узлы, непосредственно примыкающие к ЩЖ (пре- и паратрахеальная зона) -содержат метастазы медуллярного рака в 85% случаев, клетчатка верхнего средостения - до 36% (Gimm О., Ukkat J., Dralle Н, 1998).
Не менее актуальными являются проблемы лечения больных с гематогенными метастазами медуллярного рака, частота которых достигает 12,0 - 28,6 % (Ильин А.А., Румянцев П О, Исаев ПЛ. с соавт, 2001). Чаще других органов поражаются печень, кости и легкие. Во всех случаях, наличие гематогенных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором
Таким образом, существующие до настоящего времени разногласия в ошошении диагностики и лечения больных медуллярным раком ЩЖ иллюстрируют актуальность данного исследования
Цель работы - определить рациональный объем хирургического вмешательства при спорадическом медуллярном раке ЩЖ, исходя го непосредственных и отдаленных результатов лечения больных
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Определить эффективность пункциошюй биопсии и определения калыппонина для ранней диагностики спорадического медуллярного рака ЩЖ
-
Определить факторы, влияющие на частоту метастазпрования спорадического медуллярного рака путем изучения данных морфологических исследований и катамнеза заболевания
-
Оцешггь отдаленные результаты хирургического лечения больных медуллярным раком ЩЖ в зависимости от наличия регионарных метастазов в момент хирургического вмешательства
4 Определить оптимальный объем операции на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате при различной степени распространения С-клет очной карциномы ЩЖ
Научная новизна исследования
Доказана обоснованность органосохраняющих операций у больных спорадическим ннтратиреоидным медуллярным раком ЩЖ при размерах карциномы до 2см.
Установлена прямая зависимость регионарного метастазирования от размеров и количества фокусов медуллярного рака в ткани ЩЖ.
Определена значимость различных факторов прогноза для больных спорадическим медуллярным раком (возраст >45 лет, экстратиреоидное распространение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование) Показано, что наличие регионарных метастазов в момент первого хирургического вмешательства значительно ухудшало 5 - и 10 летнюю выживаемость пациентов
Доказана необходимость дополнять резекцию тиреоидной ткани центральной шейной лимфаденэктомией у всех больных медуллярным раком
ЩЖ, так как она улучшает диагностику регионарных метастазов и снижаеі вероятность применения техігачески трудного и опасного повторного хирургического вмешательства в ложе ЩЖ.
Практическая значимость работы
Показана эффективность определения кэлыштонина сыворопот крови я выполнения гонкоигольной аспирационной пупяциопной биопсии в диагностаке спорадического медуллярного рака ЩЖ на ранних стадиях.
Выявлены особенное клинического течения медуллярного рака ЩЖ на различных стадиях заболевания, заключающиеся в относительно благоприятном исходе лечения больных медуллярным раком ЩЖ при размерах карциномы до 2см., отсутствии регионарных метастазов и рациональном хирургическом лечении
На основании изучения отдаленных результатов установлено, что оптимальным объёмом хирургического лечения больных спорадическим медуллярным раком ЩЖ при T1N0M0 является гемнгнреоидоктомня и центральная лимфаденэктомия. Если опухоль достигла больших размеров, распространилась на регионарные лимфагические узлы (T2-T3NIMX) методом выбора является тиреоидэктомия, "центральная и боковая шейная лимфадегоктомия.
Основные положения, вьшосимыс на защигу
-
Специальщ.іе меюды исследования больных медуллярным раком ЩЖ, а также их ближайших родственников, позволяют исключить семейный характер заболевания, бессимптомных носителей мутантного гена RET и определять рациональный объем операции на ЩЖ и регионарных лимфатических узлах
-
Оргапосберегающие операции при спорадическом медуллярном раке ЩЖ приемлемы при интратиреоидной локализации первичной опухоли, размерами до 2см и отсутствие регионарных метастазов. Такой объем операций обеспечивает хорошие функциональные и онкологические результаты, сравнимые с таковыми у больных высокодифференцированными (папиллярными и фолликулярными) карциномами ЩЖ
-
Высокая частота мулътицентрических форм я склонность медуллярного рака ЩЖ к регионарному метает азированию определяют необходимость улучшения ранней диагностики путём регулярного применения пункционной биопсии, контроля кальцитонина и более агрессивного хирургического лечешш пациентов в виде тиреоидэктомии и центральной и боковой шейной лимфадепэктомин.
Реализация и апробация работы
Результат исследования применяются в лечебной практике Санкг-Петербургского центра хирургии органов эндокринной системы на базах СПб
ГУЗ «Городская Мариппская больница» и ЦМСЧ № 122 Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Материалы диссертации доложены на И Мировом Конгрессе Международной Федерации Онкологов, специалистов по лечению опухолей головы и шеи (Рио-де-Жанейро, Бразилия, 2002 г.), 11(13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), Хирургическом обществе Н.й. Пирогова (Санкт-Петербург, 2004 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе - 1 статья в отечественном научном журнале «Вестник хирургии им. И И Грекова».
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Выбор рационального объёма хирургического лечения больных спорадическим медуллярным раком щитовидной железы
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
