Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
Характеристика клинического материала 37
Общеклинические методы исследования 41
Инструментальные методы исследования 42
Специальные методы исследования ' 43
Исследование центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии 43
Мониторинг внутрибрюшного давления 50
Методы хирургического лечения вентральных грыж W1-W4 50
Региональная озонотерапия в профилактике и лечении сером после герниопластики и абдоминопластики 51 2.6. Статистические методы исследования 52
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ МЕТОДОМ
КОМПРЕССИОННОЙ ОСЦИЛЛОТОНОМЕТРИИ И
ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ W1-W4 53
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики в группе сравнения 54
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами W2 56
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики у больных с грыжами W3 59
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики у больных с грыжами W4 61
3.5. Результаты исследования внутрибрюшного давления у больных
с вентральными грыжами W2-W4 64
3.6. Результаты исследования корреляции между показателями
центральной гемодинамики и внутрибрюшным давлением у
больных с вентральными грыжами 66
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ W1-W4 С УЧЕТОМ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И
ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ 70
Выбор способа герниопластики у больных с грыжами W1 73
Выбор способа герниопластики у больных с вентральными грыжами W2 75
Выбор способа герниопластики у больных с вентральными грыжами W3 75
Выбор способа герниопластики у больных с вентральными грыжами W4 . 76
Абдоминопластика у больных с вентральными грыжами 78
Симультанные операции при вентральных грыжах W1-W4 82
4.7. Лечение послеоперационных осложнений и отдаленные
результаты 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 88
ВЫВОДЫ 95
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 98
4 СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
ВБД - внутрибрюшное давление
ИАГ - интраабдоминальная гипертензия
ИМТ - индекс массы тела
КОТМ - компьютерная осциллотонометрия
КП - компрессионная проба
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
ПВГ - послеоперационная вентральная грыжа
СВ - сердечный выброс
СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии
СПВ - скорость пульсовой волны
УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов
ЦГ - центральная гемодинамика
Введение к работе
Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3-6% всего населения России, среди них вентральные грыжи составляют около 15-20%. Операции по поводу грыж занимают не менее 25% среди всех хирургических вмешательств [16, 18, 49, 143, 157]. В России ежегодно производится около 90000-100000 грыжесечений. При вентральных послеоперационных грыжах частота рецидивов при использовании для пластики собственных тканей составляет 25 - 49% [54, 94, 122]. Применение современных синтетических сетчатых эндопротезов позволило снизить частоту рецидивов до 1,8-10% [56, 68, 117]. Выбор способа герниопластики (натяжная, ненатяжная, комбинированная, лапароскопическая) зависит от возраста, пола больного, типа и размера грыжи, ее локализации, фоновых заболеваний [49, ПО, 140, 165]. Специфические послеоперационные осложнения в виде сером, раневой инфекции, сокращения и миграции сеток, формирования свищей при пластике местными тканями и сетчатыми эндопротезами у больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами встречаются в 14,9 - 49,5% случаев [43, 65, 153, 162]. Патология сердечно-сосудистой системы у больных вентральными грыжами составляет от 8% до 40 % [26, 79, 125]. Интраоперационный мониторинг внутрибрюшного давления, как основного показателя при выборе способа герниопластики, не отражает объективно функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при различной степени интраабдоминальной гипертензии [32, 52]. Оперативная техника и способы фиксации сетчатых эндопротезов при различных видах герниопластики вариабельны и выполняются не всегда корректно [48, 49]. Количество и качество симультанных операций и абдоминопластики при вентральных грыжах напрямую зависят от уровня профессиональной подготовки хирурга [129, 160]. Таким образом, все вышеизложенное позволяет считать актуальными дальнейшие исследования, направленные на разработку индивидуального и дифференцированного подхода в выборе объема и
способа хирургического вмешательства при вентральных грыжах W1-W4, а
также современных методов прогнозирования и профилактики
послеоперационных осложнений.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами путем разработки критериев выбора оптимального способа герниопластики на основании показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления.
Основные задачи исследования
Усовершенствовать дооперационные и интраоперационные скрининговые методы исследования центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами применением компрессионной осциллотонометрии.
Улучшить оперативно-технические приемы «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при вентральных грыжах, диастазе прямых мышц живота и птозе передней брюшной стенки 2—4-й степени.
Разработать оригинальные методики поперечной абдоминопластики с применением математической модели напряженно-деформированного состояния кожи передней брюшной стенки при вентральных грыжах.
Разработать объективные критерии выбора способов «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики и симультанных мини-инвазивных вмешательств при вентральных грыжах с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления.
Научная новизна исследования
Разработан способ скринингового исследования центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами W1-W4 методом компрессионной осциллотонометрии, позволяющий индивидуализировать хирургическую тактику, с учетом основных показателей сердечной деятельности: преднагрузка на сердце; постнагрузка на сердце; насосная функция сердца.
В предоперационном периоде при вентральных грыжах W2 - W4 предложена компрессионная проба с использованием аппаратно-программного комплекса «Глобус», позволяющая моделировать изменение внутрибрюшного давления и показателей центральной гемодинамики для выбора оптимального способа герниопластики (рацпредложение № 2510 от 06.05.10).
Предложены интраоперационные критерии выбора «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при вентральных грыжах W2 - W4, основанные на показателях центральной гемодинамики (сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов, скорость пульсовой волны) и внутрибрюшного давления.
Усовершенствован способ надапоневротической фиксации сетчатого эндопротеза при вентральных грыжах W3 - W4 [свидетельство на ИП № 73200800037, от 06.05.2008].
На основании математической модели напряженно-деформированного состояния кожи при больших деформациях передней брюшной стенки усовершенствован способ абдоминопластики при птозе 2-4 степени, в сочетании с герниопластикой [свидетельство на ИП № 73200800036, от 06.05. 2008].
Разработан алгоритм хирургического лечения вентральных грыж W1-W4, с учетом соотношения показателей степени интраабдоминальной гипертензии и изменений сердечного выброса, скорости пульсовой волны и общего периферического сопротивления сосудов. Предложен способ профилактики и лечения сером передней брюшной стенки после герниопластики и абдоминопластики с использованием метода региональной озонотерапии (рацпредложение № 2509 от 06.05.10).
Практическая значимость работы Скрининговое исследование центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии с использованием аппаратно-программного комплекса «Глобус» в предоперационном периоде позволяет
8 определить возможность выполнения реконструкции передней брюшной стенки с устранением диастаза прямых мышц и дефекта в апоневрозе. Интраоперационная компрессионная осциллотонометрия в сочетании с мониторингом внутрибрюшного давления у пациентов с вентральными грыжами W2—W4 являются взаимодополняющими методами исследования показателей центральной гемодинамики и степени интраабдоминальной гипертензии, определяющими объективные критерии для выбора оптимального способа герниопластики.
Симультанные мини-инвазивные высокотехнологичные операции при вентральных грыжах не сопровождаются увеличением послеоперационных осложнений и повышают качество жизни больных. Выполнение абдоминопластики при послеоперационных вентральных грыжах W3—W4 улучшает эстетические результаты герниопластики. Региональная озонотерапия под динамическим ультразвуковым контролем является эффективным методом профилактики и лечения сером в раннем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Скрининговая оценка состояния центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии, с моделированием интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде у больных с вентральными грыжами W2 -W4 позволяет выбрать оптимальный способ и объем хирургического вмешательства.
Интраоперационное исследование показателей сердечного выброса, скорости пульсовой волны и общего периферического сопротивления сосудов, в сочетании с мониторингом внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами W2-W4, позволяет определить объективные критерии для дифференцированного выбора способа герниопластики с восстановлением каркасности и контура передней брюшной стенки.
Усовершенствование оперативной техники фиксации сетчатого эндопротеза и абдоминопластики позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения вентральных грыж W3-W4.
Разработанный алгоритм хирургического лечения вентральных грыж W1-W4 позволяет индивидуализировать подход к выбору способа и объема хирургического вмешательства при герниопластике.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), 3-ем Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008), 1-й Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008), Региональных конференциях молодых ученых (Пермь, 2008, 2009), Всероссийском Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009), 2-й Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009).
Личный вклад автора
Автором разработаны дизайн и программа научно-методического обеспечения исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цели и задачи работы. Все представленные в диссертации фотоснимки, рисунки, обработка, анализ и оценка результатов лечения выполнены автором. Более 50 операций с использованием сетчатых эндопротезов и элементов абдоминопластики проведены диссертантом самостоятельно, в остальных операциях он принимал участие в качестве ассистента.
Выражаю благодарность за консультации и помощь в работе кандидату медицинских наук, доценту кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Думлеру А.А., а также кандидату технических наук, доценту кафедры теоретической механики ПГТУ, Федорову А.Е., сотрудникам кафедры общей хирургии лечебного факультета и хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4.
Публикации
Основные положения работы освещены в 19 публикациях, из них одна работа - в рецензируемом ВАК РФ издании. Получены свидетельства на два интеллектуальных продукта и удостоверения на два рационализаторских предложения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4, МУЗ ГКБ № 2, МСЧ № 9 г. Пермь, центральной городской больницы г. Кунгур, включены в курс лекций кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 121 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 21 рисунком. Библиографический список содержит 221 источник, из них 134 отечественных и 87 зарубежных.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, госрегистрация № 01200800815.
